11年41412008級(jí)臨床第三章 出血、血栓與止血的課件

實(shí)驗(yàn)三血栓與止血、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)王新花實(shí)驗(yàn)三血栓與止血、骨髓細(xì)胞1實(shí)驗(yàn)三血栓與止血、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?.掌握PT、APTT、TT、原理、參考值及臨床意義。2.掌握增生性貧血骨髓像特點(diǎn)。3.了解正常骨髓像特點(diǎn)。4.了解急性白血病分型及骨髓像特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)原理:PT、APTT、TT。問(wèn)題:缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血血象、骨髓象特點(diǎn)？

實(shí)驗(yàn)三血栓與止血、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶的機(jī)制

二、血小板檢測(cè)的臨床意義

三、凝血系統(tǒng)檢查

四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用

五、血凝儀的簡(jiǎn)況介紹六、正常M、B象。七、白血病M、B象。八、貧血M、B象。內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶的機(jī)制

二、血小板檢測(cè)的臨床意義

三3一、止血、凝血和纖溶的機(jī)制正常人具有復(fù)雜而完整止血機(jī)制,主要依賴:1)血管壁的結(jié)構(gòu)和功能；2)血小板的質(zhì)量和數(shù)量；3)血漿凝血因子活性;4)健全神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。血管、血小板、凝血因子、纖溶素、血漿抑制物等正常情況處于靜息狀態(tài)，一旦有出血發(fā)生，幾秒內(nèi)就可激活，并通過(guò)血管收縮，血小板血栓和纖維蛋白的形成來(lái)完成止血過(guò)程。一期止血P84BTPLt二期P85一、止血、凝血和纖溶的機(jī)制正常人具有復(fù)雜而完整止血機(jī)制,主要4二、血小板的作用

當(dāng)血管受損時(shí)，血小板迅速黏附于暴露的膠原組織，發(fā)生粘附、變形、釋放等反應(yīng)。激活的血小板可釋放5-羥色胺和ADP等物質(zhì)，進(jìn)一步加速血小板的變性，聚集，成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血屏障。如血小板數(shù)量少、質(zhì)量差會(huì)造成出血、止血功能障礙。二、血小板的作用當(dāng)血管受損時(shí)，血小板迅速黏附于暴露的膠511年41412008級(jí)臨床第三章出血、血栓與止血的課件6操作

在清潔試管中加入稀釋液0.99ml。耳垂、指端血10ul,擦去管外血液,置于血小板稀釋液內(nèi),立即混勻，室溫下3--5分鐘。取血小板懸液一滴,加至計(jì)數(shù)池內(nèi)靜止10--15分鐘，使血小板下沉。用40x計(jì)數(shù)中央大方:四角+中間=5個(gè)中方格的血小板數(shù),將數(shù)得的總數(shù)（T）乘以5000即為每ul血的血小板數(shù),再乘以106得每升血中血小板數(shù)。（即T×5×109/L）。報(bào)告：PLT:???×109/L

↓操作在清潔試管中加入稀釋液0.99ml?！?計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)板8計(jì)數(shù)板RRRRR計(jì)數(shù)板R9意義:參考值（100~300）×109/L生理性:正常人晨低,午后高,春高冬低，靜脈>毛細(xì)血管,月經(jīng)早期低,妊娠中晚期高,娩后低。病理性：血小板>400×109/L稱增多。1.反應(yīng)性增多:急性出血、急性溶血、急性化膿感染；2.原發(fā)血小板增多:骨髓增生性疾病、慢粒白血??；真性紅細(xì)胞增多癥；脾切除。血小板<100×109/L稱減少，<50×109有出血現(xiàn)象。1.血小板生成障礙：再生障礙性貧血，急性白血病；2.血小板破壞過(guò)多，如ITP，SLE，脾亢。3.血小板消耗過(guò)多：如DIC，血栓性血小板減少性紫癜。意義:參考值（100~300）×109/L生理性:正常人晨低10二、凝血系統(tǒng)檢查

正常機(jī)體無(wú)出血及血栓出現(xiàn)↓抗凝血凝血纖溶纖容抑制

亢進(jìn)減弱減弱亢進(jìn)血栓形成出血不止二、凝血系統(tǒng)檢查正常機(jī)體無(wú)出血及血栓出現(xiàn)11正常凝血機(jī)制共同途徑121199、PF3、

4

、8、2133、4、7凝血活酶

第一期

第二期第三期正常凝血機(jī)制共同途徑121199、PF3、4、8、212名稱參與途徑Ⅰ*纖維蛋白共同Ⅱ*凝血酶原共同Ⅲ*組織因子外源Ⅳ*鈣離子－Ⅴ易變因子共同Ⅶ*抗血友病球蛋白內(nèi)源Ⅷ*Christmas因子內(nèi)源ⅨStuart-Prower共同Ⅹ血漿凝血活酶前質(zhì)內(nèi)源ⅩⅡ接觸因子內(nèi)源

ⅫⅠ因子、激肽釋放酶原；高分子激肽原．依賴ＶＫ因子４個(gè)：Ⅱ．Ⅶ．Ⅸ．Ⅹ．凝血因子名稱和特性

14個(gè)名稱參與途徑Ⅰ*纖維蛋白共同Ⅱ*凝血酶原共同Ⅲ*組織因子外源13內(nèi)源外源三、凝血系統(tǒng)檢查

ⅫⅢ

ⅩⅩa

Ⅴ

ⅡⅡa

↓Ⅰ

Ⅰa

凝血:自首個(gè)因子被激活到形成纖維蛋白，使血液凝固，這個(gè)過(guò)程稱凝血。分三期:第一期凝血酶原酶形成期；第二期凝血酶形成期；第三期纖維蛋白原形成期。內(nèi)源外源三、凝血系統(tǒng)檢141．內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血指因子Ⅻ激活，到激活因子X的過(guò)程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，因子Ⅻ被內(nèi)皮下膠原激活為Ⅻa，Ⅻa則激活Ⅺa因子。繼之Ⅺa激活Ⅸa,Ⅸa→Ca2＋→Ⅷa→PF3共同形成復(fù)合物，從而激活因子↓Ⅹ---→Ⅹa。因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時(shí)可見于各種血友病,并有凝血時(shí)間延長(zhǎng)。1．內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血指因子Ⅻ激活，到激活因子X的過(guò)15活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)[原理]在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)[原理]16血漿0.1+試劑0.10.1Ca2

立即計(jì)時(shí)觀查凝固現(xiàn)象出現(xiàn)纖維蛋白停止計(jì)時(shí)。(APTT)37度血漿0.1+試劑0.10.1Ca2

立17[參考值]32－43s

比正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上為異常[臨床意義]

1.延長(zhǎng)：見于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少如血友病。嚴(yán)重凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅹ、纖維蛋白原缺乏癥，口服抗凝劑，應(yīng)用肝素。

2.縮短：血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病，抽血不順利混有大量組織液。是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，又是監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。[參考值]32－43s

比正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上為異常182．外源性凝血途徑：從因子Ⅲ被激活,到形成Ⅶa-Ca2+-Ⅲ復(fù)合物,激活因子Ⅹ過(guò)程。當(dāng)組織損傷后，釋放組織因子（因子Ⅲ），它與鈣離子和激活的Ⅶ一起形成復(fù)合物，使因子X激活為Xa,在Ⅴ參與下形成凝血酶活酶。外源性凝血所需因子少，時(shí)間短，反應(yīng)迅速。

2．外源性凝血途徑：從因子Ⅲ被激活,到形成Ⅶa-Ca2+-19血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)

[原理]在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。[參考值]PT正常為11--1３s，病人測(cè)定值超過(guò)對(duì)照值3s以上為異常。報(bào)告方式：三種方式1.以PT的秒數(shù)(s)

血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)[原理]在受檢血漿中加入組20血漿0.1+試劑0.2ML

立即計(jì)時(shí)觀查凝固現(xiàn)象出現(xiàn)纖維蛋白停止計(jì)時(shí)。(PT)37度血漿0.1+試劑0.2ML

立即計(jì)時(shí)(P212、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）

參考值為1.0±0.05。

PTＰ＝患ＰＴ／正ＰＴ；3、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)即PTReISI，參考值為1.0±0.1。ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)，ISI越?。ㄐ∮?.0），組織凝血酶的敏感性越高。2、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）

參考值為1.0±22[臨床意義]P74PT延長(zhǎng)：先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，后天凝血因子缺乏見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝病疾病，纖溶亢進(jìn)，DIC，口服抗凝劑。PT縮短：血液高凝狀態(tài)、血栓性疾病如DIC早期，心肌梗死，腦血栓形成、多發(fā)性骨髓，長(zhǎng)期口服避孕藥等。口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)：PT是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)?；颊咴谟盟庍^(guò)程中需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)以防出血。PT應(yīng)是正常對(duì)照值（12.0±1.0）s的1.5--2.0倍。[臨床意義]P74233．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同途徑。①凝血活酶形成：即Ⅹa、Ⅴ、PF3、Ⅳ組成復(fù)合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮＂劾w維蛋白形成：凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定的纖維蛋白，從而形成血凝塊。

3．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、24原理（TT）：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在此凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，血漿凝固所需時(shí)間為凝血酶時(shí)間。參考值：正常16－18s,比正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上為異常。臨床意義TT延長(zhǎng)：見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無(wú)）纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白血癥時(shí)，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定P83原理（TT）：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在此凝血25血漿0.1+試劑0.1

立即計(jì)時(shí)觀查凝固現(xiàn)象出現(xiàn)纖維蛋白停止計(jì)時(shí)。(TT)37度血漿0.1+試劑0.1

立即計(jì)時(shí)(TT26四、纖溶活性檢測(cè)ELT（優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間）FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定）3P（血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)）D-D（D-二聚體含量測(cè)定）TT（血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定）四、纖溶活性檢測(cè)ELT（優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間）272、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用PL（纖溶酶）是一種肽鏈內(nèi)斷酶,可使纖維蛋白原裂解為大碎片(碎片X)和三個(gè)小碎片(碎片A、B、C),稱為早期纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)。碎片在纖溶酶繼續(xù)作用下,碎片X又裂解成碎片Y、碎片D,然后碎片Y又進(jìn)一步裂解為碎片ｄ和E為晚期的FDP，Ｄｄ結(jié)合稱D-二聚體。所以這些碎片統(tǒng)稱為FＤP．ＦｇＡ、Ｂ、ＣＸＰＬ2、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用PL（纖溶酶）是一種肽鏈內(nèi)斷酶,可281、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用體內(nèi)的凝血塊可以被溶解,這由纖溶系統(tǒng)來(lái)完成。血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA).腎小球和內(nèi)皮細(xì)胞能合成、釋放尿激酶型纖溶酶原激活物(U-PA),以及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的Ⅶa、激肽釋放酶和凝血酶等都能使纖溶酶原（PLG)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL)。1、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用體內(nèi)的凝血塊可以被溶解,這由纖溶系29血漿D-二聚體測(cè)定[原理]膠乳凝集法以抗D-二聚體（D-dimer，D-d）單抗標(biāo)記載膠乳顆粒，再以膠乳顆?？贵w結(jié)合物中加入受檢血漿。如血漿中D-d含量>0.5mg/L，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反應(yīng)。[參考值]膠乳凝集法為陰性。[臨床意義]D-d：是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標(biāo)記物，在繼發(fā)性纖溶時(shí)，陽(yáng)性或增高，而在原發(fā)性纖溶時(shí)不增高，是鑒別二者的重要指標(biāo)。血漿D-二聚體測(cè)定[原理]膠乳凝集法以抗D-二聚體（D-d30五、血凝儀的簡(jiǎn)況介紹：早期使用血凝儀采用凝固法（凝固法據(jù)檢測(cè)原理的不同又分為光學(xué)法、磁珠法和電流法）進(jìn)行測(cè)定，儀器的檢測(cè)項(xiàng)目也比較有限，隨著免疫學(xué)方法（主要是免疫比濁法）和發(fā)色底物法的應(yīng)用，血凝儀的檢測(cè)項(xiàng)目大大增加。免疫比濁法用于：FDP、D-二聚體和AT-Ⅲ測(cè)定。發(fā)色底物法可用于AT-Ⅲ、蛋白C和纖溶酶原等項(xiàng)目的測(cè)定。凝固法、免疫比濁法和發(fā)色底物法的聯(lián)合應(yīng)用使血凝儀不僅可用于臨床的常規(guī)檢測(cè)，同時(shí)也為研究新的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)在止血、血栓性疾病中的應(yīng)用提供了有利條件。

五、血凝儀的簡(jiǎn)況介紹：早期使用血凝儀