對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析報告及幾點建議

對目前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點提議fE>

對目前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點提議

陳建成

醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實行社會保障而建立起來的專題專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的構(gòu)成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機(jī)制的轉(zhuǎn)換，是變化過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個人共同繳費(fèi)，增長了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采用了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防備風(fēng)險的方式運(yùn)作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。伴隨經(jīng)濟(jì)構(gòu)造調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的深入加大，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn)，基金運(yùn)行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強(qiáng)。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運(yùn)行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，目前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費(fèi)用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費(fèi)用矛盾逐漸顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費(fèi)“需方——患者”的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，導(dǎo)致了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費(fèi)用意識差，缺乏自我保護(hù)意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法處理的。某些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費(fèi)的所有，抱著過去“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費(fèi)用達(dá)不到個人規(guī)定，就會采用消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上某些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機(jī)二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，導(dǎo)致了資金的流失。

從醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，有某些企業(yè)繳費(fèi)意識差，欠費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識局限性，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享有，而是不盡義務(wù)也享有或少盡義務(wù)多享有；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強(qiáng)制手段，導(dǎo)致參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強(qiáng)，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟(jì)優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境愈加嚴(yán)竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、尤其是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去處理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點提議

醫(yī)療保險基金供應(yīng)的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費(fèi)地費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。假如保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費(fèi)需求，導(dǎo)致基金支付的壓力；假如保障待遇過低，就會導(dǎo)致基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一種合適的保障水平，不停提高管理層次，是使基金安全運(yùn)行的可靠保證。

加強(qiáng)基金支出控制?；踞t(yī)療保險藥物目錄、診斷項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施原則等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。因此，醫(yī)保管理必須以“三個目的”為關(guān)鍵。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥物、診斷和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。運(yùn)用多種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員理解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。同步醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費(fèi)支付的審核力度，規(guī)定參保人員報銷醫(yī)藥費(fèi)時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費(fèi)用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為原因，消除風(fēng)險。

深入完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機(jī)制，變化目前總量偏少，構(gòu)造上不合理現(xiàn)象。要從增進(jìn)充足競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，減少醫(yī)療服務(wù)成本，以便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)目的管理的規(guī)定，細(xì)化各項醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo)，明確費(fèi)用結(jié)算根據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為根據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充足運(yùn)用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，保證基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運(yùn)作中，要真正處理“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的措施是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥物銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。假如醫(yī)療單位斷絕了藥物銷售收入，必然會把重要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購置到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強(qiáng)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，保證基金的安全運(yùn)行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一種龐大的系統(tǒng)工程，靠老式的手工操作已經(jīng)無法完畢。因此，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機(jī)預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費(fèi)用計算精確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)厲性。

變化出資方式，處理好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢處理不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的處理。怎樣著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一種十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。鑒于目前狀況，單憑醫(yī)療保險部門