致命性快速與緩慢心律失常課件

致命性快速與緩慢心律失常的

-----現(xiàn)代診斷與治療

北京燕化鳳凰醫(yī)院心血管診療中心主任北京市東城區(qū)心血管疾病防治協(xié)作中心北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科主任向小平主任醫(yī)師1致命性快速與緩慢心律失常的

-----現(xiàn)代診斷與治療

北京燕心律失常是心臟性猝死的常見原因，快速有效地終止致命性心律失常是防止心臟性猝死的重要措施。2心律失常是心臟性猝死的常見原因，快速有效地終止致命性心律失常一、快速性心律失常的分類與識別1、窄QRS波形心動過速（QRS<0.12s）a、竇性心動過速b、心房顫動與撲動c、房室結(jié)折返性心動過速d、房室旁路介導(dǎo)的心動過速e、房性心動過速及房性紊亂心動過速3一、快速性心律失常的分類與識別1、窄QRS波形心動過速（QR2、寬QRS波形的心動過速（QRS≥0.12s）（室性心動過速）a、左/右流出道特發(fā)性室性心動過速b、多源多發(fā)性室性心動過速c、室上性心動過速（SVT)伴差異性傳導(dǎo)d、預(yù)激綜合征（旁路前傳伴心動過速）42、寬QRS波形的心動過速（QRS≥0.12s）4二、快速心律失常的處理5二、快速心律失常的處理51、對血流動力學(xué)不穩(wěn)定a、室顫－－非同步電轉(zhuǎn)復(fù)250/300/360Jb、室性及室上性心動過速－－同步電復(fù)律100/150Jc、藥物：心律平、胺碘酮、倍他樂克、西地蘭、合心爽61、對血流動力學(xué)不穩(wěn)定a、室顫－－非同步電轉(zhuǎn)復(fù)250/2、對血流動力學(xué)穩(wěn)定1、竇性心動過速對因治療：發(fā)熱、貧血、休克、缺氧藥物輔助：鎮(zhèn)靜、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑72、對血流動力學(xué)穩(wěn)定1、竇性心動過速72、對血流動力學(xué)穩(wěn)定2、雙徑路及房室折返性心動過速1）興奮迷走神經(jīng)（嘔吐反射、Valsalva動作、按壓單側(cè)頸動脈竇）2）腺苷：6mg/12mg/12mg中心靜脈彈丸式注射3）鈣離子拮抗劑和β-受體阻滯劑82、對血流動力學(xué)穩(wěn)定2、雙徑路及房室折返性心動過速82、對血流動力學(xué)穩(wěn)定3、快速性房撲動、房顫先用西地蘭、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑；如無效，可考慮心律平、胺碘酮；如再無效，如果心房不大的陣發(fā)性，考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。92、對血流動力學(xué)穩(wěn)定3、快速性房撲動、房顫92、對血流動力學(xué)穩(wěn)定4、室性心動過速

病理性：特發(fā)性：

利多卡因異搏定敏感性室速心律平胺碘酮

102、對血流動力學(xué)穩(wěn)定4、室性心動過速10快速心律失常

典型圖例分析11快速心律失常

典右室流出道室速12右室流出道室速12房室結(jié)折返性心動過速13房室結(jié)折返性心動過速13左室隱匿性旁路14左室隱匿性旁路14持續(xù)性房撲15持續(xù)性房撲15心房纖顫經(jīng)房室旁路快速下傳至心室16心房纖顫經(jīng)房室旁路快速下傳至心室16左室特發(fā)性室速17左室特發(fā)性室速17預(yù)激綜合征并發(fā)心房撲動2：1房室旁路前向傳導(dǎo)18預(yù)激綜合征并發(fā)心房撲動2：1房室旁路前向傳導(dǎo)18預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動，中間型19預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動，中間型19病例分析患者XXX，男性，主因：“間斷心悸3天，加重7小時”入院?；颊?天前受涼后出現(xiàn)心悸不適，伴咳嗽，咯痰，經(jīng)休息及對癥治療后有所緩解，但癥狀間斷出現(xiàn)，入院前7小時無明顯誘因心悸在此出現(xiàn)，逐漸加重，伴惡心、嘔吐，持續(xù)無緩解，遂至我院就診，收入院。既往無冠心病、高血壓、糖尿病病史。查體：BP149/58mmHg，神清，精神弱，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心率196次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速20病例分析患者XXX，男性，主因：“間斷心悸3天，加重7小時”發(fā)作時心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速。21發(fā)作時心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速。21應(yīng)用心律平靜推后轉(zhuǎn)為竇性心律22應(yīng)用心律平靜推后轉(zhuǎn)為竇性心律22三、緩慢性心律失常23三、緩慢性心律失常23目的：

致命性緩慢心律失常是指由竇房結(jié)起搏功能異常和起搏沖動傳出障礙和房室結(jié)傳導(dǎo)功能異常，使激動不能下傳心室引起興奮與收縮。所出現(xiàn)不同程度的腦、心、腎供血不足的癥狀。嚴(yán)重出現(xiàn)阿-斯綜合征和猝死。最常見的為竇性停搏、竇房阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯.對藥物治療無效的采用永久性單腔或雙腔起搏器治療是目前提高生存率和生活質(zhì)量，預(yù)防猝死的最有效手段。

24目的：

致命性緩慢心律失常是指由竇房結(jié)起搏功能異常和心房心室竇房(SA)結(jié)房室(AV)結(jié)25心房心室竇房(SA)結(jié)房室(AV)一、致命性緩慢心律失常的分類和表現(xiàn)：1.竇性停搏：竇性停止（sinuspausesinusarrest）是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。心電圖表現(xiàn)為在較正常p-p間期顯著長的期間內(nèi)無p波產(chǎn)生，長的p-p間期與基本的竇性p-p間期無倍數(shù)關(guān)系。長時間的竇性停搏、下位的潛在起搏點，房室結(jié)或心室，可發(fā)出逸搏或逸搏心律控制心室。

26262727282829292.

竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房的發(fā)生延緩或阻滯。其阻滯程度可分為一、二、三度，但只有二度才能通過心電圖做出診斷。二度竇房結(jié)阻滯分2型：

二度Ⅰ型：即文氏（wenckbach）阻滯。表現(xiàn)為p-p間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長的p-p間期。該長p-p間期短于基本p-p間期的兩倍，此型與竇性心律不齊相鑒別。

二度Ⅱ型：長p-p間期為基本p-p間期的整倍數(shù)302.

竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房的發(fā)生延緩或阻滯。其3131

3.房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。只房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。分別形成了一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位又發(fā)生在房室結(jié)、希氏束、室內(nèi)束支。一、二度為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。三度為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。323.房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。只房室交界區(qū)脫離了333334343535363637373838診斷方法

1、固有心率：其原理是應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的支配后，測定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動的頻率。

方法：用普萘洛爾（0.2mg/公斤）靜注后10分鐘再以阿托品（0.04mg/公斤靜注然后檢測心率。固有心率正常值可參照以下公式計算：118.1-(0.57*年齡)，竇房結(jié)起搏功能不好的固有低于正常值。39392、竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）用超速抑制法測定SNRT。分別70、90、110、130、150/分頻率起搏心房，每次超速起搏1分鐘，一直持續(xù)到SNRT不再延長，或起搏頻率已增至170-180分為止。取最后一個脈沖信號開始到下一個竇性P波起點，為竇房結(jié)的起搏功能。

SNRTSNRT=SNRT—SCL青年1400ms550ms老年1500ms600ms4040414142423、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）

Narula法：比自身心率快10次/分，如內(nèi)的頻率連接起搏心房8次后，立即停止起搏，測定最后一個起搏搏動（S）到F一個竇性P波（A3）的間期（SA3），SACTNarula=SA3-A1A1/2。青年＜180ms老年人＜200ms433、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）433、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）

Strauss法：用人工起搏造成一次房性早搏為A2，早期后竇性P波為A3，早搏前P波為A。A2—A3＞A1—A1或A1—A3＞A1—A1。X2時，說明起搏脈沖傳入竇房結(jié)而重新安排了竇房結(jié)周期呈Ⅱ區(qū)，甚SACTStrauss=A2A3-A1A1/2。有竇性心律不齊時不能測出SACT。443、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）4445454646474748484、運動及藥物激發(fā)試驗每位受檢查者按運動試驗，異丙腎上腺素及阿托品試驗順序，一次完成三項檢查。494、運動及藥物激發(fā)試驗49運動試驗：受檢查先測體重，做平靜心電圖。然后按標(biāo)準(zhǔn)運動量做三倍二階梯運動（4.5分鐘）。運動后即刻描記心電圖，一P波最清楚的肢體導(dǎo)聯(lián)，測定心率，觀察心律改變。運動后心率＞85為陰性。75—85次/分為疑陽性，＜75次/分為陽性。50運動試驗：50異丙腎上腺素試驗：運動試驗后休息30分鐘，使心率恢復(fù)到接近運動前水平，做心電圖（取P波最清楚的肢體導(dǎo)聯(lián)）。然后以異丙腎上腺素0.5毫克加入5%葡萄糖500ml中（1微克/毫升）靜滴。速度為1.5—2.0微克/分（24—32滴/分）。30分鐘內(nèi)滴入45—60微克。體重50Kg以下者用45微克，51公斤以上者用60微克。分別描記1、2、3、4、5、7、10、15、20、25、30、分鐘的心電圖。如在30分鐘內(nèi)某一時間心率超過100次/分，即停止給藥。以避免繼續(xù)給藥引起心動過速或其它心律失常。51異丙腎上腺素試驗：51阿托品試驗：異丙腎上腺素試驗后休息30-60分鐘，完全休克恢復(fù)或接近異丙腎上腺素試驗前心率水平，做心電圖。然后靜注阿托品1.0-1.5毫克，一次迅速推注，＜50公斤1毫克，＞51公斤1.5毫克，連續(xù)描記和觀察注藥后1、2、3、4、5、7、10、15、20、25、30分鐘心電圖。用藥后30分鐘心率＞95次/分為陰性，85—95次/分為疑陽性，＜85次/分為陽性。52阿托品試驗：52激發(fā)試驗評價標(biāo)準(zhǔn)

運動試驗異丙腎和阿托品試驗三者差值*陽性＜75次/分＜85次/分＜15次/分可疑陽性75—85次/分85—95次/分15—25次/分陰性＞85次/分＞95次/分＞25次/分

*試驗后減去試驗前心率數(shù)

53531、心律改變：上述三項試驗后如出現(xiàn)竇房阻滯，竇性停搏≥2秒，房室交界性心律，心房顫動或二—三度房室傳導(dǎo)阻滯等改變視為陽性。541、心律改變：542、動態(tài)心電圖

能較長時間觀察白天晚上運動靜止時間不同時間和狀態(tài)心率及心臟節(jié)律改變。最慢心律白天47次/分，晚上41次/分以下考慮為植入永久性心臟起搏器的特征5555

24小時DCG監(jiān)測正常人群能發(fā)生的心律失常心律失常≤25歲25-65歲＞65歲竇性停搏≤2500ms≤2000ms≤2000ms房室阻滯部分在夜間出現(xiàn)除外是運動不出現(xiàn)室上性早搏＜10次/h＜10次/h＜100次/h房性心動過速不出現(xiàn)＜50歲不出現(xiàn)可見數(shù)陣次＞50歲可能出現(xiàn)室性早搏＜10次/h＜10次/h＜100次/h

5656575758585959606061616262636364646565666667676868癥狀：腦供血不足：頭暈眼花、眩暈、黑蒙、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、神經(jīng)錯亂心臟供血不足：心悸、心絞痛、心衰、心臟停搏、阿-斯綜合征。全身供血不足：胸悶、氣短疲乏、活動耐量降低。6969體征：1、竇性靜止：發(fā)現(xiàn)心跳有一長間歇，繼而出現(xiàn)逸搏和房性快速心律失常交替出現(xiàn)，即快-慢綜合征。70體征：70體征：2、竇房結(jié)阻滯：可發(fā)現(xiàn)心律不齊伴長間歇。一度房室傳導(dǎo)阻滯：可聽到第一心音減弱。二度房室傳導(dǎo)阻滯：有心音脫失和脈搏脫落三度房室傳導(dǎo)阻滯：心搏緩慢，多在30-40次/分，第一心音強弱不一，有時可聽到響亮的第一心音“大炮音”為心室緊接心房收縮房室瓣由較低位置突然關(guān)閉所致。由于心率慢，心室舒張期充盈完全，致每搏血量增大導(dǎo)致收縮壓偏高、脈壓增大，肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音。71體征：71心動過緩治療方法藥物治療起搏器72心動過緩治療方法藥物治療72（一）藥物

麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素、糖皮質(zhì)激素1、糖皮質(zhì)激素：急性心肌炎、急性心肌壞死2、阿托品0.5-1.5ml或麻黃素25mgtid迷走神經(jīng)張力增高可使部分患者文氏現(xiàn)象消失，房室傳導(dǎo)阻滯加重。3、異丙腎上腺素5-10mg，每4-6h舌下含服，必要時1-2mg入5%GS50ml靜滴，保持心室率60-70次/分，過量可引起室速室顫。4、乳酸鈉，靜推或靜注適用于高血鉀或酸中毒引起的高度房室傳導(dǎo)阻滯。

5、藥物引起者立即停藥。如鈣拮抗劑引起的緩慢心律失常，可給予靜注葡萄糖酸鈣拮抗。73（一）藥物73

藥物治療及其局限性常用藥:擬交感神經(jīng)類,抗心律失常藥物治療可能于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療74藥物治療及其局限性常用藥:擬交感神經(jīng)類,抗心律失藥物治療的局限性依從性副作用對心功能影響致心律失常作用與其他藥物的相互作用其他副作用耐藥性長期使用的費用CAST試驗(藥物對心律失常抑制試驗)結(jié)果：用藥組死亡率明顯高于對照組。75藥物治療的局限性依從性75（二）、永久起搏器植入治療：有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的傳導(dǎo)阻滯病人一年死亡率50-60%!7676北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼

I起搏心腔II感知心腔III

對感知的反應(yīng)IV

程控功能/頻率調(diào)節(jié)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙(A+V)D:雙(A+V)D:雙(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率適應(yīng)O:無S:單(A或V)S:單

(A或V)O:無A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:RateResponse77北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼I起搏心腔II感知心腔IIAAI 心房起搏、心房感知抑制VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率適應(yīng)VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制與觸發(fā)(對心室)DDD 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)(對心室)、心室起搏、心室感知抑制常見起搏方式及含義78AAI 心房起搏、心房感知抑制常見起搏方式及含義78起搏方式選擇方法一AAIe用于：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)正常DDD或VDDe用于：竇房結(jié)正常，房室傳導(dǎo)阻滯DDDRe用于：快慢綜合征VVIe用于：慢性房顫或無反應(yīng)心房頻率適應(yīng)功能e用于：變時性功能不全79起搏方式選擇方法一AAIe用于：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)正功能狀態(tài)起搏頻率適應(yīng)功能變時性功能良好變時性功能不良R竇房結(jié)節(jié)律正常竇率竇緩、快/慢AAI房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)正常房室阻滯VVI竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)及頻率適應(yīng)功能均異常變時性功能不良竇緩、慢/快房室阻滯DDDR起搏模式選擇方法二80功能狀態(tài)起搏頻率適應(yīng)功能變時性功能良好竇房結(jié)節(jié)律正常竇率房室與最佳起搏有關(guān)的主要因素：心率變化（起搏頻率）房室同步性心房間及心室間激動順序常用單或雙腔起搏器解決的問題多部位起搏解決的問題范疇81與最佳起搏有關(guān)的主要因素：心率變化（起搏頻率）常用單或雙腔起心率、傳導(dǎo)功能對心輸出量的

作用正常心臟每搏排血量的儲備可使心輸出量增加達(dá)50%心率儲量能適應(yīng)新陳代謝的要求將總的心輸出量增加300%82心率、傳導(dǎo)功能對心輸出量的

作用正常心臟每搏排血量的儲備可使日常活動的頻率變化日?；顒?/p>

頻率適應(yīng)起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來坐起走路跑步休息心率bpm83日常活動的頻率變化日?；顒宇l率適應(yīng)起搏固定頻率起搏正常心率關(guān)于起搏器置入手術(shù)室有X線透視基本外科技能局麻手術(shù)時間短，不開胸，創(chuàng)傷小短暫住院84關(guān)于起搏器置入手術(shù)室有X線透視84靜脈通道頭靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈85靜脈通道頭靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈85起搏導(dǎo)線插入路徑86起搏導(dǎo)線插入路徑86放置起