一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理查房PPT

一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理查房現(xiàn)病史患者入院10余年前無明確誘因情況下出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有晨僵、乏力等癥狀，后癥狀逐漸累及雙肩、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，曾在我院及華佗中醫(yī)院門診就診，給予口服止痛藥物，癥狀稍改善，后改服私人配制藥物，關(guān)節(jié)疼痛減輕，根據(jù)癥狀輕重自行調(diào)整藥物，癥狀反復(fù)發(fā)作，2周前患者關(guān)節(jié)腫痛加重，雙側(cè)肩胛部疼痛明顯，無發(fā)熱、口腔潰瘍、光過敏、皮疹、皮膚黏膜出血等。曾在我院中醫(yī)科診治，效差。今為求進(jìn)一步診治，以“關(guān)節(jié)疼痛待查”收住我科。病程中患者飲食、睡眠欠佳，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。體格檢查神清，扶入病房，查體合作，對答切題流利。淺表淋巴結(jié)未及腫大。右肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜。體格檢查P:92次/分R:18次/分BP:127/90mmhg既往史患者既往有高血壓病史多年。吸煙、飲酒史：無婚育史：已婚已育傳染病史：無外傷史：無手術(shù)史：無輸血史：無藥物、食物過敏史：無預(yù)防接種史：無。家族史：家族中否認(rèn)類似患者，否認(rèn)家族遺傳病史。

輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.23*10^9/L。血沉：5mm/H肝腎功能、血脂：甘油三酯2.26mmol/L，總膽固醇5.62mmol/L。超敏c反應(yīng)蛋白人類白細(xì)胞抗原B27測定：陰性尿液分析：上皮細(xì)胞19個/μl，白細(xì)胞73個/μl入院診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？腦梗死高血壓病3級（極高危）入診斷依據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：患者因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年加重2周入院，查體：右肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜，故考慮本病。腦梗死：患者20天前因腦梗死在我院中醫(yī)科住院治療好轉(zhuǎn)出院，頭顱磁共振提示腦梗死，故診斷明確。高血壓病3級（極高危）：患者既往有高血壓病史多年，最高血壓約200/100mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，近期出現(xiàn)腦梗塞，故診斷明確。病情評估1、入院方式（扶入）；意識狀態(tài):（清楚）；自主能力：（需照顧）；病人及家屬態(tài)度：(關(guān)心)；2、陽性體征:右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；雙手尺側(cè)無明顯偏斜。3、風(fēng)險因素評估：心腦血管（有）、呼吸系統(tǒng)（有）、消化系統(tǒng)（有）、神經(jīng)系統(tǒng)（有）；4、病情評估等級：(一般)；不良預(yù)后及結(jié)果：患者病情不穩(wěn)定，可出現(xiàn)病情加重，肢體功能障礙，關(guān)節(jié)畸形，骨質(zhì)疏松，心腦血管意外等情況。診療計劃1、完善血常規(guī)、血沉、肝腎功能等相關(guān)檢查；2、予二級護(hù)理、低壓低脂飲食；3、暫予活血化瘀、止痛、降壓支持對癥治療，診斷明確后進(jìn)一步治療；4、病情告知家屬，爭取家屬理解、配合。病程介紹10.1吳美主治醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛，雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）。輔助檢查結(jié)果分析：患者尿常規(guī)提示上皮細(xì)胞、白細(xì)胞增多，但無尿頻、尿急、尿痛等不適，暫觀察，定期復(fù)查；根據(jù)生化結(jié)果，可補(bǔ)充診斷：高脂血癥，囑低脂飲食；治療上，患者雙側(cè)肩胛部疼痛明顯，加用地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，并相關(guān)科室會診，余治療同前。10.111:27神經(jīng)內(nèi)一科會診建議：積極進(jìn)行腦血管病的二級預(yù)防?？赏晟颇X血管病因及危險因素篩查，并積極治療和干預(yù)。保持良好心態(tài)。目標(biāo)：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。人類白細(xì)胞抗原B27測定：陰性右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；既往史口服塞來昔布膠囊1?？诜﨎ID；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.87*10^9/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.教會病人自覺進(jìn)行肢體活動及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合癥，教育病人適當(dāng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、堅持服藥。26mmol/L，總膽固醇5.骨科二病區(qū)住院總醫(yī)師看過患者后。診療計劃加強(qiáng)巡視病房，必要時協(xié)助患者活動，保證病人的安全。診斷依據(jù)非甾體抗炎藥治療的護(hù)理治療上，繼續(xù)予地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理。疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)周振霞副主任醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，雙肩、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛活動障礙；右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；周振霞副主任醫(yī)師分析病情：目前診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？腦梗死高血壓病3級（極高危）治療上，繼續(xù)予地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理。015-10-03血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.40*10^9/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.87*10^9/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.62*10^12/L，血紅蛋白141.00g/L，血小板計數(shù)226*10^9/L；電解質(zhì)正常。患者背部疼痛明顯，既往有頸椎病史，患者家屬要求會診，故請骨科二病區(qū)會診。骨科二病區(qū)住院總醫(yī)師看過患者后。診斷：脊髓型頸椎病建議：1.口服塞來昔布膠囊1?？诜﨎ID；鹽酸乙哌立松片1?？诜id；2.配合理療，若效果不佳，建議骨科專家門診就診。經(jīng)地塞米松抑制免疫，奧美拉唑護(hù)胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽應(yīng)用等處理后，患者仍感雙側(cè)肩胛部疼痛、雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。予辦理出院。護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。有受傷的危險：與關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)感染：與免疫力下降，應(yīng)用激素有關(guān)并發(fā)癥：肺炎、口腔潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染等功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動，強(qiáng)度以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為主。骨科二病區(qū)住院總醫(yī)師看過患者后。有一定的了解，能主動避免誘因曾在我院中醫(yī)科診治，效差。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.感染：與免疫力下降，應(yīng)用激素有關(guān)鼓勵患者表達(dá)自身的感受。目標(biāo)：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。目標(biāo)：病人能從心理上逐步適應(yīng)慢性病生活，重歸社會與家庭。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.鼓勵患者多參加集體活動，提高患者自我護(hù)理的能力，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。曾在我院中醫(yī)科診治，效差。1吳美主治醫(yī)師查房：患者訴雙側(cè)肩胛部疼痛，雙膝、四肢小關(guān)節(jié)疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，伴有晨僵，查體：神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大。2、陽性體征:右肩、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+）；功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)目標(biāo)：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。護(hù)理措施：急性期以臥床休息為主，癥狀減輕后進(jìn)行四肢的主動或被動運(yùn)動。緩解期每天定期做全身或局部相結(jié)合的關(guān)節(jié)運(yùn)動。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動，強(qiáng)度以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為主。評價：病人沒有發(fā)生關(guān)節(jié)廢用，并能夠保持日常生活自理能力。

疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)

目標(biāo)：病人關(guān)節(jié)肌肉疼痛得到緩解。護(hù)理措施:評估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，關(guān)節(jié)腫脹和活動受限的程度。創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下墊小枕。指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。注意保暖、避免寒冷、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳。遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥。評價：患者疼痛緩解后又加重。

自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)

目標(biāo)：維持患者自理能力。協(xié)助患者進(jìn)餐，洗漱，攙扶上衛(wèi)生間。多與患者溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者需求并給予幫助和滿足。評價：病人尚能生活自理。功能障礙性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。目標(biāo)：病人能從心理上逐步適應(yīng)慢性病生活，重歸社會與家庭。護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者多參加集體活動，提高患者自我護(hù)理的能力，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。鼓勵患者表達(dá)自身的感受。鼓勵家人多給予病人關(guān)心和幫助。評價：患者心理狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。有受傷的危險：與關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生安全事故。護(hù)理措施：增強(qiáng)病人及家屬的安全意識，穿防滑鞋防跌傷。告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶。囑患者勿單獨(dú)外出，應(yīng)有他人陪同。加強(qiáng)巡視病房，必要時協(xié)助患者活動，保證病人的安全。當(dāng)疼痛與活動有關(guān)時使用輔助工具。制定活動計劃，避免在關(guān)節(jié)疼痛明顯是治療、實(shí)驗(yàn)或檢查。鼓勵病人在急性后期加強(qiáng)關(guān)節(jié)的鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，避免長時間不活動。評價：患者住院期間未發(fā)生安全事故。用藥護(hù)理目標(biāo)：患者了解藥物的作用和不良反應(yīng)。護(hù)理措施：抗風(fēng)濕藥護(hù)理常見副作用有腹瀉、瘙癢、可逆性肝臟酶升高、脫發(fā)、皮疹等。在使用過程中定時復(fù)查尿常規(guī)、肝腎功能、血沉非甾體抗炎藥治療的護(hù)理讓患者了解此類藥能引起胃腸道副作用，如惡心、嘔吐及胃粘膜的損傷。要求者飯后服用，并在餐前加服胃黏膜保護(hù)劑。糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用可減輕外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，在使用過程中監(jiān)測血糖、血壓的變化。注意個人清潔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。不可隨意停藥或減量。注意補(bǔ)充鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。評價：患者了解藥物的作用和不良反應(yīng)，能夠自我護(hù)理。知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)目標(biāo)：讓患者和家屬了解疾病