血小板制品及其療效評(píng)價(jià)

2023/9/17輸血科陸志剛1血小板制品及其療效評(píng)價(jià)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院輸血科2023/9/17輸血科陸志剛2重要性不亞于紅細(xì)胞輸血用量?jī)H次于紅細(xì)胞目前尚無可行的替代方法用量持續(xù)增加，增長(zhǎng)趨勢(shì)大于紅細(xì)胞嚴(yán)重供給不足，供需矛盾會(huì)更加突出血小板輸血標(biāo)準(zhǔn)再評(píng)價(jià)（制品、指征、劑量等）血小板制品的新國(guó)標(biāo)（制劑、保存、運(yùn)輸?shù)龋┭“遢斞呐R床地位和趨勢(shì)2023/9/17輸血科陸志剛3☆單采血小板（機(jī)采單人份血小板single-donorplatelets,SDPs)★全血制備的血小板（wholeblood-derivedplatelets,WBDPs）（randomdonorplatelets,RDPs)富含血小板血漿法濃縮血小板(PRP-PC)白膜層法濃縮血小板(BC-PC)血漿匯集BC-PC

PAS匯集BC-PC臨床應(yīng)用血小板制品的種類2023/9/17輸血科陸志剛4臨床應(yīng)用血小板制品的種類◆特殊血小板制品少白細(xì)胞血小板輻照血小板洗滌血小板冰凍血小板巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的血小板2023/9/17輸血科陸志剛5關(guān)于全血制備的血小板歐盟第9版的“血液成分制備、使用和質(zhì)量保證指南”和“英國(guó)第6版的輸血服務(wù)指南”中對(duì)血漿或PAS匯集BC-PC的制備方法和質(zhì)量要求作了規(guī)定,即將采集的新鮮全血迅速放置在22℃保存24h,離心分離出BC,將4-6袋BC匯集在一起,用血漿或保養(yǎng)液稀釋,再輕離心分離出富含Plt的上清液,經(jīng)過白細(xì)胞過濾器過濾,轉(zhuǎn)移到保存袋內(nèi),制備成1個(gè)成人“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的PAS匯集BC-PC。目前，國(guó)內(nèi)就WBDPs的制備方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)、去白細(xì)胞、細(xì)菌檢測(cè)、保存方法和時(shí)間、匯集或混合等缺乏廣泛的認(rèn)同和共識(shí)，也沒有得到行業(yè)協(xié)會(huì)的推薦和行政部門的批準(zhǔn)。2023/9/17輸血科陸志剛6歐盟對(duì)手工PC的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工藝條件

標(biāo)準(zhǔn)及條件HLA或HPA(必要時(shí))同型容積(ml)>40Plt>60×109/URBC混入量PRP法<0.2×109/UBC法<0.05×109/U過濾后白細(xì)胞殘留量<0.2×106/UpH6.8-7.4貯存前匯集(d)5貯存后匯集(h)62023/9/17輸血科陸志剛7英國(guó)輸血服務(wù)指南對(duì)PAS匯集BC-PC的質(zhì)量要求

血小板≥240×109/匯集PCpH6.4-7.4WBC混入量<5×106/U貯存條件(22±2)°C震蕩密閉系統(tǒng)(d)5開放系統(tǒng)(h)62023/9/17輸血科陸志剛8

PAS匯集BC－PC的優(yōu)缺點(diǎn)節(jié)約更多的血漿減少輸血性不良反應(yīng)的發(fā)生率便于細(xì)菌檢測(cè)自動(dòng)化的設(shè)備有利于制備過程的質(zhì)量控制方便血液成分制備部門的工作PAS匯集BC-PC產(chǎn)量高,節(jié)省血液PAS匯集BC-PC能夠保存21天PAS匯集BC2PC具有與單采血小板相同的治療效果1個(gè)治療量的PAS匯集BC-PC的成本比單采血小板低的多,可直接減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少輸注過程污染細(xì)菌的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)是損失一部分RBC和可能繁殖細(xì)菌以及非單一性——趙鳳綿等，濃縮血小板的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展《中國(guó)輸血雜志》2007，20（1）：75～782023/9/17輸血科陸志剛9冰凍血小板特點(diǎn)：每袋含有200ml全血中的血小板、凝血因子、纖維蛋白原，—80℃保存1年以上。在大劑量輸血中止血效果比22℃保存血小板還要好。磷脂酰絲氨酸、CD62p、GPIb、GPⅡb/Ⅲa等功能分子的表達(dá)、丟失和再分布，使其即刻止血功能明顯增強(qiáng);

產(chǎn)生了新的亞群，使其促凝血活性明顯提高。

作用及適應(yīng)證作用：補(bǔ)充血小板和凝血因子，增強(qiáng)止血效果。適應(yīng)證：非血液學(xué)疾病引起的血小板減少；急性血小板減少：如大劑量輸血等。

劑量每平方米體表面積輸冰凍保存血小板1.0×1011個(gè)。

————?jiǎng)⒕皾h等2023/9/17輸血科陸志剛10冰凍血小板效果評(píng)價(jià)

止血功能優(yōu)于液體血小板，在減少患者失血量和輸血需求量方面明顯優(yōu)于液體血小板；代謝基本停止，有害細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯減少，因而輸血反應(yīng)率降低；實(shí)現(xiàn)血小板臨床應(yīng)用“零預(yù)約”，解決了緊急狀態(tài)下的血小板供應(yīng)難題。2023/9/17輸血科陸志剛11冰凍血小板效果評(píng)價(jià)

自身冰凍血小板回輸1～2h后，有33％恢復(fù)功能，壽命為8天，并且患者出血情況得到明顯緩解；血小板凍、融、洗后有75％得到恢復(fù)；恢復(fù)率為73％±8％，但粘附功能顯著性降低，僅相當(dāng)于新鮮血小板的53％；聚集功能僅為新鮮血小板的50％～60％；輸后1、24hCCI低于新鮮血小板。

——療效評(píng)價(jià)不一，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2023/9/17輸血科陸志剛12洗滌血小板將濃縮血小板采用手工或機(jī)器洗滌的方法，用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行反復(fù)洗滌，去除濃縮血小板中的血漿，然后將血小板重新懸浮于保存液的一種血小板制劑。臨床主要用于有輸血過敏史的患者。2023/9/17輸血科陸志剛13洗滌血小板效果評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道血小板洗滌后形態(tài)和功能變化不大。臨床輸注效果較理想＃輸注機(jī)采洗滌血小板后，無過敏反應(yīng)發(fā)生，＃輸后1h患者血小板有不同程度升高，＃個(gè)別病例由于有進(jìn)行性出血，血小板有所下降，＃

18人次輸后1h平均CCI值達(dá)11.7。

#

血小板洗滌后應(yīng)立即輸注。

——陳會(huì)友等2023/9/17輸血科陸志剛14血小板輸注療效評(píng)價(jià)校正血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)（CCI）實(shí)際血小板回收率（PPR）絕對(duì)血小板增加指數(shù)（API）臨床出血狀況血小板輸注間隔時(shí)間出血與CCI的關(guān)聯(lián)性？輸注血小板的生存期推論到患者、治療、應(yīng)用？2023/9/17輸血科陸志剛15血小板制品及其輸注不良反應(yīng)血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)與過敏反應(yīng)輸血傳播疾病輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)性移植物抗宿主病2023/9/17輸血科陸志剛16血小板制品與血小板輸注無效血小板輸注無效（refractorinesstoplatelettransfusion，RPT）:連續(xù)2次輸注ABO同型的血小板后CCI未達(dá)到預(yù)期值。(輸注后1hCCI<7.5和20hCCI<4.5或1h回收率<20%)非免疫因素為72%~88%79.9%為HLA抗體，HLA抗體與血小板抗體共存占17.6%，血小板特異性抗體占2.7%免疫性RPT的預(yù)防和治療對(duì)策最好的血小板制品、SDPs與WBDPs優(yōu)劣之爭(zhēng)2023/9/17輸血科陸志剛17關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究

血液病患者輸注機(jī)采或手工血小板的療效比較

CCIPPR

n1h24h1h24h機(jī)采組39

38.80±11.9015.86±5.67*70.88±33.5668.45±34.79**手工組1627.91±10.0311.86±4.87*60.23±27.8635.62±27.66**※T0.0540=1.74,p＜0.05;※※t-0.0140,p＜0.01結(jié)果：1、兩組均是輸注次數(shù)少者療效好于輸注次數(shù)多者

2、輸注機(jī)采血小板的療效又好于手工制備的濃縮血小板——楊社霞，等.2種血小板在血液病治療中的療效觀察[J]中國(guó)輸血雜志，2008，21（6）：444-4452023/9/17輸血科陸志剛18關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究115袋單采血小板，294袋（2U/袋）手工血小板50人輸單采血小板，63人輸手工血小板，共113人結(jié)果：?jiǎn)尾山M1hCCI=14.65±16.61,24hCCI=9.59±16.67;有效率52%手工組1hCCI=16.96±14.65,24hCCI=10.31±15.64;有效率63%臨床癥狀改善：?jiǎn)尾山M70%，手工組57%，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異臨床改善與CCI有效符合率:單采組80.76%，手工組77.50%副反應(yīng)發(fā)生率：?jiǎn)尾山M4%(2例），手工組7.49%（5例）結(jié)論：手工血小板Plt和CCI值均高于單采血小板臨床療效兩者相近

——呂毅，等.手工分離血小板與單采血小板質(zhì)量及輸注療效的對(duì)比研究

[J]中國(guó)輸血雜志，2008，21（9）：690-6912023/9/17輸血科陸志剛19關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究2組患者輸注血小板后CCI和血小板回收率比較

n24hCCI回收率（%）分組說明:Ⅰ組20

13.41±14.16165.12±156.03Ⅰ組未去白Ⅱ組20

15.20±11.69167.81±126.34Ⅱ組去白2組比較：x2=1.83，p＞0.05

2組患者輸血效果比較2組患者產(chǎn)生抗HLA-Ⅰ抗體情況有效無效有效率（%）陽(yáng)性陰性陽(yáng)性率（%）Ⅰ組12860Ⅰ組71335Ⅱ組17380Ⅱ組119102組比較：x2=1.83，p＞0.052組比較：x2=9.89，p＜0.05——王秋實(shí)反復(fù)輸血的血液病患者免疫性血小板輸注無效調(diào)查

[J]中國(guó)輸血雜志，2008，21（9）：703-7042023/9/17輸血科陸志剛20Aclinicalandlaboratorystudyofplateletconcentratesproducedbypooledbuffycoatandsingledonorapheresistechnologies.CCI1h%o.k.24h%o.k.SDP9.08767.2654BCP7.27676.1154RDP7.16564.8150o.k.CCIis＞7.5at1hand＞4.0at24h—BishopD,etal.Transfusionscience.1995,16(2):187-8.2023/9/17輸血科陸志剛21correctedplateletcountincrementsat1-6hand18-24hPlatelettypeSD-PCBC-PCPRP-PCPValusCCIat1-6h0.763Mean12.0011.089.18Standarderror1.151.301.50CCIat18-24h0.761Mean8.636.546.18Standarderror1.691.812.20AndersonNA,etal.Aprospectiverandomizedstudyofthreetypesofplateletconcentratesinpatientswithhaematologicalmalignancycorrectedplateletcountincrementsandfrequencyofnonhaemolyticfebriletransfusionreactions[J].TransfusionMedicine.1996,6:33-9

2023/9/17輸血科陸志剛22關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究Heddle等系統(tǒng)分析6項(xiàng)研究手工血小板與機(jī)采血小板輸注1小時(shí)和18小時(shí)CCI的差別。MEDLINE(1966toJanuary2007),EMBASE(1980toJanuary2007),（

SDPs1998例、WBDPs5529例）和結(jié)果：1小時(shí)CCI:機(jī)采血小板明顯高于PRP法血小板；與BC法血小板沒有明顯差異。輸注后18-24小時(shí)CCI：機(jī)采血小板明顯高于PRP法，但是與BC法沒有明顯差異。

—Comparingtheefficacyandsafetyofapheresisandwholeblood-derivedplatelettransfusions:asystematicreview[J].Transfusion.2008,48:1447-58.2023/9/17輸血科陸志剛23關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究N.M.Heddle等基于循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)評(píng)價(jià)10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[患者1137人，接受11575次血小板輸注，其中SD-PC3370份（29.11%）、PRP-PC7629份（65.91%）、BC-PC576份（4.98%）]觀察指標(biāo)：急性反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、CCI、出血、輸注間隔、RPT、血小板回收率和存活期結(jié)果：1、幾乎都是預(yù)防性血小板輸注

2、沒有一項(xiàng)研究關(guān)注出血和輸注間隔

3、18和24hCCISD-PC優(yōu)于PRP-PC4、回收率和存活期CCISD-PC優(yōu)于PRP-PC2023/9/17輸血科陸志剛24關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究結(jié)論：1、質(zhì)疑CCI代替出血作為評(píng)價(jià)臨床血小板輸注效果

2、質(zhì)疑放射標(biāo)記血小板回收率和存活期推論到患者及其與臨床治療的相關(guān)性

3、闡明3種血小板制品輸注的療效差異證據(jù)不足

4、以當(dāng)前血小板輸注效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)難有結(jié)論

5、評(píng)價(jià)確定最優(yōu)血小板制品應(yīng)考慮以下因素包括受者和供者雙方：風(fēng)險(xiǎn)/危害、足夠供應(yīng)量、操作效率、資源需求量、成本效益、倫理道德以及個(gè)人意向等——N.M.Heddle,Thevalueofevidence-basedmedicine[J].ChinBloodTransfusion,2008,21（Suppl）:1-52023/9/17輸血科陸志剛25血小板制品臨床應(yīng)用情況國(guó)家SDPsWBDPs美國(guó)75%25%法國(guó)、德國(guó)50%50%瑞典20%80%荷蘭5%95%2002年歐洲10國(guó)17個(gè)血液中心73%血小板制品為WBDPs，制備血小板的血液占采集全血的41%。2023/9/17輸血科陸志剛26ProportionofRPCandAPCusedincountriesoftheCouncilofEuropein2004.2023/9/17輸血科陸志剛27EvolutionofuseofRPCandAPCinFrancefrom1994to2007(for2007,valuesareaprojectionfromthefirstsixmonthsdata)2023/9/17輸血科陸志剛28

歐盟14個(gè)國(guó)家血小板的應(yīng)用情況

國(guó)家APD單采PCPAS匯集匯集PRP-PC(×103)(%)BC-PC(%)(%)奧地利3367330比利時(shí)5360400丹麥244960英國(guó)22040600芬蘭312980法國(guó)19788120德國(guó)30364370意大利135504010荷蘭4912880挪威2033670葡萄牙3444056蘇格蘭2840600西班牙185204535瑞典33415902023/9/17輸血科陸志剛29廣州主要醫(yī)院血小板制品應(yīng)用情況（2008年1~7月）醫(yī)院SDPsWBDPsWBDPs/SDPs中山一院2218788（79）35.53%中山二院946512（51）5.40%中山三院455628（63）13.85%中山腫瘤3956188（619）156.71%南方醫(yī)院20052825（283）14.41%珠江醫(yī)院4663924（392）84.12%市一醫(yī)院9682522（252）26.03%2023/9/17輸血科陸志剛30珠江醫(yī)院近三年血小板制品應(yīng)用情況年份SDPsWBDPsWBDPs/SDPs200697819（1.9）0.19%20079431436（144）15.27%2008（1月~9月）6604778（478）72.42%2023/9/17輸血科陸志剛31優(yōu)先考慮應(yīng)用WBDPs的緣由1、WBDPs資源浪費(fèi)2、保護(hù)獻(xiàn)血者安全3、WBDPs比SDPs更容易標(biāo)準(zhǔn)化4、SDPs減少輸血傳播疾病的作用有限5、WBDPs比SDPs輸血反應(yīng)多證據(jù)不足——邱艷血小板成分制品制備及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]中國(guó)輸血雜志，2008，21（9）：725-7272023/9/17輸血科陸志剛32應(yīng)用WBDPs的差異性和疑慮對(duì)WBDPs資源缺乏足夠認(rèn)識(shí)保存技術(shù)的局限，擔(dān)心積壓、過期報(bào)廢利益驅(qū)動(dòng)——馬曙軒，等.手工采集血小板的制備與臨床應(yīng)用[J]中國(guó)輸血雜志，2004，17（5）：372-374傳統(tǒng)觀念的影響，研究與應(yīng)用成果的認(rèn)知現(xiàn)有制品臨床輸注較煩瑣，工作量與效果對(duì)輸血傳播疾病的過度反應(yīng)，預(yù)防認(rèn)知誤區(qū)2023/9/17輸血科陸志剛33更新固有觀念，客觀評(píng)價(jià)WBDPs固有觀念——機(jī)采單個(gè)供者血小板應(yīng)用為主突出優(yōu)點(diǎn):產(chǎn)量高、純度高、白細(xì)胞和紅細(xì)胞污染率低,可準(zhǔn)確測(cè)得血小板數(shù)量,輸注劑量易于科學(xué)合理掌握,且貯存期長(zhǎng),不需大量獻(xiàn)血者。臨床應(yīng)用有顯著優(yōu)勢(shì):可快速提高病人血小板計(jì)數(shù);接觸抗原和受免疫的機(jī)會(huì)大大降低,因此顯著降低輸注無效發(fā)生的機(jī)率;易通過配型挑選相合性供者,增加輸注療效。2023/9/17輸血科陸志剛34

手工法與機(jī)采法制備血小板的比較────────────────────────────

機(jī)采法手工法────────────────────────────血小板含量高，2.5～6.0×1011/袋低，2.0×1010/袋成人治療劑量1袋/次10～15袋/次產(chǎn)品外觀橙黃色，濃霧狀不透明，淡黃色紅細(xì)胞污染量少，肉眼不可見較多，肉眼可見白細(xì)胞污染量少，一般＜5×106

較多，＞5×108所需供者數(shù)單個(gè)多個(gè)交叉配血同型輸注，不需配血最好交叉配血血小板配型可能幾乎不可能輸注無效出現(xiàn)遲易發(fā)生，且出現(xiàn)早保存期5～7天1～3天止血效果好差────────────────────────────2023/9/17輸血科陸志剛35與時(shí)俱進(jìn)，客觀評(píng)價(jià)WBDPs制品質(zhì)量與臨床療效同種免疫血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)輸血傳播疾病同種異體蛋白反應(yīng)供需矛盾和血液資源新技術(shù)與成本效益/效率2023/9/17輸血科陸志剛36Delaflor-WeissE,MintzPD.Theevaluationandmanagement

ofplateletrefractorinessandalloimmunization.TransfusMed

Rev.2000;14:180-196.HLAalloantibodiesdevelopedin45%ofthepatientsinthecontrolarmandin17%to21%ofthepatientsinthetreatedarms,andthiscompareswithratesofalloimmunepltrefractorinessofonly13%and3%to5%,respectively.Inaddition,ithasbeendocumentedthatHLAantibodiesmaynotpersistinupto42%ofpatients,evenwithcontinuedtransfusions.2023/9/17輸血科陸志剛37SlichterSJ.Understandingtheeffectsofdifferenttypesof

whitecellsonpatient’sresponsestotransfusion:immunization

versustolerization.VoxSang.2002;83:421-424.

thereissomeevidencefromanimalstudiesthatpreventionofpltalloimmunizationmaynotjustberelatedtoaquantitativereductioninthenumberoftransfusedwhitecells.Rather,itmaybeimportanttodocumentbothwhattypesofwhitecellsareremo