眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件

眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科余楊桂眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科1一影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒）對(duì)藍(lán)光、綠光的吸收高對(duì)不可見(jiàn)光（紅外）不吸收一影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素1、色素類型2（2）血色素（氧合血紅蛋白）對(duì)黃光吸收率最高對(duì)綠光有一定程度吸收對(duì)紅光不吸收（2）血色素（氧合血紅蛋白）3（3）葉黃醇對(duì)藍(lán)光吸收率最高對(duì)綠光部分吸收對(duì)黃光不吸收（3）葉黃醇42、激光波長(zhǎng)不同波長(zhǎng)激光對(duì)組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）顏色藍(lán)綠黃橙紅紅外氬激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577~600~630紅寶石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532

半導(dǎo)體激光8102、激光波長(zhǎng)不同波長(zhǎng)激光對(duì)組織穿透深度不同顏色藍(lán)綠黃橙紅紅外5眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件63、屈光間質(zhì)正常屈光間質(zhì)的透光率75%~95%4、激光能量光斑大小功率大小光照時(shí)間3、屈光間質(zhì)7二眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在色素上皮時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒(méi)有應(yīng)有熒光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500μm（無(wú)血管區(qū)邊緣外250μm）之外治療的目的要明確二眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰8三激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長(zhǎng)，避免過(guò)度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時(shí)中心凹位置不清）三激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生9四中醫(yī)藥辨證治療在光凝中的作用1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）＊辨證使用中藥加速出血、混濁吸收＊離子導(dǎo)入2、減少光凝副作用及不良反應(yīng)＊通過(guò)應(yīng)用中藥辨證減少激光能量＊光凝后視功能的保護(hù)與提高四中醫(yī)藥辨證治療在光凝中的作用1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出10糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問(wèn)題各病期激光治療的目的及適應(yīng)證有所不同各具體患者治療方案的不同－－個(gè)體化治療方案的重要性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問(wèn)題各病期激光治療11（一）單純期DR1、單純期DR激光治療的適應(yīng)證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝＊波長(zhǎng)選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）（一）單純期DR1、單純期DR激光治療的適應(yīng)證122、單純期DR光凝治療的技術(shù)要求＊局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100~200μm光斑，0.1~0.2Sec200~250mw＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100~200μm0.1Sec150~250mw

淡灰色或Ⅰ級(jí)光斑

2、單純期DR光凝治療的技術(shù)要求13眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件14眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件153、影響單純期DR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長(zhǎng)期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。3、影響單純期DR視力預(yù)后的因素16眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件17眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件18(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)：＊彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見(jiàn)于4個(gè)象限，＊串珠狀靜脈見(jiàn)于2個(gè)象限；＊視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見(jiàn)于1個(gè)象限（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見(jiàn)到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治療1、診斷依據(jù)以下19眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件20眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件21眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件222、增殖前期DR的光凝方式＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝2、增殖前期DR的光凝方式23眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件24眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件25（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療

增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過(guò)程如下：＊初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期：新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時(shí)期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黃斑光凝（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療

增殖型糖26眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件27眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件28眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件29眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件30眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件31眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件32（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)＊減少或消除產(chǎn)生NV生長(zhǎng)因子的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)＊光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜＊破壞不健康的無(wú)灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)＊破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)332、PRP的技術(shù)要點(diǎn)①播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm曝光時(shí)間0.1~0.2Sec

功率250~500mw

③點(diǎn)數(shù)1000~1500點(diǎn)分3~4次完成2、PRP的技術(shù)要點(diǎn)34光凝范圍、分區(qū)與順序示意圖光凝范圍、分區(qū)與順序示意圖35眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件36眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件37眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件38眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件39眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件40眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件41（3）有關(guān)事項(xiàng)＊術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時(shí)簽知情同意書(shū)＊術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理＊術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝（3）有關(guān)事項(xiàng)＊術(shù)前的解釋十分重要：42（4）中醫(yī)藥辨證論治滋腎健脾化瘀方(基本方)基礎(chǔ)上的加減（4）中醫(yī)藥辨證論治滋腎健脾化瘀方(基本方)基礎(chǔ)上的加減43糖尿病性黃斑水腫的激光治療糖尿病性黃斑水腫的激光治療441、黃斑水腫的病因病理DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性1、黃斑水腫的病因病理45視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞→血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏→視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙→水腫→

CME病理病機(jī)

RPE排水功能受損→液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙→漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞46眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件47眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件482、中醫(yī)對(duì)黃斑水腫認(rèn)識(shí)（1）黃斑色黃居眼內(nèi)中央屬脾（2）脾主運(yùn)化，脾統(tǒng)血（3)“血與水本不分離”“瘀血化水”(《血證論》)(4)蓋水為至陰，其本在腎，水化于氣，其標(biāo)在肺，水惟畏土，其制在脾。2、中醫(yī)對(duì)黃斑水腫認(rèn)識(shí)493、黃斑水腫的診斷檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標(biāo)準(zhǔn)OCT：近年的好方法3、黃斑水腫的診斷檢眼鏡：難于作出CME確切診斷504、黃斑水腫的治療方法氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光光斑直徑：50~200μm曝光時(shí)間：0.1~0.2Sec功率：100~300mw微血管瘤：輕度發(fā)白彌漫性水腫：格柵狀光凝4、黃斑水腫的治療方法氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光51眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件52眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件53眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件54眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件555、黃斑水腫的中醫(yī)辨證論治(1)益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼?，用基本方合金匱豬苓湯；(2)溫陽(yáng)利水化瘀，用基本方合真武湯，(3)加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。5、黃斑水腫的中醫(yī)辨證論治(1)益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼没痉胶?6視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療57（一）RVO的分類分型1、根據(jù)阻塞部位分為：（1）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（簡(jiǎn)稱CRVO）（2）視網(wǎng)膜靜脈半側(cè)阻塞（簡(jiǎn)稱H－CRVO）（3）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（簡(jiǎn)稱BRVO）2、根據(jù)缺血性質(zhì)分為：（1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型（一）RVO的分類分型1、根據(jù)阻塞部位分為：58眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件59眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件60眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件61眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件62眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件63眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件64眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件65眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件66眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件67眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件68眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件69眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件70眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治課件71Hayreh將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為6型：（1）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞簡(jiǎn)稱I－CVO（2）非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈簡(jiǎn)稱N－CVO（3）缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡(jiǎn)稱I－HCVO（4）非缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡(jiǎn)稱N－HCVO（5）視網(wǎng)膜主干分支靜脈阻塞簡(jiǎn)稱Mj－BVO(MajoBVO)（6）視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞簡(jiǎn)稱Mc－BVO(Macular－BVO)Hayreh將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為6型：723缺血型和非缺血型鑒別非缺血型缺血型視力通常輕度下降明顯下降視野周邊正常，中心有或無(wú)相對(duì)暗點(diǎn)中心暗點(diǎn)相對(duì)傳入無(wú)存在瞳孔障礙ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底輕度視網(wǎng)膜出血，靜脈紆曲，水腫大片視網(wǎng)膜出血、重度水腫，棉絮狀斑，視盤水腫熒光造影無(wú)或少毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)新生血管無(wú)有3缺血型和非缺血型鑒別非缺血型缺血型視力通常輕度下降明顯下73（二）RVO激光治療的目的（1）光凝可減少毛細(xì)血管滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細(xì)血管滲出的液體進(jìn)入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預(yù)防黃斑囊樣水腫的形成。（2）光凝使視網(wǎng)膜細(xì)胞數(shù)量減少，使其余細(xì)胞從受損較少的循環(huán)中得到更多的營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產(chǎn)生新生血管的可能性。（二）RVO激光治療的目的（1）光凝可減少毛細(xì)血管滲漏，從而74（3）光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺(jué)層更靠近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而得到豐富的血液供給。（4）光凝封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長(zhǎng)因子，以預(yù)防新生血管的形成。（5）已產(chǎn)生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出血的發(fā)病率。（6）已產(chǎn)生虹膜新生血管者，立即作全視網(wǎng)膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預(yù)防新生血管青光眼的發(fā)生。（7）已產(chǎn)生NVG者，如能看見(jiàn)眼底，全視網(wǎng)膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。（3）光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而75（三）RVO的治療方法1、治療前準(zhǔn)備（1）明確治療目的，為增進(jìn)視力或預(yù)防并發(fā)癥。（2）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。（3）治療前2周作熒光血管造影、了解毛細(xì)血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無(wú)灌注區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側(cè)支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。（三）RVO的治療方法1、治療前準(zhǔn)備762、治療目的（1）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預(yù)防囊樣水腫的發(fā)生。晚期激光治療主要是預(yù)防和治療新生血管。早期治療的時(shí)機(jī)根據(jù)出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關(guān)。（2）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網(wǎng)膜全光凝主要為預(yù)防和減少