腎小管性蛋白尿課件

總論

generalintroduction

腎小球病概述

overview

腎小球疾病

glomerulardisease

尿路感染

urinarytractinfection

腎衰竭

renalfailure

內(nèi)容

contentsInteractivediscussion

總論generalintroduction內(nèi)泌尿系統(tǒng)疾病總論腎臟解剖結(jié)構(gòu)

腎臟功能

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

常見(jiàn)的綜合征

防治原則

進(jìn)展和展望

introductionoftheurinarysystemicdiseaseanatomyofthekidneyrenalfunctionclinicalmanifestationslaboratoryexaminationcommonsyndromesprincipalsofthepreventionandtreatmentadvancementandprospect泌尿系統(tǒng)疾病總論腎臟解剖結(jié)構(gòu)常見(jiàn)的綜合征intr

泌尿系統(tǒng)的組成

腎臟肉眼形態(tài)學(xué)

腎單位

腎小球以及濾過(guò)膜

organizationoftheurinarysystemsmacroscopicmorphologyofthekidneynephronsglomerulusandfiltrationmembrane

腎小球旁器、系膜與系膜細(xì)胞

juxtaglomerularapparatus(JGA),mesangiumandmesangialcellrenaltubule

腎小管

腎臟的解剖和結(jié)構(gòu)泌尿系統(tǒng)的組成腎小球以及濾過(guò)膜organiza腎臟輸尿管膀胱尿道腎臟輸尿管膀胱尿道形似蠶豆，紅褐色，上端寬而薄，下端窄而厚，前面較凸，后面較平，外緣隆起，內(nèi)緣凹陷，表面光滑上端平11胸椎下緣下端平2腰椎下緣上端平12胸椎上緣下端平3腰椎上緣長(zhǎng)：10～12cm寬：5～6cm厚：3～4cm每腎重：男125~170g女115~155g位置形態(tài)和大小腹后壁,脊柱兩側(cè),八字形。左腎門(mén)約平第1腰椎,右腎門(mén)約平第2腰椎,距正中線約5cm形似蠶豆，紅褐色，上端寬而薄，上端上端長(zhǎng)：10～12cm每腎腎皮質(zhì)cortex腎柱columnae髓質(zhì)medulla腎乳頭papillae髓放線raymedullary

腎纖維膜tunicafibrosarenis腎小盞minorrenalcalices腎血管renalvessel腎竇sinusofkidney腎大盞majorrenalcalices腎盂pelvis腎竇脂肪sinus

fat腎小盞minorrenalcalices

輸尿管ureter腎臟的大體結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)cortex腎柱columnae髓質(zhì)medu

腎單位

(每個(gè)腎有100萬(wàn)個(gè))

腎小體

腎小管

腎單位腎小球腎小囊

近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部降支細(xì)部升支細(xì)部直部曲部降支升支髓袢弓形集合管直集合管乳頭管集合管

!腎單位不包括集合管腎單位(每個(gè)腎有100萬(wàn)個(gè))腎單位腎小球近端小腎小管性蛋白尿課件腎小管性蛋白尿課件

組成上皮細(xì)胞(足突細(xì)胞)基底膜內(nèi)皮細(xì)胞

作用

濾過(guò)屏障

孔徑屏障電荷屏障epithelialcells(podocyte)basementmembraneendothelialcellsfiltrationbarriersizebarrierchangebarrier組成作用epithelialcells(podocy電鏡圖Electronmicrograph細(xì)膜細(xì)胞上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞電鏡圖細(xì)膜細(xì)胞上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞腎小管性蛋白尿課件

構(gòu)成和作用：

球旁細(xì)胞

腎素

球外系膜細(xì)胞

腎素影響腎小球?yàn)V過(guò)面積

致密斑

調(diào)節(jié)腎素分泌(juxtaglomerularcell

)(

maculadensa

)(

extraglomerularmesangialcell

)JGA球旁細(xì)胞

致密斑

球外細(xì)膜細(xì)胞

位置:

腎小球血管極構(gòu)成和作用：(juxtaglomerularcell

系膜(mesangium):

腎小球毛細(xì)血管之間的組織部位：球內(nèi)系膜,

球外系膜構(gòu)成：基質(zhì)＋系膜細(xì)胞

系膜細(xì)胞(mesangialcells)：

一種多突細(xì)胞功能：支持，吞噬，收縮，演變(球旁細(xì)胞)，修補(bǔ)(BM),產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和胞外基質(zhì)。系膜細(xì)胞系膜(mesangium):腎小球系膜細(xì)胞

濾過(guò)膜及其通透性

有效濾過(guò)壓

腎小球毛細(xì)血管血壓—(血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓)

影響因素

血流動(dòng)力學(xué)因素(靜水壓、血漿流量、滲透壓…）

激素和血管活性物質(zhì)（AngⅡ、ADH、ET、PEG2…）

腎神經(jīng)

自身調(diào)節(jié)和球管反饋(

filtrationmembraneandpermeability)(

effectivefiltrationpressure

)(

influentialfactors

)濾過(guò)膜及其通透性(filtrationmembrane

近端小管

重吸收：Glu、aa、HCO-

、Na+、Cl-、K+、H2O…

排泌：H+、代謝產(chǎn)物和藥物等

髓袢(loopofHenle)

Na+、Cl-、K+等物進(jìn)一步重吸收

遠(yuǎn)端小管和集合管

(distaltubuleandcollectingducts)

重吸收：Na+、Cl-、H2O…

排泌：K+

、H+、NH3

…

腎小管、集合管和直小血管

稀釋-濃縮功能(proximaltubule)近端小管(proximaltubule)

分泌激素

腎素-血管緊張素、PG、激肽、EPO、1α羥化酶…

腎外激素的靶器官

ADH、PTH、降鈣素、胰高血糖素…

降解激素

PTH、Insulin、Gastrin…(secretoryhormones)(

targetorganoftheextraglomerularhormones

)(todegradehormones)分泌激素(secretoryhormones

水腫

高血壓

腰痛、腎絞痛

貧血

腎臟位置和大小異常

尿量異常

排尿異常

edemahypertensionlumbagoandnephrocolicanaemiaabnormallocationandsizeofkidneychangeoftheurinaryvolumeparuria常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)水腫腎臟位置和大小異常edemahypertens

腎炎性水腫

機(jī)制

GFM受損,GFR下降,

球-管失衡,全身毛細(xì)血管通透性增加

腎病性水腫

表現(xiàn)

全身性水腫,以頭皮、眼瞼等處明顯，常伴高血壓，重者心衰。（高血容量性水腫）體位低處明顯，可伴體腔積液和低血壓。（低血容量水腫)nephriticedemanephroticedema大量蛋白尿，血漿白蛋白下降，膠滲壓下降，血容量下降，繼發(fā)性DOC增多、ADH增多腎炎性水腫腎病性水腫表現(xiàn)全身性水腫機(jī)制

鈉水潴留、RAS(renin-angiotensinsystem

)活性增強(qiáng)、降壓物質(zhì)減少。分型

腎素依賴(lài)型(renin-dependenthypertension)：少數(shù),RAS活性增高。見(jiàn)于腎動(dòng)脈狹窄、腎小動(dòng)脈硬化等。

容量依賴(lài)型(volume-dependenthypertension)：多數(shù),腎實(shí)質(zhì)受損，濾過(guò)下降，水鈉潴留，血容量增多。見(jiàn)于急性腎炎、ARF等。腎性高血壓在繼發(fā)性高血壓中占首位,約為5%～10%。CRF(chronicrenalfailure)患者90%出現(xiàn)高血壓。機(jī)制鈉水潴留、RAS(renin-angioten

腎絞痛(nephrocolic)：腎盂、輸尿管痙攣（向外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射）。

腎區(qū)鈍痛(dullpaininrenalregion)：腎包膜張力增高或受牽拉。

腎區(qū)叩痛(sensitivetopercussioninrenalregion)：（體征，機(jī)理同上）

腰肋點(diǎn)、脊肋點(diǎn)、輸尿管點(diǎn)壓痛tendernessinthelumbocostal,costvertebralandureteralpoints腎絞痛(nephrocolic)：腎盂、輸尿管痙攣tend

紅細(xì)胞生成減少

EPO、蛋白質(zhì)、葉酸、鐵等減少，骨髓抑制等

紅細(xì)胞破壞過(guò)多

生存時(shí)間縮短、自溶、機(jī)械損傷、脾亢等

紅細(xì)胞丟失增多

出血、透析、抽血等(decreaseoferythrocytopoiesis

)

(increaseofhematoclasis)(increaseoferythrocyteloss)

紅細(xì)胞生成減少(decreaseoferythroc

位置異常(abnormallocation):腎下垂、異位腎等。

大小異常(abnormalsize)

腎腫大（renomegaly

）:

急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎積水、腎積膿、多囊腎、腎腫瘤、海綿腎等。

腎萎縮(renalatrophy):

慢性腎炎、CRF、慢性腎盂腎炎、先天性腎發(fā)育不全、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等。位置異常(abnormallocation):腎下垂

少尿(oliguria

)：

＜400ml/24h

無(wú)尿(anuria)：

＜100ml/24h或＜17ml/h

腎前性：血容量不足

腎性：各種急、慢性腎實(shí)質(zhì)病變

腎后性：梗阻（結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大等）

多尿(urorrhagia)：

>2500ml/24h

腎性：濃縮功能下降

非腎性：滲透性，垂體性，精神性

夜尿

(nocturia)：

夜尿量超過(guò)全天尿量的

一半

少尿(oliguria)：多尿(urorrhagi

尿路刺激征/膀胱剌激征

表現(xiàn)：尿頻、尿痛、尿急、尿不盡感、下腹墜脹

病因：感染和非感染性刺激；膀光容量減少；膀光神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)

常見(jiàn)疾?。耗蚵犯腥尽B、結(jié)石、血塊刺激、下尿路腫瘤、前列腺增生及炎癥，以及尿道綜合征

尿潴留

尿失禁(urinaryirritationsymptoms)(retentionofurine)(anischuria)尿路刺激征/膀胱剌激征(urinaryirritati

尿液分析

一般性狀、生化、尿沉渣、細(xì)菌學(xué)等。

腎功能檢查

腎小球?yàn)V過(guò)功能

、腎小管功能。

特殊生化和免疫學(xué)檢查

尿蛋白電泳、尿酶、Ig、補(bǔ)體、IC、抗腎抗體、纖維蛋白原或降解產(chǎn)物等。

影像學(xué)檢查

超聲、造影、CT、MRI、同位素等。

腎活檢

明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。(urineanalysis)(renalfunctionalexamination)(imageologicexamination)(renalbiopsy)(specialbiochemicandimmunologictest)常用的輔助檢查尿液分析(ur

血尿

蛋白尿

管型尿

白細(xì)胞尿和細(xì)菌尿

hematuriaproteinuriacylindrurialeukocyturiaandbacteruria血尿hematuriaproteinuria定義

新鮮尿沉渣中RBC＞3個(gè)/HP(10萬(wàn)/h)。1L尿含血>1ml即呈現(xiàn)肉眼血尿。病因

泌尿系統(tǒng)疾病98%

全身性疾病(血液、風(fēng)濕性傳染病、心血管疾?。?/p>

尿路鄰近器官病變

特發(fā)性（泌尿系隱匿病變）定義新鮮尿沉渣中RBC＞3個(gè)/HP(10萬(wàn)/h)。

定性

RBC（+），并排除其它紅色尿（血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、卟啉尿、藥物等）。

定位

尿三杯試驗(yàn)

尿RBC相差鏡檢

尿RBC容積分布曲線

(phasecontrastmicroscope)

(three-glasstest)(volumedistributioncurve)

定性尿三杯試驗(yàn)(pha

尿道腎.腎盂.輸尿管膀胱前列腺

+++－+UUUUUU+UUU－－－+++－+UUUUUU+UUU－－－非腎小球性血尿Nonglomerularhematuria

RBC形態(tài)正常腎小球性血尿

Glomerularhematuria

RBC多種畸形、碎片臨床常用非腎小球性血尿腎小球性血尿RBC多種畸形、碎片臨床常用oo----正常靜脈血RBCa,b----腎小球源性RBC（非對(duì)稱(chēng)性、峰值左移）

d---混合性血尿（雙峰：左峰示腎小球性，右峰示非腎小球性）c---非腎小球性RBC（峰值右移）oo----正常靜脈血RBCa,b----腎小球源性RBCc定義

定量＞150mg/24h；

尿蛋白/肌酐比率＞200mg/g

大量蛋白尿(macroproteinuria)：＞3.5g/24h

微量白蛋白尿：白蛋白排泄在30

300mg/d正常

定性(-)；

定量＜150mg/24h

～40%40%15%5%正常尿蛋白的成分(microalbuminuria

)定義定量＞150mg/24h；～40%40%15%5%

尿蛋白形成機(jī)制

腎小球?yàn)V過(guò)(glomerularfiltration

)：濾過(guò)屏障

腎小管重吸收(tubularreabsorption

)：主要是近端腎小管

腎臟和尿路排泌(

excretionofrenalandurinarytract)：T-H蛋白、IgA、粘蛋白、前列腺和精囊腺分泌蛋白等定性與定量的關(guān)系

相關(guān)性定性定量(g/24h)±～＋＋～＋＋＋＋＋～＋＋＋＋0.2～1.01～2＞3(mechanismofproteinuricformation)Therelationshipbetweenqualitationandquantitation尿蛋白形成機(jī)制定性與定量的關(guān)系蛋白尿的類(lèi)型

生理性蛋白尿（physiologicproteinuria）：高溫,受凍,劇烈運(yùn)動(dòng)，久站（體位性）,精神高度緊張等。

腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）:

GFM受損,常>2g/24h,大小分子均有，Alb為主。腎小球疾病。

腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）:重吸收功能受損,<1～2g/24h,小分Pr為主。小管間質(zhì)疾病。

溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）:血中(異常)蛋白含量增高(輕鏈蛋白、Hb、肌紅白)。MM、溶血、擠壓傷等。

組織性蛋白尿（histicproteinuria）：正常腎分泌（T-H蛋白、分泌型IgA）和病態(tài)下入尿的組織蛋白（GBM樣物質(zhì)、小管刷狀緣抗原、各種酶）。

假性蛋白尿（falseproteinuria）：膿、尿混血、陰道分泌物、磷酸鹽等。蛋白尿的類(lèi)型生理性蛋白尿（physiologicprot定義

蛋白、細(xì)胞（及碎片）在腎小管內(nèi)凝集而成的管柱狀物質(zhì)，>5000個(gè)/12h,或多種管型。正常偶有。管型形成的必要條件

原尿中少量的白蛋白和T-H蛋白；

腎小管有使尿液濃縮和酸化能力；

有可供交替使用的腎單位；類(lèi)型及臨床意義

透明管型(hyalinecast

)

顆粒管型(granularcast)

紅細(xì)胞管型(erythrocytecast

)

脂肪管型(fattycast)

白細(xì)胞管型(leucocytecast

)

臘樣管型(waxycast)

上皮細(xì)胞管型(renaltubularepitheliumcast

)

(essentialconditionofthecastformation)(typesandclinicalsignificance)定義蛋白、細(xì)胞（及碎片）在腎小管內(nèi)凝集(essentia意義：炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)、老年人意義：炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)、老年人意義：腎實(shí)質(zhì)病變意義：腎實(shí)質(zhì)病變意義：腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎意義：腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎意義：急性腎小管壞死意義：急性腎小管壞死意義：腎炎,腎小管炎癥及損傷意義：意義：腎病綜合征、慢性腎炎急性發(fā)作意義：腎病綜合征、慢性腎炎急性發(fā)作意義：CRF意義：CRF

白細(xì)胞尿（Leukocyturia）

新鮮尿沉渣WBC＞5個(gè)/HP

＞40萬(wàn)/h

12小時(shí)尿中>100萬(wàn)

膿尿（pyuria）

變性WBC較多或成堆

細(xì)菌尿（bacteruria）

清潔中段尿培養(yǎng),菌落數(shù)≥105/ml,

或尿沉渣涂片細(xì)菌數(shù)≥1個(gè)/每HP

病因

泌尿系感染或非感梁性疾病；泌尿系鄰近組織和器官感染性疾病白細(xì)胞尿（Leukocyturia）細(xì)菌尿（bacte腎小管性蛋白尿課件腎小管性蛋白尿課件腎小球?yàn)V過(guò)功能

腎小球?yàn)V過(guò)率

（glomerularfiltrationrate,GFR）

血尿素和肌酐（ureaand

creatinine）

同位素檢查(isotopeassay)

CystatinCglomerularfiltratingfunction常用的腎功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)功能glomerularfiltrating定義

腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。

某物質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后,腎小管對(duì)其既不重吸收也不排泌，則腎臟對(duì)該物質(zhì)的清除率(clearancerate)即是腎小球的濾過(guò)率(filtrationrate)。

Ccr(ml/min)

=

Ccr(ml/min)=

×0.85(女)

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr-1.154×年齡-0.203×0.742(女)×1.21(黑人)尿Cr濃度(μmol/L)x尿量(ml/min)血Cr濃度(μmol/L)

(140-年齡)

×體重（kg）72×血肌酐(mg/dl)常用內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault公式MDRD研究公式定義腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的Ccr(ml/Cr國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)高限<177μmol/L！血肌酐較血尿素氮可靠項(xiàng)目高限值Urea(mmol/L)

7Cr(μmol/L)

133(M)

107(F)

Pcr1mg/dl≈88.4μmol/LGFR降至正常的50%時(shí),Cr開(kāi)始升高Cr國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)高限<177μmol/L項(xiàng)目腎小管功能檢查tubularfunctionalexa