膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件

膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科張金平膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科11、膠囊內(nèi)鏡？雙氣囊小腸鏡？

鑒于小腸的解剖位置和長度，內(nèi)鏡檢查整段小腸是很困難的。膠囊內(nèi)鏡(CE）和雙氣囊小腸鏡（DBE)使其成為可能。關(guān)于兩者的報道都很多，但是缺乏對比研究，日本學(xué)者進行了一項前瞻性的對比研究。

1、膠囊內(nèi)鏡？雙氣囊小腸鏡？鑒于小腸的解剖位置和長度，內(nèi)鏡2日本廣島大學(xué)附屬醫(yī)院2006年4月～2007年9月的76個有小腸病變需要行膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡檢查的患者作為樣本，其中消化道隱匿出血42例、惡性淋巴瘤評估15例、懷疑炎性腸病5例、慢性腹痛5例、腹瀉5例、未知原因腹水2例、腸道息肉評估l例及懷疑蛋白丟失性腸病l例。將兩者結(jié)果作對比，并與全腸道內(nèi)鏡的結(jié)果作對比。GastrointestEndosc,2009,69:857-65.日本廣島大學(xué)附屬醫(yī)院2006年4月～2007年9月的76個3最后膠囊內(nèi)鏡檢出率42/76(55.3%)，而雙氣囊小腸鏡檢查檢出率46/76（60.5%)，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，兩者無顯著差異（P=0.45）。有6例病變膠囊內(nèi)鏡檢出而雙氣囊小腸鏡未檢出，其中有一例歸咎于解剖變異、一例潰瘍、兩例小淋巴管瘤和兩例腸血管畸形；有10例病變雙氣囊小腸鏡檢出而膠囊內(nèi)鏡未檢出，其中一例空腸血管瘤、三例小淋巴管瘤、一例空腸錯構(gòu)瘤、一例平滑肌肉瘤、三例胃排空延遲、一例膠囊無法通過腸結(jié)核所致的狹窄。最后膠囊內(nèi)鏡檢出率42/76(55.3%)，而雙氣囊小腸鏡檢4總體而言，膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡在診斷小腸病變方面無明顯差異，兩者結(jié)果基本符合。建議先行膠囊內(nèi)鏡檢查。而雙氣囊小腸鏡應(yīng)該在膠囊內(nèi)鏡結(jié)果出來后提示需要進一步檢查如活檢、EUS或內(nèi)鏡下治療后再進行?？傮w而言，膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡在診斷小腸病變方面無明顯差異52、膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準備

國際消化內(nèi)鏡學(xué)界并未制定相應(yīng)的腸道準備指南，大多數(shù)學(xué)者仍建議CE檢查前應(yīng)禁食一晚。2、膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準備國際消化內(nèi)鏡學(xué)界并未制定相應(yīng)的腸道6一項前瞻性的隨機雙盲對照實驗，旨在評價腸道準備的效果以及對CE診斷收益和胃腸通過時間的影響。研究人員將這些病人隨機分為A、B兩組，其中在CE檢查前給予A組2升的PEG及西甲硅油溶液，而只要求B組在檢查前兩天食用無纖維的食物，在檢查前一天進食流質(zhì)，以作為對照組，所有患者在檢查前都已空腹12小時。一項前瞻性的隨機雙盲對照實驗，旨在評價腸道準備的效果以及對C7DigLiverDis，2010，42:365-70.DigLiverDis，2010，42:365-70.83、即時顯像系統(tǒng)提高膠囊內(nèi)鏡的全小腸檢查率

膠囊內(nèi)鏡（CE）作為一種簡單、無創(chuàng)的診斷技術(shù)，已逐漸在臨床上普遍推廣應(yīng)用。但是由于8小時電池壽命的限制，只有70％～80％的膠囊可在工作時間內(nèi)到達盲腸。自從2006年6月以來GivenImaging公司的RapidAccessReal-Tim（RART）系統(tǒng)正式經(jīng)過美國食品藥品管理局批準通過。

3、即時顯像系統(tǒng)提高膠囊內(nèi)鏡的全小腸檢查率膠囊內(nèi)鏡（CE）9我國上海仁濟醫(yī)院的高云潔等進行了一項病例對照研究，試圖證明CE的高全小腸通過率與高診斷率有關(guān)。研究人員將病人分為傳統(tǒng)CE組（A組）和即時CE組（B組）。其中A組由從2004年9月～2007年2月行傳統(tǒng)第二代CE檢查的273名患者組成。B組則是由從2007年3月～2009年2月行第二代CE檢查并配合仁濟醫(yī)院引進的即時顯現(xiàn)系統(tǒng)的261名患者。我國上海仁濟醫(yī)院的高云潔等進行了一項病例對照研究，試圖證明C10GastrointestEndosc，2010，72:103-8.GastrointestEndosc，2010，72:1011有學(xué)者提出使用藥物如胃復(fù)安增強消化道蠕動，縮短PTT及SBTT，但由于藥物的使用禁忌以及其他原因，未能在臨床上廣泛推廣。有學(xué)者提出使用藥物如胃復(fù)安增強消化道蠕動，縮短PTT及SBT124、雙氣囊小腸鏡可作為取出滯留膠囊內(nèi)鏡的首選方法

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明，膠囊滯留的發(fā)生率在1.4％到13%之間。目前已逐步被確認和滯留相關(guān)的幾個因素中最常見的是小腸腫瘤，其余分別是克羅恩病以及非甾體類抗炎藥相關(guān)的腸病。滯留的膠囊可以通過手術(shù)或者雙氣囊小腸鏡取出。前者運用較普遍，而后者只在一些個案中被報道。4、雙氣囊小腸鏡可作為取出滯留膠囊內(nèi)鏡的首選方法據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)13對于無論是否有梗阻癥狀的患者，DBE都能妥善安全地處理好膠囊滯留的問題，可以避免不必要的手術(shù)，同時也可行活檢和標記，對治療效果和預(yù)后都有深遠影響。GastrointestEndosc，2010，71:535-41.對于無論是否有梗阻癥狀的患者，DBE都能妥善安全地處理好膠囊14膠囊內(nèi)鏡的歷史1991 “TinyMissile”concept小型導(dǎo)彈概念

GavrielIddan,PaulSwain√1994 CMOSimaging(patent)CMOS成像專利1996 “Livepigtransmissions”動物測試1998 GivenImaging成立并做出第一粒膠囊內(nèi)視鏡1999自愿人體測試

2000 在2000年DDW上第一次現(xiàn)場演示2001 PillCamSB獲得FDA成人準證2003 PillCamSB獲得FDA小童準證2004 PillCamESO獲得FDA準證2006 PillCamCOLON獲得CE準證2007 PillCamESO2獲得FDA準證2007 PillCamSB2獲得FDA準證至今巳用於超過2,200,000病人膠囊內(nèi)鏡的歷史1991 “TinyMissile”co15小腸膠囊內(nèi)鏡食管膠囊內(nèi)鏡結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡的種類小腸膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡的種類16PillCamGivenImaging，以色列EndoCapsuleOlympus，日本OMOM金山科技，中國重慶MicroCamIntromedic，韓國膠囊內(nèi)鏡廠商PillCamGi17膠囊內(nèi)鏡主要適應(yīng)證不明原因消化道出血－包括缺鐵性貧血疑似Crohn病疑似小腸腫瘤監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展疑似頑固性吸收不良綜合征（如乳糜瀉）檢測非甾體類消炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害監(jiān)測Crohn病臨床治療管理 膠囊內(nèi)鏡主要適應(yīng)證不明原因消化道出血－包括缺鐵性貧血18絕對禁忌證：無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者相對禁忌證：已知或臨床懷疑胃腸道梗阻、狹窄、或瘺管等患者體內(nèi)有心臟起搏器或已植入其它電子醫(yī)學(xué)儀器者吞咽障礙者孕婦禁忌證絕對禁忌證：無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者禁忌證19不明原因消化道出血

ObscureGastrointestinalBleeding（OGIB）不明原因消化道出血20定義不明原因消化道出血（OGIB）是指經(jīng)過常規(guī)食管-胃-十二指腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、小腸放射學(xué)檢查如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查，無明確病因的持續(xù)或者反復(fù)胃腸道出血，根據(jù)臨床上有無明顯的出血而分為不明原因顯性出血(嘔血或黑便)和不明原因隱性出血(便潛血陽性+缺鐵性貧血)。定義21流行病學(xué)消化道出血每年發(fā)病率約在100/10萬約2%-10%的出血病灶位于小腸約70-80%的小腸出血由血管畸形所至約10%由小腸腫瘤引起，占據(jù)小腸出血的第二位炎癥性腸病位居第三流行病學(xué)消化道出血每年發(fā)病率約在100/10萬22OGIB的病因?qū)W被遺漏的上、下消化道出血中消化道出血上消化道病變（約占1/2）Cameron糜爛胃底靜脈曲張消化性潰瘍血管擴張癥Dieulafoy病胃竇血管擴張癥下消化道病變血管擴張癥腫瘤40歲以下小腸腫瘤Meckel憩室Dieulafoy病克羅恩病乳糜瀉40歲以上血管擴張癥（占40%）NSAID小腸病變?nèi)槊訛a少見原因膽道出血胰腺出血主動脈-腸瘺OGIB的病因?qū)W被遺漏的上、下消化道出血中消化道出血上消化道23膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件24OGIB的評價和處理OGIB病人的評價取決于出血的程度和病人的年齡。OGIB的評價和處理OGIB病人的評價取決于出血的程度和病人25OGIB無貧血：結(jié)腸鏡檢查（大腸癌篩查）；如果有上消化道癥狀，還需進行胃鏡檢查，除此之外無需更進一步的檢查。

OGIB伴貧血：胃鏡和結(jié)腸鏡檢查陰性的病人，需要全面評價，包括膠囊內(nèi)鏡檢查以發(fā)現(xiàn)小腸出血性病變。

隱性O(shè)GIBAmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)InstituteTechnicalReviewonObscureGastrointestinalBleeding.GASTROENTEROLOGY,2007,133:1697–1717顯性O(shè)GIBOGIB病人伴黑便或褐紅色血便者，應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查。OGIB無貧血：結(jié)腸鏡檢查（大腸癌篩查）；如果有上消化道癥狀26目前推薦：一旦標準檢查（食管-胃-十二指腸鏡和結(jié)腸鏡）均為陰性時，可以認為小腸是出血來源，膠囊內(nèi)鏡應(yīng)是第三步檢查。AmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)InstituteMedicalPositionStatementonObscureGastrointestinalBleedingGASTROENTEROLOGY,2007,133:1694–1696目前推薦：AmericanGastroenterologi27在初次膠囊內(nèi)鏡檢查陰性并持續(xù)出血的病人，可考慮復(fù)查膠囊內(nèi)鏡（secondlook）,因為小樣本研究顯示診斷陽性率可以增加35–75%。

(recommendationgradeC)Guidelinesonsmallbowelenteroscopyandcapsuleendoscopyinadults.Gut,2008,57:125-136在初次膠囊內(nèi)鏡檢查陰性并持續(xù)出血的病人，可考慮復(fù)查膠囊內(nèi)鏡（28膠囊內(nèi)鏡在OGIB隨訪中的作用雖然膠囊內(nèi)鏡現(xiàn)在作為診斷OGIB的一線手段，但對膠囊內(nèi)鏡檢查的陰性結(jié)果臨床意義研究并不透徹。有學(xué)者對57名接受膠囊內(nèi)鏡檢查的OGIB者進行了一項回顧性研究。膠囊內(nèi)鏡在OGIB隨訪中的作用雖然膠囊內(nèi)鏡現(xiàn)在作為診斷OGI29膠囊內(nèi)鏡提示的不同治療方式的再出血率樣本數(shù)N=51CE陽性結(jié)果N=23CE陰性結(jié)果N=28一般治療N=12特殊治療N=2一般治療N=26特殊治療N=11再出血7例再出血0例無再出血2例再出血10例無再出血16例再出血1例無再出血10例無再出血5例膠囊內(nèi)鏡結(jié)果（陽性結(jié)果者再出血率34.8%，陰性者35.7%）對提示再出血率沒有顯著不同。GastrointestEndosc，2010，71(6):990-7膠囊內(nèi)鏡提示的不同治療方式的再出血率樣本數(shù)CE陽性結(jié)果CE陰30不明原因胃腸道出血隱性顯性復(fù)查內(nèi)鏡血管造影膠囊內(nèi)鏡大量出血陰性陽性特異處理內(nèi)科治療推進式或雙氣囊小腸鏡+燒灼術(shù)血管造影+栓塞腹腔鏡/術(shù)中腸鏡陰性是否需要進一步診斷？否是觀察內(nèi)科處理重復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡/膠囊內(nèi)鏡美克爾憩室掃描腹腔鏡/術(shù)中腸鏡復(fù)發(fā)無需進一步診斷否是隨訪特異處理陰性陽性O(shè)GIB診治流程（美國）AGAInstituteTechnicalReviewonObscureGastrointestinalBleeding.GASTROENTEROLOGY,2007,133:1697–1717不明原因胃腸道出血隱性顯性復(fù)查內(nèi)鏡血管造影膠囊內(nèi)鏡大量出血陰31OGIB診治推薦流程（2007年3月，南京）不明原因消化道出血隱性出血顯性出血小腸造影和/或小腸鋇劑灌腸血管造影/核素掃描—相應(yīng)處理+相應(yīng)處理+雙氣囊小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡剖腹探查/術(shù)中腸鏡隨訪————++中華消化雜志，2007，27（6）：406-8OGIB診治推薦流程（2007年3月，南京）不明原因消化道出32小腸克羅恩病小腸克羅恩病33●克羅恩病常累及小腸，但小腸檢查困難；●結(jié)腸鏡檢查回腸未必總能成功；●小腸鋇灌腸診斷活動性CD的成功率差異很大；●CT能診斷小腸增厚和CD并發(fā)癥，但對粘膜病變意義不大；因此，小腸克羅恩病從出現(xiàn)癥狀到診斷平均延遲1~7年?！窨肆_恩病常累及小腸，但小腸檢查困難；34指南推薦:具有≥2項下列表現(xiàn)者可考慮膠囊內(nèi)鏡檢查：腹痛、腹瀉、消瘦、缺鐵性貧血、急性期反應(yīng)。(recommendationgradeC)Guidelinesonsmallbowelenteroscopyandcapsuleendoscopyinadults.Gut,2008,57:125-136高度懷疑小腸克羅恩病而常規(guī)方法不能診斷者應(yīng)考慮膠囊內(nèi)鏡檢查，但應(yīng)先行放射學(xué)檢查以排除狹窄。(recommendationgradeC)指南推薦:Guidelinesonsmallbowel35膠囊內(nèi)鏡對Crohn`s的作用疑似Crohn`s病經(jīng)CE明確診斷后對Crohn`s進行初始治療明確未定型結(jié)腸炎已知Crohn`s病

由CE所見的病變以取代根據(jù)患者癥狀而調(diào)整治療直接觀察黏膜愈合情況早期診斷和治療術(shù)后復(fù)發(fā)者處理由CE發(fā)現(xiàn)的腸腔狹窄膠囊內(nèi)鏡對Crohn`s的作用疑似Crohn`s病36在結(jié)腸鏡和小腸放射學(xué)檢查正常的可疑克羅恩病患者，膠囊內(nèi)鏡診斷陽性率為43~71%。尤其對于發(fā)現(xiàn)近-中段小腸病變，膠囊內(nèi)鏡優(yōu)于其他檢查方法。但對于回-結(jié)腸切除后病變復(fù)發(fā)的監(jiān)測，膠囊內(nèi)鏡不如回-結(jié)腸鏡檢查（62~76%VS90%）。在結(jié)腸鏡和小腸放射學(xué)檢查正常的可疑克羅恩病患者，膠囊內(nèi)鏡診斷37膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件38可疑小腸克羅恩病回-結(jié)腸鏡+/-小腸放射學(xué)檢查證實克羅恩病治療臨床仍然懷疑克羅恩病腹痛是主要表現(xiàn)嗎？膠囊內(nèi)鏡結(jié)果不確定小腸放射學(xué)檢查+/-開放式膠囊內(nèi)鏡證實狹窄考慮全小腸鏡獲取組織學(xué)或手術(shù)Guidelinesonsmallbowelenteroscopyandcapsuleendoscopyinadults.Gut,2008,57:125-136可疑小腸克羅恩病回-結(jié)腸鏡+/-小腸放射學(xué)檢查證實克羅恩病治39小腸腫瘤小腸腫瘤發(fā)病率占胃腸道腫瘤的5%~10%以惡性居多，約占2/3占胃腸道惡性腫瘤的1%～5%,全身惡性腫瘤的0.4%小腸腫瘤小腸腫瘤發(fā)病率占胃腸道腫瘤的5%~10%40膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件41膠囊內(nèi)鏡下腫瘤病灶特點對判斷的有效提示作用?表面黏膜破壞表面黏膜完整黏膜下病變腸腔外病變,如腹腔內(nèi)腫瘤假陽性:各種隆起性改變?腸壁收縮正常腹腔臟器的外壓內(nèi)鏡下表現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡下腫瘤病灶特點對判斷的有效提示作用?內(nèi)鏡下表現(xiàn)42高度提示腺癌GIST腺癌惡性淋巴瘤高度提示腺癌GIST腺癌惡性淋巴瘤43中度提示腺瘤GIST中度提示腺瘤GIST44乳糜瀉CeliacDisease膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件45膠囊內(nèi)鏡對乳糜瀉病人有2個作用：1.識別典型的粘膜病變：僅用于不愿接受常規(guī)胃鏡檢查者。敏感性70%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值77%。目前，十二指腸活檢仍是金標準，不推薦膠囊內(nèi)鏡常規(guī)用于乳糜瀉的診斷。(recommendationgradeC)2.適用于對已確診乳糜瀉病人并發(fā)癥的診斷。(recommendationgradeC)膠囊內(nèi)鏡對乳糜瀉病人有2個作用：46絨毛消失裂隙樣扇形改變片狀改變裂隙和潰瘍扇形改變絨毛消失裂隙樣扇形改變片狀改變裂隙和潰瘍扇形改變47家族性息肉病綜合征的息肉篩查和監(jiān)視家族性息肉病綜合征48膠囊內(nèi)鏡對FAP和P-J綜合征腸道息肉的檢測優(yōu)于放射學(xué)；檢出的息肉小于MRI檢出者。由于相關(guān)研究較少，目前不推薦膠囊內(nèi)鏡常規(guī)用于息肉病綜合征患者。(recommendationgradeC)膠囊內(nèi)鏡對FAP和P-J綜合征腸道息肉的檢測優(yōu)于放射學(xué)；檢出49GalmicheJP,etal.Recentdevelopmentsincapsuleendoscopy.Gut2008;57;695-703膠囊內(nèi)鏡新進展GalmicheJP,etal.Recentde50每秒7幅食管膠囊內(nèi)鏡每秒7幅食管膠囊內(nèi)鏡51糜爛性食管炎糜爛性食管炎52endoscopicsuspicionofoesophagealmetaplasia(Barrett’soesophagus)Barrett食管endoscopicsuspicionofoesoph53食管靜脈曲張門脈高壓性胃病食管靜脈曲張門脈高壓性胃病54雙攝像頭四幀/秒規(guī)格:直徑：與PillCam小腸膠囊相同長度：比PillCam小腸膠囊長5mm?11mm31mmPillCam結(jié)腸膠囊約9小時工作時間

?11mm31mmPillCam結(jié)腸膠囊約9小時工作時間55膠囊在初次激活3分鐘后將自動進入休眠以保存電池電量1小時后膠囊自動再次打開檢查前需要進行嚴格的腸道準備，檢查中需按指導(dǎo)服用促蠕動藥物（磷酸鈉鹽）促進膠囊通過全結(jié)腸PillCam結(jié)腸膠囊休眠模式膠囊在初次激活3分鐘后將自動進入休眠以保存電池電量PillC56膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件57Patencycapsule（開放或中空膠囊）特別為防止膠囊滯留于狹窄處而設(shè)計的膠囊內(nèi)鏡，內(nèi)充乳果糖，兩端有一定直徑的孔，蓋有可降解材料塞子，一旦發(fā)生滯留，腸液可流入并在約40小時內(nèi)降解其中的乳果糖，可用于已知腸道狹窄的病人。SpadaC,etal.Anoveldiagnostictoolfordetectingfunctionalpatencyofthesmallbowel:theGivenpatencycapsule.Endoscopy,2005;37:793–800.Patencycapsule特別為防止膠囊滯留于狹窄處而設(shè)58ExpandedProductPortfolio19982001200420062007Beyond…2009ExpandedProductPortfolio199859膠囊內(nèi)鏡在兒科的應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡在兒科的應(yīng)用60膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用與進展課件61InAugust2001,FDAapprovedwirelesscapsuleendoscopy(GivenDiagnosticImagingSystem;GivenImaging)asanadjunctivetoolfortheevaluationofsmall-intestinaldiseases.ByJuly2003,theFDAhadapproveditasafirst-linemodalityfortheevaluationofallsuspectedsmall-boweldisorders.InJanuary2004,theFDAapproveditsuseforpediatricpatientsbetween10and18yearsofage.

膠囊內(nèi)鏡在兒科的應(yīng)用InAugust2001,FDAapprovedw62SeidmanEG,