老年黃斑變性

老年黃斑變性（年齡相關(guān)性黃斑變性）防治有方發(fā)表時(shí)間：2008-03-05發(fā)表者：陳有信（訪問(wèn)人次：6411）什么是老年黃斑變性很多中老年患者視力突然下降，經(jīng)過(guò)醫(yī)院檢查，被診斷為“老年黃斑變性”或“年齡相關(guān)性黃斑變性”。什么是黃斑變性呢？顧名思義黃斑變性就是人眼的黃斑區(qū)得了退行變性性的疾患。在年輕人，黃斑變性多與遺傳有關(guān)，在中老年人，隨著年齡的增加，黃斑區(qū)出現(xiàn)退行變性，眼底出現(xiàn)玻璃膜疣、黃斑區(qū)色素紊亂，嚴(yán)重者黃斑區(qū)出血、水腫滲出并有瘢痕形成，而且這種疾患多在50歲以上人群發(fā)生，并隨著年齡增加，患病率增加，因此，1967年Gass根據(jù)在老年人黃斑區(qū)出現(xiàn)的玻璃膜疣、視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的退行性改變，提出了老齡性黃斑變性（senilemaculardegeneration，SMD）的病名，后又改稱為年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-relatedmaculardegeneration，AMD）o在人眼，視網(wǎng)膜位于人眼的后部，如同眼底照相機(jī)的膠卷，而黃斑位于視網(wǎng)膜的中央，它司人的光覺(jué)、形覺(jué)和色覺(jué)，是人眼視覺(jué)最敏銳的地方，因此，黃斑如果得了疾病，視功能勢(shì)必受到嚴(yán)重?fù)p害。AMD（年齡相關(guān)性黃斑變性）是西方發(fā)達(dá)國(guó)家主要的致盲原因之一。早在80年代中期，北京協(xié)和醫(yī)院眼科所做的調(diào)查就表明，大于70歲以上的人群，AMD的患病率大于15%。最近，在上海所做的一項(xiàng)的調(diào)查顯示，50歲以上者，AMD的患病率15.5%o在我國(guó)，隨著人口老齡化的趨勢(shì)，AMD的患病率和患者人數(shù)將逐年增加，將成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，如AMD導(dǎo)致的生活自理能力受限、不能閱讀、因?yàn)橐暳φ系K引起老年人摔倒骨折的人數(shù)和由之而來(lái)的社會(huì)心理問(wèn)題大大增加，患者的生活質(zhì)量受到非常大的影響。早期的AMD多在視網(wǎng)膜下見(jiàn)一些黃白色的小點(diǎn)，稱為玻璃膜疣，這時(shí)多不影響視力。但有很多患者AMD發(fā)展為嚴(yán)重的病變，多有視力的嚴(yán)重影響。由于通常多為一眼先發(fā)病，起初常被忽視。AMD（年齡相關(guān)性黃斑變性）的類型AMD分為“干性”，和““濕性””或稱萎縮型和滲出型。干性者，即在眼底可見(jiàn)玻璃膜疣，其也可逐步引起黃斑區(qū)的變薄，從而使功能受到一定的影響。

圖1 “干性老年黃斑變性”黃斑區(qū)及附近可見(jiàn)很多大小不等的黃色沉著物，即玻璃膜疣（Drusen）“濕性”者，多引起視力的嚴(yán)重障礙，占AMD引起嚴(yán)重視力損害的90%。其造成視力損害的原因主要是異常的新生血管在視網(wǎng)膜下生長(zhǎng)，引起視網(wǎng)膜出血、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞，最終導(dǎo)致疤痕形成,從而引起視力的喪失。

圖2 “濕性”黃斑變性”黃斑區(qū)可見(jiàn)出血、黃白色滲出和中央黃白色機(jī)化增殖膜如何早期發(fā)現(xiàn)”濕性”“AMD”？在AMD的早期，您的視力可能有輕微的改變。這時(shí)最簡(jiǎn)便的方法就是自我檢查Amsler表。檢查時(shí)按以下步驟：如果有眼鏡，請(qǐng)戴上。蓋上一只眼，注視方格表的中央點(diǎn)。檢查中一直注視該點(diǎn)。正常人所有的線條應(yīng)該是直的，方格應(yīng)該是同樣大小的。兩眼分別檢查。圖4Amsler表圖5“濕性”AMD患者所見(jiàn)中心暗點(diǎn)和視物變形如果檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)格變的模糊、變形或顏色異常，您必須到眼科進(jìn)行眼底檢查，通常的項(xiàng)目有眼底鏡檢查、眼底熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影以及相干光斷層掃描檢查（OCT）。如何治療”濕性”AMD?由于AMD的發(fā)病機(jī)理不明，目前尚無(wú)對(duì)因治療辦法。在2000年以前，我們對(duì)黃斑變性的治療幾乎束手無(wú)策。經(jīng)過(guò)近20年來(lái)的研究，尤其近年來(lái)科技的突發(fā)猛進(jìn)的發(fā)展，在AMD治療方面有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。有以下幾種治療方法：1?激光治療：用激光所產(chǎn)生的熱能，摧毀黃斑區(qū)的異常新生血管，缺點(diǎn)是對(duì)附近的正常組織也產(chǎn)生損壞，視功能將受到大的影響。2?經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）:利用紅外光以微弱的能量照射黃斑病變區(qū)，使病變局部輕微升溫，從而達(dá)到使異常新生血管萎縮的目的。該療法費(fèi)用低廉，但對(duì)局部正常組織亦有一定的損壞，療效不甚理想。3?手術(shù)治療：如視網(wǎng)膜下新生血管膜的切除、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，療效不確切。視網(wǎng)膜移植：目前尚處于研究階段。4?光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）:就是將一種特異的光敏感劑注射到病人的血液中，當(dāng)藥物循環(huán)到視網(wǎng)膜時(shí)，用一種特殊的非熱激光照射激發(fā)光敏劑，從而破壞異常新生血管，而對(duì)正常的視網(wǎng)膜組織幾乎沒(méi)有損傷。PDT治療CNV的價(jià)值在于，終于有了一種方法能夠突破黃斑中心凹的“禁區(qū)”，治療”濕性”老年黃斑變性，這項(xiàng)技術(shù)治療老年黃斑變性進(jìn)程中的一個(gè)里程碑！目前，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在開(kāi)展了近6年，這是患者和眼科醫(yī)師的福音！但該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)一是價(jià)格昂貴，每做一次治療大概需要17000元，另外，從療效上看，它主要是可以使病情穩(wěn)定，并不一定能夠顯著提高視力。5?抗新生血管治療基于對(duì)CNV發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，人們認(rèn)識(shí)到，血管內(nèi)皮細(xì)胞因子(VEGF)在絡(luò)膜新生血管(CNV)發(fā)生發(fā)展中起到了軸心作用。而由此發(fā)展起來(lái)的針對(duì)VEGF的藥物如雨后春筍般地不斷涌現(xiàn)。Ranibizumab(Lucentis)，2006年6月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)其用于治療CNV。目前在全世界很多國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)上市，用于治療”濕性”AMD。Ranibizumab是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分，可結(jié)合所有檢測(cè)到的VEGF異構(gòu)體，減少血管的滲透性并抑制CNV形成。該藥使用方法為玻璃內(nèi)注射，一般每4—6周注射1次。多中心臨床研究表明，患者接受Ranibizumab，結(jié)果在一年時(shí)，95%的”濕性”AMD患眼的視力穩(wěn)定或提高，這是一個(gè)十分令人振奮的結(jié)果！此項(xiàng)成果被評(píng)為2006年度美國(guó)的十大衛(wèi)生新聞。該藥即將在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行注冊(cè)臨床驗(yàn)證，相信我們的患者將很快享受到這項(xiàng)令人振奮的成果。隨著Lucentis治療的開(kāi)展，加上光動(dòng)力療法，我們說(shuō)，”濕性”老年黃斑變性治療的春天到了。過(guò)去沒(méi)有辦法治療的疾病，現(xiàn)在已經(jīng)有了明確有效的治療手段。另外一種藥物是Bevacizumab(Avastin)，這是美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于結(jié)腸直腸癌的治療的藥物。它是全長(zhǎng)的人源化的抗VEGF單克隆抗體。自美國(guó)Rosenfeld等報(bào)告了采用玻璃體腔注射的方法治療“濕性”AMD以來(lái)，臨床報(bào)告的結(jié)果很好，并且價(jià)格低廉。但由于該藥并沒(méi)有玻璃體腔注藥治療AMD的適應(yīng)癥，因此，眼內(nèi)注射的合法性問(wèn)題尚有待探討。目前，最被推崇的“濕性”AMD的治療方法當(dāng)推所謂“聯(lián)合療法”(combinationtherapy)，它的理論是基于PDT治療后發(fā)現(xiàn)有組織水腫的增加，同時(shí)有VEGF表達(dá)的增加，那么PDT聯(lián)合抗VEGF抗體或/和抗炎藥物，既可以封閉CNV，提高療效，又可以減少CNV的復(fù)發(fā)，減少PDT和眼內(nèi)注射的次數(shù)，減少治療風(fēng)險(xiǎn)，特別是眼內(nèi)注射所導(dǎo)致的眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。但任何治療方法，均難以大幅度地恢復(fù)已經(jīng)喪失的視功能。而”濕性”AMD對(duì)視功能的影響尤如“脫韁的野馬”，對(duì)視功能的影響十分急劇和嚴(yán)重，因此，提倡早期發(fā)現(xiàn)，早期正確及時(shí)地采用科學(xué)而先進(jìn)的方法進(jìn)行治療。如何預(yù)防AMD?古代偉大的醫(yī)學(xué)家扁鵲的名言曰：上醫(yī)治未病，中醫(yī)治初病，下醫(yī)治末病。對(duì)于任何疾病都要本著預(yù)防為主的方針。由于AMD的確切病理機(jī)制尚不特別清楚，因此，必須很難有對(duì)因治療的辦法。大量的研究表明，AMD的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素如長(zhǎng)期暴露紫外線、環(huán)境污染、吸煙、與血抗氧化水平下降等因素有關(guān)。針對(duì)這些誘因，科學(xué)家們提出以下的預(yù)防措施:1.由于AMD的發(fā)生可能與遺傳有一定關(guān)系，因此，如果家族中有人患AMD,那么家族成員中50歲以上者應(yīng)該定期行眼底檢查。2.由于AMD可能與長(zhǎng)期的紫外線暴露有關(guān)，建議太陽(yáng)光強(qiáng)烈時(shí)出門(mén)戴墨鏡。3.由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物質(zhì)，如微量元素、多種維生素，葉黃素等，因此，建議多吃蔬菜水果。魚(yú)類含有多量的不飽和酸，有較強(qiáng)的抗氧化能力，建議多吃。4?建議補(bǔ)充多種具有抗氧化能力，尤其富含葉黃素、玉米黃素的保健藥品。多中心臨床研究表明，長(zhǎng)期服用含葉黃素、微量元素鋅和多種維生素、不飽和脂肪酸的符合眼保健藥品，有助于防止AMD的發(fā)展。一項(xiàng)有3000多人參加，歷時(shí)近10年的多中心研究表明,長(zhǎng)期服用上述的眼保健藥品，可以使至少四分之一的早期的AMD停止向晚期發(fā)展。5.另外，也有研究表明AMD的發(fā)生與高血壓、高血脂相關(guān)，因此，要積極預(yù)防高血壓、高血脂，少吃過(guò)于油膩的食品，加強(qiáng)鍛煉,有助于預(yù)防AMD或減緩其發(fā)展。研究表明，吸煙、喝酒與AMD的發(fā)生有非常明確的相關(guān)性，因此，建議戒煙、戒酒?？傊S著我國(guó)老齡化社會(huì)的到