徐坤載《四心病源》論脾胃升降法

徐坤載《四心病源》論脾胃升降法

脾胃升潤法與宋代升降:胃宜升,胃宜降脾胃升降無倫，血?dú)馕⒘?。關(guān)于脾胃升降,從廣義而言,如黃坤載《四圣心源》所述,人體生命生理活動(dòng),有賴于脾升胃降的氣化功能,“肝隨脾升”于左,“膽隨胃降”于右,五臟氣化,升降不息,脾胃土臟,居肝、心、肺、腎四象之中,為升降之樞紐,在氣而不在質(zhì)。(詳見“元御之論隨詠”篇。擬載本刊2013年第11期———編者注。)狹義的升降,似指脾胃一臟一腑的生理功能。胃受水谷(外界各種營養(yǎng)物質(zhì)如谷、肉、果、菜、水等),納而磨化、腐熟,下入于十二指腸、小腸,經(jīng)脾之運(yùn)化,成為精微,充養(yǎng)全身。剩余之糟粕,經(jīng)大腸的傳導(dǎo),排便于體外。這一過程,喻之為升降。葉桂歸納而謂:“脾宜升則健,胃宜降則和?！狈粗?升降一旦失常,即可導(dǎo)致各種病患。消化道始自口腔,經(jīng)食管、胃、小腸(包括十二指腸)、大腸(包括“胴腸”,即直腸),最終至肛門。整個(gè)消化道的生理要求是:上下通暢,黏膜濡潤,消運(yùn)得宜,傳動(dòng)有序。升降既是脾胃的生理功能,也是患病后升降失常的治病大法。升法—【原文】升法治虛補(bǔ)中氣,升術(shù)參芪當(dāng)歸身;升的生理功能,似指小腸的吸收,使水谷所化生的精微(包括津液)運(yùn)行至全身,通過血脈的輸送,供養(yǎng)臟腑軀體,以維持人體生命活動(dòng)所需。因重要的臟器如心、腦等均在人體上部,唯有“升”才能到達(dá)。升法的內(nèi)涵,主要似指改善和增強(qiáng)小腸的吸收功能,控制或減少腸腺的分泌,使腸管的蠕動(dòng)有序、減緩,傳送正常,并能改善肛門括約肌的功能,使其興奮性有所增強(qiáng)。升法的具體運(yùn)用,包括補(bǔ)氣升陽和升陽舉陷。脾虛易生內(nèi)濕,適當(dāng)配用“祛風(fēng)勝濕”之法,基本上也可列入升法的范疇。徐師在臨床上見有大便溏泄次多、腹痛不著、舌苔不膩、中無積滯而腹部墜脹、食少、體倦乏力等癥,治以補(bǔ)氣升陽,藥如黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、茯苓、甘草等。若腹鳴而瀉,佐以羌活、防風(fēng),祛風(fēng)勝濕。李東垣補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等方,均為升法的經(jīng)典處方。近代有以補(bǔ)中益氣湯加減,治療中虛氣陷證的內(nèi)臟(如胃、腎、子宮等)下垂疾患,也屬升陽舉陷之法。降氣、胃降逆的兼疏肝理氣以養(yǎng)肝降法是下行通降之意,降也是胃腸道正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的功能。如若降的功能有所異常,即可出現(xiàn)氣機(jī)不暢,胃腸食滯,甚則濕濁、血瘀、蟲積等等病理因素。其中常以氣滯為先,氣滯為主,因而表現(xiàn)為脘腹痞脹、疼痛,食后尤甚,大便干結(jié)難解等癥狀。若胃中氣滯而上逆,輕則噫噯頻多、惡心、呃逆,重則引起嘔吐。降法主要有降氣與通腑二類。降氣亦即是和降胃氣。由于肝主疏泄,胃中氣機(jī)之調(diào)暢與否,常與肝之疏泄功能密切相關(guān)。因此,言降氣者,常兼疏肝理氣。若因氣郁化火,氣火上逆者,降氣又須佐以降火;如夾濕濁、食滯等因素時(shí),降氣與化濕、祛飲、消導(dǎo)等法據(jù)證而配用。降氣、理氣的藥物,一般能增強(qiáng)食管、胃腸的蠕動(dòng),使消化道平滑肌興奮性增強(qiáng),并通過自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,改善消化道的分泌和吸收功能。對于膽汁反流性胃炎、反流性食管炎等疾患,也能通過理氣降逆的治法得到改善,控制食物反流、惡心嘔吐等癥,并能促進(jìn)胃中氣體的吸收或排出,使胃脘痞脹等癥狀得以緩解。因而理氣和胃降逆已成為常用和主要的治法之一。徐師治療胃病的降氣、理氣藥,常用者如枳殼或枳實(shí)、青皮或陳皮、佛手片或花、法半夏或姜半夏、刀豆殼等。痞脹較甚、噯逆較著者,據(jù)證酌配檀香、降香或沉香;為加強(qiáng)降逆之力,酌加刀豆、竹茹、丁香、柿蒂或旋覆花、代赭石。此外,脘痛而氣逆有熱者可加入八月札,胃陰不足者加綠梅花。病因與情志不暢有關(guān),胸悶不暢,肝郁不達(dá)者,配加制香附、廣郁金開郁理氣?！肮Ｄ苤髦小?蘇梗微辛性平(紫蘇、白蘇之梗摻和),對脘宇、劍突下中線部位痞脹疼痛者,用之甚效。伴有胸痹悶脹,兼有痰濁者,酌用薤白;氣郁而痛者,配用娑羅子;脘腹脹滿,食后尤甚者,用萊菔英,下氣消滯而不傷胃氣。消積或?qū)懜S胃降精汁,反流之際佐蒿茵;“膽隨胃降”,如因膽液反流入胃,引起或加重胃脘脹痛、口苦等癥者,降膽、降胃,相輔相成,徐師在上述和胃降逆方藥中加入青蒿或茵陳,與陳夏、刀豆殼、柿蒂、赭石相配,清膽利膽,以增其效。消積與導(dǎo)滯也屬降法范疇。消積應(yīng)有針對性,投以消谷食、肉食、瓜果、魚蟹等藥,隨證而用。若無明確原因,而胃氣不和,中有食滯者,常用藥如炙雞金、焦谷麥芽、焦山楂、神曲等。久病及血,久痛入絡(luò),食滯而兼氣血瘀滯者,當(dāng)用血藥如三棱、莪術(shù)。導(dǎo)滯即含通導(dǎo)腑氣之意,除上述枳殼(或枳實(shí))外,徐師據(jù)證應(yīng)用芒硝或(及)大黃。劑量必須恰當(dāng),不可太過以防傷正。萊菔子下氣,瓜蔞潤通,也可據(jù)證考慮選加。如屬虛實(shí)兼夾之證,有時(shí)當(dāng)升降相伍,升中有降,降中寓升,升降相須,以期提高治效。胃津充潤,復(fù)胃以和胃潤是濕潤、滋潤之意。潤劑方藥運(yùn)用于脾胃陰虛之證,脾胃之陰液充潤則胃納脾運(yùn)健旺。潤劑也能改善由于脾胃陰液耗損而呈現(xiàn)燥熱的病理因素。潤法的內(nèi)涵,似能保護(hù)濡潤食管、胃、腸黏膜,促進(jìn)腺體分泌,有利于改善或提高黏膜屏障功能,修復(fù)炎癥、潰瘍等病理變化,并使排便暢通。胃腑體陽用陰,胃津充潤則胃用得宜,故凡胃陰不足者,常見口干、舌紅少津、不饑少納、胃脘痞脹、灼痛、燒心、嘈熱、口干、口瘡等癥,脾陰不足者,兼見便燥、便難,堅(jiān)或溏而難解。滋養(yǎng)胃陰的藥物有麥冬、沙參、石斛、玉竹、百合、知母、白芍、蘆根等,潤養(yǎng)脾陰有山藥、蓮肉、扁豆、蜂蜜等。烏梅與白芍相伍,酸以斂陰,亦生胃津。葉桂主張以甘涼濡潤之法,俾胃中津液來復(fù),使之通降。吳瑭《溫病條辨·中焦篇》嘗謂:“胃陰復(fù)則氣降得食,則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)也?！闭J(rèn)為“欲復(fù)其陰,非甘涼不可”。這些論述,對消化道疾病的陰虛證候,均有重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義。濃度和療效的論食管古稱“咽系”、“餉道”,食管尤需濡潤。徐師常謂若有吞咽不利,胸骨后灼熱、悶痛,舌紅口干者,除藥物潤養(yǎng)以外,尚可服梨汁、蔗汁、乳汁、藕汁等甘潤之品。藕粉加藥汁調(diào)勻,文火煮成糊狀,臥位吞服,藕其黏附之性,直達(dá)病所,可提高療效,運(yùn)用于食管炎癥、潰瘍、巴氏食管、癌癥等疾患。陰虛不足者,可配加地黃、首烏、枸杞子等;夾瘀滯者當(dāng)以當(dāng)歸、紅花、桃仁、澤蘭;陰虛郁熱較著者,酌加知母、天花粉、玄參。便秘屬于腸腑燥熱失濡者,治宜潤腸通腑,常用如麻子仁、郁李仁、瓜蔞仁、柏子仁、杏仁等,《世醫(yī)得效方》五仁丸(上方去瓜蔞仁,加松子仁、陳皮)即為常用之方。郁李仁潤燥滑腸、下氣、利水,古方中以此為方名而治便秘、腳氣喘滿、水腫者有十余方,有煎劑、散劑及煮粥劑,但均須研細(xì),方書所述“研如膏”、“研如杏酪”?！秱摗仿樽尤释?麻子仁,芍藥,枳實(shí),大黃,杏仁,厚樸)也需研成細(xì)末,煉蜜為丸,治腸腑燥熱、津液不足之大便秘結(jié),沿用至今。瀉濕和濕濁、消滯脾主運(yùn)化水谷而成精微,如脾的功能減退,運(yùn)化功能失職,則水反為濕,谷反為滯,故脾土之性,喜燥而惡濕。凡屬溫中焦之陽、化脾胃濕濁(包括痰飲)之方藥,均屬燥劑范疇。燥法的內(nèi)涵,可使過快的胃腸蠕動(dòng)得以減緩而復(fù)正常,減少胃腸液的過度分泌,糾正有余的液體病理因素,促進(jìn)胃腸道的水分及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。燥脾濕,脾運(yùn)不力,則濕濁內(nèi)生,濕勝易致泄瀉,故泄瀉不論久、暴,都有不同程度的濕濁。徐師治瀉常配用燥藥,如姜(生姜,干姜,炮姜)、藿香、木香、蒼術(shù)、白術(shù)等。祛風(fēng)以勝濕的防風(fēng)、羌活,亦屬燥劑;胃中有濕濁、痰飲,所用陳皮、半夏、厚樸、桂枝等藥物亦屬燥劑;尤以胃寒所致脘痛、畏寒、流涎、舌白之癥,所用良姜、香附、蓽撥、甘松、山奈、檀香等品,均具溫燥之性。胃主納,需溫暖方得腐熟水谷,一旦有外寒或內(nèi)寒,寒凝氣滯則脘痛不已。胃酸過多,所用吳萸、烏賊骨,亦具溫性?？傄员孀C為主,不可泥于“脾喜剛燥,胃喜柔潤”之說。舌苔白膩,胃納呆滯,脘腹痞脹,神倦乏力,濕困脾運(yùn)之證,四季均有,但以長夏初秋為多見。濕為陰邪,氤氳難祛,平胃散、不換金正氣散(平胃散加半夏、藿香)為常用有效之方。如濕重難以驟化,當(dāng)可加入草豆蔻、砂仁、薏苡仁。燥劑以除脾胃濕證,為徐師臨床所常用,確屬中醫(yī)藥獨(dú)到治法之一。和和氣芳香、清氣和消陰蚤《金匱》云:“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之?！蔽赣刑碉?轆轆有聲,惡心欲吐,頭目昏眩,“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！睗蔀a湯合苓桂術(shù)甘湯,用之得當(dāng),常獲良效。澤瀉湯以澤瀉為君藥,用量較大,與白術(shù)之比為5∶2,如白術(shù)用10g,澤瀉當(dāng)用25g。祛風(fēng)勝濕以治瀉利,前已簡述,前人喻之為“地上淖澤,風(fēng)之即干”。水瀉、洞瀉等病,配用風(fēng)藥,一般如防風(fēng)、羌活,重者尚可加白芷、藁本。白芷,《本經(jīng)》異名芳草,其氣芳香,辛溫,入肺、脾、胃經(jīng),功擅祛風(fēng)、除濕、消腫、止痛,且能辟穢解毒?！栋僖贿x方》用治腸風(fēng),《十便良方》用治“大便風(fēng)秘”。徐師臨證,對臍腹冷痛或腹鳴下利而便下不爽,舌白,證屬寒、濕者,配用白芷適量,效甚顯著。藁本辛溫,散風(fēng)寒濕邪,治風(fēng)寒頭巔頂痛、寒濕腹痛、泄瀉,《本草匯言》謂其“升陽而發(fā)散風(fēng)濕,上通巔頂,下達(dá)腸胃之藥也,其氣辛香雄烈,能清上焦之邪,辟霧露之氣,利下焦之濕,消陰瘴之氣……兼治腹中急疾,及老人風(fēng)客于胃,久利不止?！逼⑽负疂耦B證,據(jù)證短時(shí)配用,常有意外之效。上述用潤用燥,各有相宜,然而有時(shí)對同一患者需要潤燥兼顧,例如常見的脾胃陰虛夾濕證候,需用滋養(yǎng)潤劑與化濕相配,潤中有燥。升降、潤燥為消化道疾病的主要治法,尚有清化、消補(bǔ)等法,各有適應(yīng),又相互關(guān)聯(lián)。能善于運(yùn)用各法,分清主次,注重配伍,使七沖門上下通達(dá),黏膜濡潤,傳動(dòng)正常,邪去正安,維持脾胃與有關(guān)臟腑的功能正常,則人體健康,精氣神充旺,籍登壽域?！咀ⅰ?1)檀降沉:檀香,降香,沉香。(2)枳茹刀柿丁:枳殼(實(shí)),竹茹,刀豆子,柿蒂,丁香。(3)蒿茵:青蒿,茵陳。(4)沙麥、玉:沙參,麥冬,玉竹。(5)烏杞:首烏,枸杞子。(6)歸:當(dāng)歸。(7)郁李、軍:郁李仁,大黃。(8)平胃草蔻不換金:平胃散,草豆蔻,不換金正氣散。(9)陳夏苓術(shù)砂薏仁:陳皮,半夏,茯苓,蒼術(shù),白術(shù),砂仁,薏苡仁。脾胃升潤法的糾正傳動(dòng)有序消運(yùn)健,上下通暢黏膜潤。[解釋]升陽益胃東垣方,風(fēng)藥羌防俱上行。青陳軍現(xiàn)代茶、竹丁等5個(gè)品種降法下行主在胃,降氣行氣是基本;青陳佛手檀降沉,半夏枳茹刀柿丁;旋覆代赭八月梅,解郁香附與郁金;梗能主中紫白蘇,薤白娑羅萊菔英。[解釋]消積導(dǎo)滯亦屬降,腑氣通暢?？祵?。屏障功能的修復(fù)滋涵濡養(yǎng)是為潤,胃用得充益脾陰;屏障功能得修復(fù),防生潰瘍與炎癥;沙麥?zhǔn)裉J根,山藥扁豆蓮肉分;餉道臟腑清濁分,