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糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)妊娠期用藥:糖皮質(zhì)激素可通過胎盤。人類使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。尚未證明對(duì)人類有致畸作用。妊娠時(shí)曾接受一定劑量的糖皮質(zhì)激素者,所產(chǎn)的嬰兒需注意觀察是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。對(duì)早產(chǎn)兒,為避免呼吸窘迫綜合征,而在分娩前給母親使用地塞米松,以誘導(dǎo)早產(chǎn)兒肺表面活化蛋白的形成,由于僅短期應(yīng)用,對(duì)幼兒的生長(zhǎng)和發(fā)育未見有不良影響。哺乳期用藥:生理劑量或低藥理劑量(每天可的松25mg或強(qiáng)的松5mg,或更少)對(duì)嬰兒一般無不良影響。但是,如乳母接受藥理性大劑量的糖皮質(zhì)激素,則不應(yīng)哺乳,由于糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄,對(duì)嬰兒造成不良影響,如生長(zhǎng)受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等。小兒用藥:小兒如長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素,需十分慎重,因激素可抑制患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育,如確有必要長(zhǎng)期使用,應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(如強(qiáng)的松),避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)。口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。兒童或少年患者長(zhǎng)程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察,患兒發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性都增加。老年用藥:老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓。老年患者尤其是更年期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素與感染:一方面,非生理性糖皮質(zhì)激素對(duì)抗感染不利。生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可提高腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者對(duì)感染的抵抗力。非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者接受藥理劑量糖皮質(zhì)激素后易發(fā)生感染,這是由于患者原有的疾病往往巳削弱了細(xì)胞免疫及(或)體液免疫功能,長(zhǎng)療程超生理劑量皮質(zhì)類固醇使患者的炎性反應(yīng)、細(xì)胞免疫、體液免疫功能減弱,由皮膚、粘膜等部位侵人的病原菌不能得到控制。在激素作用下,原來巳被控制的感染可活動(dòng)起來,最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。但另一方面,在某些感染時(shí)應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀,但必須同時(shí)用有效的抗生素治療、密切觀察病情變化,在短期用藥后,即應(yīng)迅速減量、停藥。對(duì)診斷的干擾:①糖皮質(zhì)激素可使血糖、血膽固醇和血脂肪酸、血鈉水平升高、使血鈣、血鉀下降;②對(duì)外周血象的影響為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及嗜酸、嗜堿細(xì)胞數(shù)下降,多核白細(xì)胞和血小板增加,后者也可下降;⑥活性較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素(如地塞米松)可使尿17一羥皮質(zhì)類固醇和17酮類固醇下降;④長(zhǎng)期大劑量服用糖皮質(zhì)激素可使皮膚試驗(yàn)結(jié)果呈假陰性,如結(jié)核菌素試驗(yàn)、組織胞漿菌素試驗(yàn)和過敏反應(yīng)皮試等;⑤還可使甲狀腺131I攝取率下降,減弱促甲狀腺激素(TSH)對(duì)TSH釋放素(TRH)刺激的反應(yīng),使TRH興奮試驗(yàn)結(jié)果呈假陽(yáng)性。干擾促黃體生成素釋放素(LHRH)興奮試驗(yàn)的結(jié)果;⑥使同位素腦和骨顯像減弱或稀疏。下列情況應(yīng)慎用:心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能損害、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥(此時(shí)糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng))、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、結(jié)核病等。以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素:嚴(yán)重的精神病史,活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍,新近胃腸吻合術(shù)后,較重的骨質(zhì)疏松,明顯的糖尿病,嚴(yán)重的高血壓,未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、霉菌感染。隨訪檢查:長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者,應(yīng)定期檢查以下項(xiàng)目:①血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn),尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者;②小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況;③眼科檢查,注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;④血清電解質(zhì)和大便隱血;⑤高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查,老年人尤應(yīng)注意。長(zhǎng)期服用激素的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)1.飯后服。2.注意有無水鈉潴留:如顏面以及下肢水腫。3.有無高血壓。4.有無高血糖。5.可加服用鈣劑,防止骨疏松引起外傷。6.注意有無胃出血等的消化道癥狀,觀察大便的情況及潛血試驗(yàn)。7.長(zhǎng)期服用激素皮膚表現(xiàn)有:柯興氏綜合癥樣血容、水牛背、向心性肥腫,面部紅斑、痤瘡等。8.注意有無青光眼。9.激素不能擅自停用,要逐漸減量直至停藥。10.出院后定期回院到專科門診復(fù)查。激素藥的應(yīng)用范圍:1、急性細(xì)菌感染伴嚴(yán)重毒血癥,如敗血癥、中毒性肺炎、中毒性菌痢、傷寒等。2、結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎等。3、變態(tài)反應(yīng)性疾病。如支氣管哮喘、過敏性休克及血清病等。4、自身免疫性疾病。如紅斑狼瘡、皮肌炎等。5、血液疾病。紫瘢、淋巴性白血病、溶血性貧血、再生障礙性貧血等。6、肝臟疾病。如新生兒肝炎、肝硬化、頑固性腹水等。7、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如腦炎及腦炎后遺癥、中毒性腦病、神經(jīng)根炎及腦水腫等。8、腎病綜合征。9、呼吸系統(tǒng)疾病。如嚴(yán)重喉炎、嚴(yán)重肺炎等。10、心血管疾病。如房室傳導(dǎo)阻滯、頑固性心力衰竭等。糖皮質(zhì)激素停藥前后有什么不良反應(yīng)撤藥綜合征。在撤藥過程中,患者常訴嚴(yán)重乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、情緒低沉、不思飲食,甚至惡心、嘔吐。這不一定是患者體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素水平過低,而常常與患者對(duì)激素從高水平降至低水平不能適應(yīng)有關(guān)。如出現(xiàn)此種情況,可加大激素用量,待癥狀消失后再逐漸減量。反跳現(xiàn)象。由于過快停藥或減量太快,引起原有疾病病情加劇惡化。此時(shí)應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量,其量應(yīng)大于上次減量前的劑量,并加用非甾體類藥物(如布洛芬、消炎痛、雷公藤等)。待病情控制后再慢慢減量,速度要比前減慢。腎上腺危象。如前已提及,患者下丘腦一垂體一腎上腺軸常有明顯抑制,在停用外源性糖皮質(zhì)激素后患者腎上腺皮質(zhì)功能實(shí)際上是低的,遇于不大的應(yīng)激都有可能誘發(fā)危象。如有危象出現(xiàn),應(yīng)予積極處理激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及對(duì)策激素(腎上腺皮質(zhì)激素)由于對(duì)多種炎癥性腫脹和疼痛有很強(qiáng)的抗炎、消腫、止痛作用,以及對(duì)各種發(fā)熱性疾病有快速退熱作用,因此應(yīng)用相當(dāng)廣泛。但同時(shí),不正確或不合理用藥現(xiàn)象亦十分普,由此引起諸多不良反應(yīng),現(xiàn)將常見的不良反應(yīng)及對(duì)策敘述如下:藥物性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn):主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖等一系列臨床綜合征。系長(zhǎng)期用藥所致,停藥后可以自行消失。撤停綜合征(醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全):長(zhǎng)期使用激素而一旦驟停用藥,可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律不齊、低血壓、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀等撤停綜合征。這是由于長(zhǎng)期用藥致內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少,引起下丘腦-垂體-腎上腺素軸反應(yīng)遲鈍所致。如果驟停藥物,機(jī)體無法適應(yīng)而引起暫時(shí)代謝紊亂。因此,若連續(xù)用激素兩周以上者,均應(yīng)按規(guī)定合理地逐漸撤藥或予一定的促腎上腺皮質(zhì)激素,以預(yù)防撤停綜合征。誘發(fā)和加重感染:由于激素藥能抗炎但不能抗感染,且有免疫抑制作用,使機(jī)體免疫力下降,抗感染能力降低,因此,長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用激素易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見的有金黃色葡萄球菌、霉菌和病毒感染,以及結(jié)核病的擴(kuò)散。對(duì)此,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。若原發(fā)病為感染性疾病而需用激素時(shí),必須在使用足量抗生素對(duì)抗感染的基礎(chǔ)上給予激素。若原發(fā)病為非感染性疾病而需較長(zhǎng)時(shí)間用激素時(shí),應(yīng)當(dāng)積極避免各種可能誘發(fā)感染的因素,加強(qiáng)觀察,必要時(shí)給予適量抗生素預(yù)防感染。1常見的不良反應(yīng)1.1庫(kù)欣綜合征長(zhǎng)期超生理劑量應(yīng)用可引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝紊亂,表現(xiàn)為向心性肥胖(俗稱滿月臉、水牛背)、痤瘡、多毛、無力、低血鉀、浮腫、高血壓、糖尿等。一般無需特殊處理,在停藥后可自行消失,必要時(shí)可對(duì)癥治療。凡有高血壓、動(dòng)脈硬化、心腎功能不全的患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。對(duì)同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。1.2誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素的抗感染作用,其主要機(jī)制是抑制炎癥促進(jìn)因子;抑制抗原抗體反應(yīng);降低毛細(xì)血管通透性,減輕毒素對(duì)機(jī)體的損害,從而減輕炎癥反應(yīng)的癥狀。但激素?zé)o抗菌能力,而且抑制抗體形成,干擾體液和細(xì)胞免疫功能,使感染擴(kuò)散。由于糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用,可減少內(nèi)源性致熱源的釋放,并能抑制下丘腦對(duì)致熱源的反應(yīng),有較好的退熱作用。在臨床實(shí)踐中,人們往往求效心切,把激素當(dāng)成退熱藥”,結(jié)果患者表面上解除了發(fā)熱,但感染卻擴(kuò)散,病情進(jìn)一步發(fā)展或在病毒感染的基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感染、真菌感染等。曾有報(bào)道4例分別為“急性化膿性中耳炎”、“左頜下急性蜂窩織炎”、“上呼吸道感染”、“結(jié)核性腦膜炎”患者,因治療中濫用激素而死亡。所以一般感染性疾病應(yīng)用激素必須嚴(yán)格掌握用藥指征,且劑量宜小,療程宜短;僅重危細(xì)菌感染出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥者可短期應(yīng)用大劑量激素,且必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗感染藥物。病原不明的細(xì)菌感染、耐藥性細(xì)菌、真菌及病毒感染均應(yīng)忌用。1.3精神神經(jīng)癥狀此癥多在使用激素?cái)?shù)日后發(fā)生,偶可在注射激素1次后發(fā)生。激素可增強(qiáng)多巴胺書羥化酶及苯乙醇-N-甲基轉(zhuǎn)換酶的活性,增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成,去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性,降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)血清素濃度,擾亂兩者遞質(zhì)的平衡,出現(xiàn)情緒及行為異常??梢娦揽旄?、激動(dòng)、不安、檐妄、定向力障礙、失眠、情緒異常、誘發(fā)或加重精神分裂癥、類躁狂抑郁癥,甚至有自殺者。大劑量還可誘發(fā)癲癇發(fā)作或驚厥。故有精神病傾向、精神病患者應(yīng)禁用或慎用。一旦出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)停藥,同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。1.4誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌,減少胃黏液分泌,加強(qiáng)蛋白質(zhì)分解代謝和抑制蛋白質(zhì)合成,使胃黏膜失去保護(hù)和修復(fù)能力,故能誘發(fā)或加劇潰瘍病,甚至引起出血、穿孔的危險(xiǎn)。為防止這一反應(yīng)可同時(shí)加用制酸藥。1.5骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素一方面可抑制腸道對(duì)鈣離子的吸收,抑制成骨細(xì)胞活力;另一方面能促進(jìn)甲狀腺素的分泌而加強(qiáng)破骨作用,從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此,對(duì)長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用激素者應(yīng)定期進(jìn)行放射學(xué)檢查,一旦發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松即應(yīng)停藥或配合補(bǔ)鈣、維生素等治療。1.6肌萎縮、傷口愈合及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成,造成負(fù)氮平衡,使肌肉萎縮和兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,又能延緩肉芽組織的形成,可引起傷口愈合。1.7類固醇糖尿病糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生,對(duì)抗胰島素,抑制組織對(duì)葡萄糖的利用,引起血糖升高和糖尿。糖皮質(zhì)激素還能加重高糖誘導(dǎo)的胰島素抵抗,其作用機(jī)制與影響胰島素信號(hào)蛋白的磷酸化及蛋白表達(dá)等因素有關(guān)?;颊咭坏┏霈F(xiàn)血糖升高應(yīng)當(dāng)停藥或控制飲食或使用胰島素。1.8皮膚病變面部皮膚對(duì)激素最為敏感,常見的有黑斑、皺紋、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、痤瘡、紅斑反應(yīng)、激素依賴性皮炎等。1.9增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)據(jù)《心臟》雜志(Heart,2004,90:859-865)上的一項(xiàng)報(bào)告,口服糖皮質(zhì)激素增加25%的心或腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。1.10誘發(fā)眼病濫用激素滴眼液可誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障、眼色素層發(fā)炎及角膜變厚、角膜傷口愈合減慢等。2少見或罕見的不良反應(yīng)2.1過敏反應(yīng)靜脈迅速給予大劑量激素可能發(fā)生全身性過敏反應(yīng),包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹、蕁麻疹、氣短、胸悶、哮喘,甚至過敏性休克。2.2心絞痛激素所致心絞痛的機(jī)制可能是由于激素快速進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多,興奮a受體,導(dǎo)致血管收縮,冠狀動(dòng)脈阻力增加,發(fā)生心肌缺血。2.3急性胰腺炎激素能增加胰腺分泌和胰液黏稠度,導(dǎo)致微細(xì)胰管阻塞,胰腺泡擴(kuò)大及胰酶溢出,同時(shí)激素可導(dǎo)致高脂血癥及全身感染等因素而引起胰腺炎。2.4類固醇肌病大量使用激素可導(dǎo)致蛋白異化亢進(jìn)、肌肉萎縮和纖維化,出現(xiàn)對(duì)稱性肌張力低下,主要是下肢近端肌肉的嚴(yán)重受侵,難以蹲位站起是其特征。2.5股骨頭缺血性壞死長(zhǎng)期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥,來源于中性脂肪的栓子易黏附于血管壁上,阻塞軟骨下的終末動(dòng)脈,使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。一旦發(fā)現(xiàn)無菌性股骨頭壞死者即應(yīng)停藥或配合補(bǔ)鈣、維生素等治療。對(duì)保守治療無效的也可考慮手術(shù)治療。2.6肺動(dòng)脈栓塞激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細(xì)胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此,長(zhǎng)期使用激素,在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者,應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。2.7膽道出血長(zhǎng)期使用激素可誘發(fā)動(dòng)脈硬化,使血管內(nèi)膜腫脹及增殖,上皮細(xì)胞脂質(zhì)沉著,彈力組織破碎產(chǎn)生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此,長(zhǎng)期使用激素者,一旦出現(xiàn)右上肢痛、黃疸及黑便,應(yīng)警惕膽道出血的可能。2.8腎鈣化和腎結(jié)石糖皮質(zhì)激素有輕度抑制骨質(zhì),減少腎小管對(duì)鈣、磷的再吸收而增加其排泄的作用。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可使尿鈣、磷排出增加,產(chǎn)生高尿酸尿癥。2.9糖皮質(zhì)激素可通過胎盤人類藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全,使新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。2.10糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄生理劑量或低藥理劑量(每天可的松25mg或

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