病情觀察與救護(hù)

病情的突變突變的原因病癥的觀察

危急的救護(hù)病情變化的觀察與救護(hù)護(hù)理部——2021.3警惕突變的患者患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆。請(qǐng)思考何為病情突變02病情突變的可能性03警惕突變的患者急診入院〔信息受限〕高齡〔儲(chǔ)藏能力受限〕嚴(yán)重的慢性疾病〔儲(chǔ)藏能力受限，治療觀念受限〕嚴(yán)重的生理異?！矁?chǔ)藏能力受限，治療耐受〕需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)嚴(yán)重的出血或需要大量輸血惡化或沒(méi)有改善免疫不全病情的突變突變的原因病癥的觀察

危急的救護(hù)病情變化的觀察與救護(hù)病情突變的原因不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)分析病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的診斷和治療。病情突變的原因不少人和單位等待事故的發(fā)生…【觀點(diǎn)】少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)

事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配制不夠等等追本溯源-可能存在的問(wèn)題過(guò)失事故發(fā)生的瑞士奶酪理論從日常工作中梳理出……病情突變的原因一些事件的組合引起了事故病情突變的原因病情的突變突變的原因病癥的觀察

危急的救護(hù)病情變化的觀察與救護(hù)病癥的觀察——生命體征體溫體溫超過(guò)38.5℃；體溫增高并伴有臨床病癥的皮溫與中心溫度差：正常值為36~37℃，體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫發(fā)熱程度分類：中等熱度：38~39℃；高熱：39~40℃；超高熱：40℃以上疲乏,不適感,肌肉酸痛,皮膚蒼白,枯燥,無(wú)汗,畏寒等病癥，心電監(jiān)護(hù)可以觀察到心率會(huì)加快體溫增高的臨床表現(xiàn)：哪些常見(jiàn)疾病易出現(xiàn)體溫增高：炎癥感染〔泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等〕、腫瘤、手術(shù)后、中樞系統(tǒng)什么時(shí)候處理：中心溫度：食管、直腸、鼻咽、口腔皮膚溫度或外周溫度：指、趾皮溫低于中心溫度3~4℃，提示外周循環(huán)差或存在低心排血情況臨床意義：檢測(cè)皮溫是了解外周微循環(huán)灌流是否減少或改善的有效指標(biāo)〔休克病人觀察〕補(bǔ)足血容量后皮溫仍低于32℃，考慮運(yùn)用血管擴(kuò)張劑01病癥的觀察——生命體征正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音脈率、脈律〔正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等〕、脈搏的強(qiáng)弱等脈搏02室早房顫節(jié)律不均勻：早搏等時(shí)間間隔不相等：房顫等病癥的觀察——生命體征各類心電圖：二聯(lián)律房室傳導(dǎo)阻滯室顫病癥的觀察——生命體征呼吸03臨床觀察：注意呼吸機(jī)節(jié)律、頻率、幅度，胸式或復(fù)試呼吸，呼吸困難和性質(zhì)，以及體位改變對(duì)呼吸的影響等，確定有無(wú)呼吸道梗阻；注意神志變化，有無(wú)煩躁不安、注意意識(shí)模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)；注意觀察周圍循環(huán)狀態(tài)，皮膚色澤、無(wú)紫紺等哮喘性呼吸——哮喘、肺氣腫等蟬鳴性呼吸——上呼吸道梗阻：吸氣式呼吸困難鼾音性呼吸——昏迷、咳嗽無(wú)力：大量分泌物潴積點(diǎn)頭式呼吸——垂死者潮式呼吸——腦膜炎、顱內(nèi)壓增高腎衰等深呼吸正常值14~28次/分、平穩(wěn)血壓無(wú)創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓平均動(dòng)脈壓正常血壓：90-120/60-90mmHg平均動(dòng)脈壓＞70mmHg〔平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，那么稱之為高血壓。病癥的觀察——生命體征04血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆觀察對(duì)象：出血患者、術(shù)后患者、高血壓患者、危重患者等神志表現(xiàn)[]正常神志：清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；異常神志表現(xiàn)：煩躁、緊張不安〔休克〕；模糊、嗜睡〔昏迷〕各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無(wú)睜眼反響〕、中度昏迷〔無(wú)應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無(wú)肢體反響〕三種程度。05[格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔Glasgowcomascale,GCS〕]1分2分3分4分5分6分不能睜眼疼痛刺激睜眼呼之能睜眼睜眼自動(dòng)不能發(fā)音只能發(fā)音回答錯(cuò)誤回答不切題語(yǔ)言回答回答切題對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)刺激后四肢強(qiáng)直刺激后四肢屈曲對(duì)疼痛能逃避對(duì)疼痛能定位運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按指示運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分正常低于8分：昏迷低于3分：腦死亡病癥的觀察——生命體征瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；病癥的觀察——生命體征瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成瞳孔散大并固定提示心跳停止06正常瞳孔瞳孔縮小瞳孔散大尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。病癥的觀察——生命體征07正常2000~3000ml；如果小于400ml稱為尿少、小于100ml稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。低氧血癥〔Hypoxemia〕PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí)PaO2(mmHg)SaO2(%)正常80～100＞95輕度低氧血癥60～7990～94中度低氧血癥40～5975～89重度低氧血癥＜40＜75氧飽和度反響患者氧合以及心率情況急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧08病癥的觀察——生命體征休克092.皮膚色澤、溫度和濕度：〔反映外周圍血流灌注情況〕皮膚蒼白、紫紺伴斑狀收縮，微循環(huán)灌注缺乏。如前胸或腹壁出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能。3.頸靜脈和外周靜脈充盈情況靜脈萎陷提示血容量缺乏，充盈過(guò)度提示心功能不全或輸液過(guò)多?！脖O(jiān)測(cè)CVP)4.脈搏在休克早期血壓尚未下降之前，脈搏多已見(jiàn)細(xì)速、甚至摸不清。隨著休克好轉(zhuǎn)，脈搏強(qiáng)度往往較血壓先恢復(fù)。5.尿量〔反映內(nèi)臟灌流情況〕通常血壓在10.6kPa〔80mmHg〕上下時(shí)，平均尿量為20～30ml/h，尿量＞50ml/h，表示腎臟血液灌注已足。意識(shí)和精神狀態(tài)：〔反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流量〕經(jīng)初期的躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為抑郁冷淡、甚至昏迷，說(shuō)明神經(jīng)細(xì)胞的反響性興奮轉(zhuǎn)抑制，病情由輕轉(zhuǎn)重。原有腦動(dòng)脈硬化或高血壓患者，即使血壓降至10.64/6.65kPa〔80/50mmHg〕左右時(shí)反響即可遲鈍；而個(gè)別原體質(zhì)良好者對(duì)缺氧的耐受性較高，但維持亦極短暫。病癥的觀察——生命體征糖尿病酮癥酸中毒體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重缺乏而引起的一種急性代謝并發(fā)癥早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸病癥進(jìn)一步開(kāi)展可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。嚴(yán)重脫水，表現(xiàn)為皮膚枯燥、彈性減低等周圍循環(huán)衰竭病癥。特征性：爛蘋果味病癥的觀察——生命體征10酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥死亡率超過(guò)50%嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵糖尿病病癥的觀察——生命體征10高滲性昏迷臨床表現(xiàn)差異較大輕者表現(xiàn)為頭昏，出汗，心跳加速，心慌；面色蒼白，虛弱可以昏迷為首發(fā)表現(xiàn)，長(zhǎng)期低血糖未及時(shí)糾正，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖危象降糖治療，長(zhǎng)期禁食，重癥肝病病情的突變突變的原因病癥的觀察

危急的救護(hù)病情變化的觀察與救護(hù)過(guò)敏性休克病癥：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥?？沙霈F(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉。起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)病癥，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見(jiàn)受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

危急的救護(hù)過(guò)敏性休克救護(hù)保持鎮(zhèn)靜、給氧立即停止使用過(guò)敏藥物，但必須保存靜脈通道立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0.1~0.3mg，此劑量可每15-20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素稀釋后亦可靜注，劑量是1:1000腎上腺素〔即1ml含1mg〕0.01ml/kg肌肉注射，單次最大劑量為0.3~0.5ml，如需要可每5~15分鐘重復(fù)一次。如出現(xiàn)低血壓或?qū)Τ跏嫉募∪庾⑸淠I上腺素?zé)o反響，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素2~4μg/kg·min持續(xù)靜脈滴注維持?！?:1000腎上腺素不用于直接靜脈推注治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)】

危急的救護(hù)最根本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液〔多項(xiàng)選