32mm和55mm透明角膜不縫合自閉式切口白內(nèi)障手術(shù)效果比較

32mm和55mm透明角膜不縫合自閉式切口白內(nèi)障手術(shù)效果比較

自閉式非縫合透明膜層是治療障礙性超聲乳化手術(shù)的最佳方法?？烧郫B的人工晶體布局在3.2mm處，可在5.5mm處手術(shù)。硬pmma人工晶體的培育。本組根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況及要求,選擇兩種不同大小的切口,比較兩組術(shù)后視力、角膜散光及內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況。1數(shù)據(jù)和方法1.1兩組患者性別、年齡特點比較選擇2002年9月~2003年2月于我院因老年性白內(nèi)障行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)60例(63眼),隨機分為2組。3.2mm切口組32眼,其中男18眼、女14眼,平均年齡67.0歲;5.5mm切口組31眼,男19眼、女12眼,平均年齡63.2歲。所選病例均為老年性白內(nèi)障,排除合并角膜疾病(角膜瘢痕、圓錐角膜及角膜變性等)、葡萄膜炎、青光眼、眼外傷、有內(nèi)眼手術(shù)史等患者。術(shù)前散光為0.1~2.0D。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前視力、散光及內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2人工晶體acraft人工晶體acraft、一體硬脆材料表4手術(shù)均由同一操作熟練的術(shù)者完成,除切口大小、人工晶狀體類型及人工晶狀體植入方法不同外,余手術(shù)方法均相同。術(shù)眼0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后,前房穿刺刀于2點半位角膜緣作輔助切口,11點位透明角膜隧道式切口,長約3.0mm,前房內(nèi)注入黏彈劑,行直徑約為6mm的連續(xù)環(huán)行撕囊,水分離,超聲乳化儀粉碎吸出晶狀體核,并清除晶狀體皮質(zhì),囊袋內(nèi)再注入黏彈劑,根據(jù)術(shù)前設(shè)計分別擴大角膜切口至3.2和5.5mm,植入三件式疏水性丙烯酸酯折疊型人工晶狀體(AcrysofMA60M,Alcon)及一體式硬性PMMA人工晶狀體(PC156C55,河南宇宙),吸凈前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑,術(shù)畢涂典必舒眼膏包眼。術(shù)中超乳探頭謹(jǐn)慎操作,盡量避免損傷手術(shù)切口。1.3模擬檢測視網(wǎng)膜微核試驗于術(shù)前及術(shù)后1天、1周、1月、3月檢查裸眼視力,并進行角膜地形圖(EH_290EYEMAP,Alcon)檢查,每眼均采集3次圖像,選擇最佳圖像進行分析。記錄模擬角膜鏡讀數(shù)、軸向及角膜散光值,分別運用Jaeffe’s矢量分析法和Cravy法計算手術(shù)源性散光量。于術(shù)前及術(shù)后1月進行術(shù)眼角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(KONANSP5500鏡面反射顯微鏡,日本)檢查。所有檢查項目均由同一名專業(yè)技師實施。1.4統(tǒng)計處理所有計量資料數(shù)據(jù)采用xˉ±sxˉ±s表示,應(yīng)用SPSS10.0軟件包,采用兩小樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1m組術(shù)后1周視力恢復(fù)情況術(shù)后1天~3月裸眼視力3.2mm組均優(yōu)于5.5mm組(P<0.05)。3.2mm組術(shù)后1周視力恢復(fù)至較好水平,而5.5mm組術(shù)后1天~3月視力不穩(wěn)定,呈進行性提高趨勢。隨著時間推移,術(shù)后視力兩組間差異逐漸減小(表1)。2.2手術(shù)源性模擬術(shù)前兩組散光無統(tǒng)計學(xué)差異,應(yīng)用Jaeffe’s矢量分析法我們觀察到術(shù)后1天~3月內(nèi)兩組手術(shù)源性散光均進行性減少,所有觀察時間內(nèi)5.5mm組手術(shù)源性散光均大于3.2mm組(P<0.05),但隨著手術(shù)時間的延長,兩組散光值差異進行性減小,至術(shù)后3月時,兩組間差異降至較低水平(表2)。應(yīng)用Cravy法計算手術(shù)源性散光,“+”代表順規(guī)性散光,兩組術(shù)后散光均表現(xiàn)為順規(guī)性,且隨時間推移順規(guī)性散光逐漸減少。所有觀察時間內(nèi)5.5mm組手術(shù)源性散光均大于3.2mm組(P<0.05)(表3)。2.3皮細(xì)胞丟失率3.2mm組和5.5mm組術(shù)后1月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為8.60%和10.42%,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.4視網(wǎng)膜水腫處理所有病例術(shù)中均未發(fā)生眼內(nèi)及全身并發(fā)癥,術(shù)后3.2mm組及5.5mm組分別有1例(1眼)和2例(2眼)出現(xiàn)明顯角膜水腫,未行特殊處理而自愈。這3例(3眼)均為具有極硬核的成熟期白內(nèi)障。3手術(shù)源性光照的測量與分析近年來白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)已大大提高,超聲乳化手術(shù)的開展及可折疊人工晶狀體的使用使得許多手術(shù)醫(yī)師采用透明角膜切口,普遍認(rèn)為自閉式無縫線透明角膜切口具有以下優(yōu)點:可以在表面麻醉下進行手術(shù),痛苦較小;簡化手術(shù)步驟,縮短手術(shù)時間,減輕術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥;尤其適用于糖尿病、有出血傾向疾病、有鞏膜病變及有功能性濾泡的青光眼。然而由于切口靠近光學(xué)區(qū)可能導(dǎo)致較大的術(shù)后散光,而角膜散光是影響術(shù)后視力的主要原因之一。目前多認(rèn)為術(shù)后散光主要是由于手術(shù)造成的角膜形態(tài)發(fā)生改變,或者部分是由于手術(shù)未能充分矯正術(shù)前存在的角膜散光所致。手術(shù)源性散光的影響因素主要包括:手術(shù)切口、縫合技術(shù)和縫線等。本文兩組均采取無縫線的透明角膜切口,排除了術(shù)后縫線源性散光的因素,而主要與手術(shù)切口的長度有關(guān)。白內(nèi)障術(shù)后散光的評價方式主要有角膜曲率計和角膜地形圖。角膜曲率計由于其測量范圍小,不能精確定位測量角膜各部位的屈光力,尤其是對于表面形態(tài)不規(guī)則的角膜具有一定的局限性。角膜地形圖是一種能精確定量分析角膜各部位形態(tài)和曲率的儀器,通過計算機將存儲的角膜圖像數(shù)字化后進行分析,其測量結(jié)果比較客觀,而且重復(fù)性好,便于術(shù)前、術(shù)后對比觀察。因此我們在本研究中應(yīng)用角膜地形圖對術(shù)前、術(shù)后的散光情況進行評價。手術(shù)源性散光在術(shù)后短期內(nèi)是一可變量,其散光值是個矢量,既有大小又有方向,單純進行散光度數(shù)的分析不能全面反應(yīng)手術(shù)源性散光的情況。矢量分析法兼顧散光的大小及方向,可準(zhǔn)確反映手術(shù)造成術(shù)眼角膜的散光情況。我們應(yīng)用Jaeffe’s矢量分析法結(jié)果表明術(shù)后隨訪的所有時段內(nèi),5.5mm組手術(shù)源性散光均高于3.2mm組者,然而隨著手術(shù)時間的推移,兩組間差異進行性減少,至術(shù)后3月差異降至較小水平。有文獻報道切口位置亦是影響術(shù)后角膜散光的因素之一,根據(jù)術(shù)前散光情況,選擇角膜曲率最大子午線軸向做透明角膜切口,可降低手術(shù)源性散光。我們均采用右眼顳上、左眼鼻上透明角膜切口,而未考慮術(shù)前角膜散光軸向問題,這可能是引起較大手術(shù)源性散光的原因。因此我們考慮對于因經(jīng)濟條件或其它原因而植入硬性PMMA人工晶狀體的患眼仍可行透明角膜切口的白內(nèi)障手術(shù),根據(jù)患者術(shù)前散光情況,選擇手術(shù)切口位置,從而降低手術(shù)源性散光,提高術(shù)后視力。有研究認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后散光的變化遵循散光回歸的原則,即術(shù)后早期由于切口附近組織水腫,縫線張力等原因使切口垂直徑線的角膜變陡,水平徑線的角膜變平而呈現(xiàn)順規(guī)性散光,主要為縫線性散光;術(shù)后遠(yuǎn)期由于切口組織水腫消退,縫線張力降低,切口松弛擴張等原因角膜散光向逆規(guī)性轉(zhuǎn)化。我們的兩組術(shù)后角膜散光均為順規(guī)性,且隨著時間的推移,順規(guī)性散光逐漸減少,至術(shù)后3月仍表現(xiàn)為順規(guī)性,但5.5mm切口組術(shù)后散光值明顯大于3.2mm組者?？紤]3.2mm組散光僅局限于切口處,角膜形狀改變很小,因此在維持角膜切口穩(wěn)定及恢復(fù)角膜彎曲度方面具有較大的優(yōu)勢。術(shù)后不同時間內(nèi)的裸眼視力3.2mm組均好于5.5mm組,且術(shù)后1周視力達到穩(wěn)定;而5.5mm組術(shù)后視力進行性改善。Oshima等研究表明3mm切口的白內(nèi)障手術(shù),不論是顳側(cè)鞏膜或角膜切口,均可獲得早期的傷口穩(wěn)定及術(shù)后視力恢復(fù),減少術(shù)后炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。因此考慮3.2mm切口造成的小的角膜曲率的變化可能對術(shù)后視力影響不大。5.5mm組裸眼視力較差可能與較大切口造成的散光有關(guān),隨著手術(shù)源性散光的進行性減少,視力逐漸提高。我們在術(shù)前及術(shù)后1月分別測量兩組角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞密度,經(jīng)計算得出3.2mm組和5.5mm組內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為8.60%和10.42%,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示手術(shù)切口的大小與角膜內(nèi)皮的損傷