子宮內膜異位癥(完整版)

子宮內膜異位癥一、定義子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜，在子宮被覆面以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。二、病因與分類〔一〕內在性子宮內膜異位癥內膜由基底部向肌層生長，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內膜常彌散于整個子宮肌壁，由于內膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反響性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見，由于局限在子宮一局部，往往使子宮不規(guī)那么增大，酷似子宮肌瘤?！捕?、間質性子宮內膜異位癥為內在性子宮內膜異位癥的一種特殊類型，較少見，即異位的內膜僅有內膜間質組織，或子宮內膜侵入肌層后間質組織開展的范圍及程度遠遠超過腺體成分?！踩?、外在性子宮內膜異位癥內膜侵犯子宮以外的組織〔包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內膜〕或器官，常累及多個器官或組織。卵巢為外在性子宮內膜異位癥最常發(fā)生的部位，占80％，就是我們經常說的卵巢巧克力囊腫，其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當于陰道后穹窿部位，子宮頸后壁相當于子宮頸內口處。有時異位內膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連，術中很難別離。外在性子宮內膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜把戲突起，酷似癌瘤，經活檢才能證實為子宮內膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內膜生長。三、臨床表現子宮內膜異位癥的病癥與體征隨異位內膜的部位而不同，并與月經周期有密切關系。1、病癥〔1〕痛經：為一常見而突出的病癥，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內膜異位開始，患者訴說以往月經來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現痛經?？砂l(fā)生在月經前，月經時及月經后。有的痛經較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經周期而加重?！?〕月經過多：內在性子宮內膜異位癥，月經量往往增多，經期延長。可能由于內膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調。〔3〕不孕：子宮內膜異位患者常伴有不孕〔4〕性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經前期性感不快加重?！?〕大便墜脹：一般發(fā)生在月經前期或月經后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內膜異位癥的典型病癥。〔6〕膀胱病癥：多見于子宮內膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛病癥；侵犯膀胱粘膜時，那么可發(fā)生周期性血尿。2、體征內在性子宮內膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或宮頸后壁常可觸及一二個或更多硬性小結節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結節(jié)。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛，結合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內出血，表現為急性腹痛。四、治療治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡，對生育要求、病情嚴重程度、病癥及病灶范圍，加以全面考慮?！惨弧?、激素治療1、促性腺激素釋放激素沖動劑〔GnRHa〕：1982年Meldtum及Lemay報道，應用LHRHa治療內異癥獲得良好效果。LHRH對垂體有雙相作用。LHRH大量持續(xù)應用，使垂體細胞呈降調反響，即垂體細胞受體被激素占滿無法合成釋放FSH、LH、而起反調節(jié)作用。副反響為潮熱、陰道枯燥、頭痛、陰道少量流血等。2、內美通〔Nemestran〕3、達那唑：是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘腦GnRH產生，從而使FSH、LH合成及釋放減少，導致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結合，從而導致異位內膜萎縮，不排卵及閉經。丹那唑還有輕度雄激素作用，產生毛發(fā)增多，聲音變消沉，乳房變小及痤瘡出現等男性化表現。丹那唑另一常見副作用是水分潴留及體重增加?；加懈哐獕?、心臟病或腎功能不全者不宜應用。丹那唑主要通過肝臟代謝，并可能對肝細胞產生一定損害，故患有肝疾患的婦女禁用。丹那唑對盆腔腹膜的內異癥療效較好，對大于1cm直徑卵巢異位腫塊療效較差。4、三苯氧胺〔Tamoxifen，TMX〕：為雙苯乙烯衍生物。劑量為10mg×2/d，月經第五天開始，20天為1療程。5、合成孕激素：可用炔異諾酮、炔諾酮或甲孕酮〔安宮黃體酮〕等作周期性治療，使異位內膜退化。從月經周期第六天開始至第二十五天，每日口服上述一種藥物5～10mg。療程視治療效果而定，此法可抑制排卵。因此，對希望生育者，可從月經周期第十六天開始到第二十五天，每日應用炔異諾酮或炔諾酮10mg。這樣既可控制子宮內膜異位癥，又不致于影響排卵。6、睪丸素：對本癥也有一定療效。應用劑量應隨病人之耐受量而定?！捕场⑹中g治療手術治療為子宮內膜異位癥的主要方法，手術可分為保守性手術，半根治性手術和根治性手術3種。1、保守性手術：主要用于年輕、有生育要求者。保存子宮及附件〔盡量保存雙側〕，只是切除病灶，別離粘連，重建卵巢，修復組織。近年來應用顯微外科手術，切除異位病灶，仔細縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細止血，徹底沖洗，使手術效果臻于完善，提高手術后妊娠成功率，降低復發(fā)率。1〕腹腔鏡手術：常用的是子宮內膜異位病灶剝除術。2〕B超下行卵巢內膜樣囊腫穿刺術：對手術剝離術后或腹腔鏡下穿刺后復發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術及藥物治療。3〕剖腹保守性手術保守手術的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術前應對夫婦雙方進行徹底的不孕檢查。術后復發(fā)者仍可再次采用保守手術，仍可獲得療效。2、半根治手術：無生育要求，病灶嚴重，而年齡較輕者〔＜45歲〕，可行子宮和病灶全切，但盡可能保存一側正常的卵巢組織，以防止絕經期病癥過早出現。一般認為半根治術后復發(fā)率低，后遺癥少。3、根治性手術：年齡接近絕經期，尤其病情重，有過復發(fā)者，應實行全子宮及雙側附件切除。手術時盡可能防止卵巢內膜囊腫破裂。囊液流出時應盡快吸盡，沖洗。如為不育而實行保守手術治療者，可應用激素治療3～6個月以穩(wěn)固療效。但有人認為，術后1年是妊娠最易發(fā)生的時間，用丹那唑或假孕治療，反而減少受孕時機而不主張用?！踩?、放射治療〔四〕、中醫(yī)藥治療五、預防子宮內膜異位癥患者多為陽虛體質，四肢及小腹怕冷易涼，月經期間更為嚴重，同時局部患者性格不開朗，長期處于郁悶情緒中，加上某些誘因，使寒邪與氣滯相搏結，形成瘀血與寒邪相搏結與子宮中，形成“子宮內膜異位癥〞，因此針對病因進行預防是防止子宮內膜異位癥發(fā)生的關鍵，應該注意以下幾點：1、注意調整自己的情緒，保持樂觀開朗的心態(tài)，使機體免疫系統的功能正常，所謂“正氣內存，邪不可干〞就是這個道理。2、要注意自身保暖，防止感寒著涼。3、月經期間，禁止一切劇烈體育運動及重體力勞動。4、如果已查處患有子宮內膜異位癥，卵巢巧克力囊腫大于7厘米以上者，在月經期或月經中期一定要注意保持情緒穩(wěn)定，防止過度勞累。一旦囊腔內張力突然