肝硬化腹水臨床路徑課件

肝硬化腹水臨床路徑適用對象：第一診斷為肝硬化腹水肝硬化腹水臨床路徑適用對象：診斷依據(jù)1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。診斷依據(jù)1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門治療方案的選擇。1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。治療方案的選擇。1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。住院第1天完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教住院第1天完成詢問病史和體格檢查長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī),二級護(hù)理,低鹽飲食,記24小時(shí)液體出入量,測體重＋腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV腹水檢查腹部超聲、胸正側(cè)位片必要時(shí)行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī),二級護(hù)理,低鹽飲食,記24小時(shí)液主要護(hù)理工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和腹圍主要護(hù)理工作入院宣教住院第2天上級醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄住院第2天上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測體重＋腹圍Qd利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時(shí)）白蛋白靜滴（必要時(shí)）其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理住院第3-5天上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時(shí)，無須調(diào)整藥物劑量）根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會診根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）住院第3-5天上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測體重＋腹圍Qd利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理住院第6-9天上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價(jià)治療療效，若評價(jià)為難治性腹水，可選擇：1．系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2．轉(zhuǎn)診行TIPS治療3．轉(zhuǎn)外科治療住院第6-9天上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽飲食記24小時(shí)液體出入量測體重＋腹圍Qd利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理住院第10-14天上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案住院第10-14天上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院出院醫(yī)囑：今日出