實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課件：血栓與止血檢測(cè)

血栓與止血檢測(cè)

止血機(jī)制

HemostasisMechanism血管壁Bloodvessel血小板Platelet凝血系統(tǒng)Coagulationsystem抗凝血系統(tǒng)Anti-coagulationsystem纖維蛋白溶解系統(tǒng)Fibrinolysis㈠血管壁的作用血管收縮血小板活化凝血系統(tǒng)激活局部血粘度增高

血管損傷血管收縮血流緩慢血小板血栓膠原暴露組織因子釋放出血血管外血腫壓力止血血小板粘附聚集釋放凝血酶止血血栓止血過程示意圖5-HTTXA2㈡血小板的作用黏附Adhesion：GPIb-Ⅸ-vWF-Collagen

血小板VWF血管受損㈡血小板的作用聚集AggregationGPⅡb-Ⅲa-Fg-GPⅡb-Ⅲa(第一項(xiàng)聚集，可逆反應(yīng))

血小板血小板Fg㈡血小板的作用紅細(xì)胞的ADP和起始凝血酶激活血小板發(fā)生釋放反應(yīng)(Releasereaction)致密顆粒(Densegranule)ADP、ATP、5-HTα顆粒(α-granule)PF4、β-TG、vWF和TSP，加速血小板聚集（第二相聚集，不可逆），形成白色血栓提供凝血反應(yīng)表面，暴露凝血因子受體，加速凝血酶形成，后者又促血小板聚集。血小板釋出TXA2、5-HT等致血管收縮，血小板收縮蛋白使血栓堅(jiān)固

㈢凝血因子作用⒈外源性凝血途徑Extrinsiccoagulationpathway：Ⅹ→Ⅹa⒉內(nèi)源性凝血途徑Intrinsiccoagulationpathway：Ⅹ→Ⅹa3.共同凝血途徑Commoncoagulationpathway：Ⅱ→Ⅱa，Ⅰ→Ⅰa組織因子VIIa磷脂Ca2+外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑組織損傷表面接觸XIIa←——XIIXIa←——XIIXa←——IXX——————→XaII（凝血酶原）———→IIa（凝血酶）纖維蛋白原—→

纖維蛋白單體—→

纖維蛋白聚合體XIIICa2+XIIIaVa

＋磷脂Ca2+第一階段第二階段第三階段VIII磷脂Ca2+凝血過程示意圖

㈣抗凝血系統(tǒng)1、細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞的吞噬、清除、攝取、滅活2、體液抗凝：

抗凝血酶III(AT-III)：由肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成，滅活

Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa，占抗凝血作用的50-67%

肝素輔因子II(HCⅡ)：滅活Ⅱa、Ⅹa

蛋白C(PC)

：依賴維生素K的抗凝蛋白，活化后在

蛋白S(PS)協(xié)同下，滅活Ⅴa、Ⅷa，激活纖溶系統(tǒng)

組織因子途徑抑制物(TFPI)：抑制因子Ⅶa/Ⅹa

外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑組織損傷表面接觸XIIa←——XIIXIa←——XIIXa←——IXX——————→XaII（凝血酶原）———→IIa（凝血酶）纖維蛋白原—→

纖維蛋白單體—→

纖維蛋白聚合體XIIICa2+XIIIaAT-III抗凝作用示意圖肝素＋AT-III滅活㈤纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)

t-PA/u-PA血管壁檢測(cè)

㈠毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

Capillaryresistancetest(CRT）

5㎝直徑圓圈內(nèi)出血點(diǎn)，男<5，女/童<10

陽性臨床意義

⒈血管壁結(jié)構(gòu)和功能和缺陷：血管性紫癜；⒉血小板量和質(zhì)的異常：血小板減少/增多，功能缺陷；⒊血管性血友病(vonWillebranddisease，vWD)

血液自然流出→自然停止

BT延長(zhǎng)的臨床意義1、Plt↓↓2、血小板功能異常3、凝血因子↓↓：vWD、DIC4、血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥5、藥物：乙酰水揚(yáng)酸、雙嘧達(dá)莫㈡出血時(shí)間(Bleedingtime，BT)

三.血小板檢測(cè)

㈠血小板計(jì)數(shù)(Plateletcount，Plt)

正常值100～300×109/L

⒈血小板減少Thrombocytopenia(<100×109/L)①

血小板生成障礙②

血小板破壞或消耗增多③血小板分布異常⒉血小板增多Thrombocytosis(>400×109/L)

①

原發(fā)性:見于骨髓增殖性疾病(MPD)②

反應(yīng)性:急性感染/溶血/癌癥<500×109/L

㈡血小板相關(guān)免疫球蛋白

(plateletassociatedIg,PAIg)

臨床意義⒈PAIg↑：ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動(dòng)性肝炎、SLE、CLL、MM、Evan綜合征、MGUS

⒉觀察病情：好轉(zhuǎn)→PAIg↓

復(fù)發(fā)→PAIg↑㈢血小板聚集試驗(yàn)

(Plateletaggregationtest，PAgT)臨床意義PAgT↑：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病PAgT↓：血小板無力癥、儲(chǔ)存池病、尿毒癥、肝硬化等㈣血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest，CRT)血塊收縮率＝[血清(ml)/全血×[100%－Hct%]]×100%參考值48～64%血塊收縮不良或不收縮：ITP、血小板增多、血小板無力癥、紅細(xì)胞增多、低/無纖維蛋白原血癥、MM、WM血塊收縮過度：ⅩⅢ缺乏四.凝血因子測(cè)定

(一)活化部分凝血時(shí)間

(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

參考值：32～43秒,

（異常：>正常對(duì)照10秒）

臨床意義

⒈內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)⒉監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)

(二)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(Prothrombintime,PT)

外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)參考值11～13秒(異常＞正常對(duì)照值3秒)

凝血酶原比值(prothrombinratio,PTR)1.0±0.05

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)：PTRISI1.0±0.1

臨床意義⒈PT↑：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏②后天凝血因子缺乏如嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等。⒉PT↓：見于高凝狀態(tài)和血栓性疾?、潮O(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo),INR2～3

(三)血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)

參考值2～4g/L

臨床意義

1.增高：DM、AMI、急性感染、MM、惡性腫瘤、大手術(shù)后

2.減低：DIC(消耗性低凝期及纖溶期)、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化

五．生理性抗凝蛋白、病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè)

抗凝血酶Ⅲ、抗原測(cè)定血漿蛋白C抗原測(cè)定血漿游離蛋白S測(cè)定六．纖溶活性測(cè)定

㈠血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin(ogen)degradationproducts，F(xiàn)DP)

參考值<5㎎/L

臨床意義增高：原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、腎臟病、肝臟病、溶栓治療㈡血漿凝血酶時(shí)間(Thrombintime，TT)參考值：16～18秒(異常＞正常對(duì)照值3秒)臨床意義：增高見于①低（無）、異常纖維蛋白原血癥②DIC(纖溶亢進(jìn)期)③血中肝素、類肝素物質(zhì)存在（三）血漿D-二聚體測(cè)定

膠乳凝集法：陰性ELISA法：<200μg/L。臨床意義繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）：陽性或增高原發(fā)性纖溶癥：陰性或不升高七．血液流變學(xué)檢測(cè)

㈠Bloodviscolity

Clinicalsignificance⒈血液粘度↑：冠心病、心梗、高血壓病、腦血栓形成、DVT、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺心、真紅多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥⒉血液粘度↓：貧血㈡Plasmaviscolity

Clinicalsignificance↑：血漿球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥等。

八．檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用

㈠一期止血缺陷的選擇：血管壁及血小板缺陷

⒈篩選試驗(yàn)：PC、BT

BTPC疾病正常正常血管性紫癜（單純性紫癜、過敏性紫癜）延長(zhǎng)減少原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜延長(zhǎng)增高原發(fā)或繼發(fā)性血小板增多癥延長(zhǎng)

正常血小板功能異常、低(無)纖維蛋白原血癥、

VWD㈡二期止血缺陷的選擇凝血因子缺陷篩選試驗(yàn)APTT、PTAPTTPT疾病正常正常ⅩⅢ缺乏癥：重癥疾病但尚未明顯累及內(nèi)、外凝過程延長(zhǎng)正常

內(nèi)凝途徑因子缺陷：Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ缺乏及抗體存在、DIC、肝病正常延長(zhǎng)外凝途徑缺陷：Ⅶ缺乏延長(zhǎng)延長(zhǎng)共同途徑缺陷：Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏，應(yīng)用肝素治療時(shí)㈢纖維蛋白溶解綜合征(fibrinolysissyndrome)

篩選試驗(yàn)FDP、DD

FDPDD疾病

正常正常纖溶活性正常

陽性陰性纖維蛋白原降解、纖維蛋白未被降解—原發(fā)纖溶（屬FDP假陽性），見于肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期RF（+）、抗Rh(D)抗體存在等。

陰性陽性纖維蛋白原未降解，而纖維蛋白降解—繼發(fā)纖溶（屬FDP假陰性）見DIC、靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和溶栓治療等。

陽性陽性纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。㈣血栓前狀態(tài)（prethromboticstate,PTS）

⒈