纖維支氣管鏡檢查術(shù)的麻醉方法

纖維支氣管鏡檢查術(shù)的麻醉方法隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱纖支鏡）在診治肺部疾病的應(yīng)用已日趨廣泛，如檢查、注藥、支氣管肺泡灌洗、放支架、高頻電刀治療等［1］.目前纖支鏡檢查麻醉方法可分為三大類：局部麻醉法、局麻加鎮(zhèn)靜的復(fù)合麻醉法和全身麻醉法。一局部麻醉法纖支鏡自開展以來(lái)，首先使用地卡因作為局麻用藥。1992年起逐漸被利多卡因所代替。傳統(tǒng)的麻醉方法是喉頭噴霧+氣管滴注法。此法的不良反應(yīng)較多，其效果不太令人滿意，特別是聲門的麻醉。其最大的副作用為惡心，從而導(dǎo)致藥液浪費(fèi)經(jīng)鼻麻醉法可以分為滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法。滴鼻吸入麻醉法是患者主動(dòng)吸氣過(guò)程中使利多卡因隨氣流到達(dá)聲門進(jìn)入氣管，達(dá)到麻醉效果。方法簡(jiǎn)單，醫(yī)務(wù)人員操作容易掌握，患者易接受，麻醉效果好，用藥量少，副作用?。?］.經(jīng)鼻噴灑法與口咽滴注麻醉法相比，效果好，耗藥量少，達(dá)到有效麻醉時(shí)間快，簡(jiǎn)單易行，值得推廣。尤其是慢性咽炎及心情緊張者，口咽滴注麻醉法易造成藥液的浪費(fèi)和增加麻醉的次數(shù)［3］.霧化麻醉法此法可分為直接霧化吸入和超聲霧化吸入兩種。魏海霞等表明利多卡因直接霧化吸入法的麻醉效果要明顯優(yōu)于咽喉部噴霧法，它無(wú)創(chuàng)傷性，簡(jiǎn)便易行，患者容易接受，并且能減低因患者緊張和（或）黏膜受刺激交感神經(jīng)興奮造成的心率增快，血壓升高，氣管痙攣等不良反應(yīng)。［6］超聲霧化麻醉法，噴出氣霧顆粒小，而且噴在粘膜表面分布均勻，彌散效應(yīng)好，且患者易于配合。在FB受檢之中不需要再追加麻藥，操作簡(jiǎn)便，省時(shí)間，同時(shí)麻醉藥物耗量少，也減低了麻醉藥物的副作用。其同步性尚可，但麻醉操作時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉用藥量大，難以控制［7］。而且超聲霧化器質(zhì)量要求高，使手術(shù)成本增加［8］。另外還有手助式噴霧麻醉加氧氣霧化吸入的麻醉法。此法效果好，對(duì)能很好配合噴霧和霧化吸入者首選。［11］.導(dǎo)管導(dǎo)向麻醉法采用此法時(shí)，利多卡因基本全部達(dá)到需要檢查的氣管粘膜表面部位，在局部灌洗時(shí)，纖支鏡管口緊貼支氣管粘膜，咳嗽反射明顯減少，病人也不會(huì)由于刺激性咳嗽而感到痛苦，或灌洗失敗。因此，是一種比較理想的麻醉方法［9］.5環(huán)甲膜穿刺法此法麻醉效果好，達(dá)到有效麻醉時(shí)間短，用藥量少，患者痛苦小，操作者受干擾少，能保證纖支鏡檢查的順利進(jìn)行。術(shù)中一般不需追加麻藥，避免了人為將上呼吸道細(xì)菌帶入下呼吸道造成感染的危險(xiǎn)，無(wú)喉頭噴霧時(shí)引起的惡心嘔吐，病人取坐位，便于藥物彌散到兩側(cè)支氣管，吸收藥物速度快。環(huán)甲膜穿刺麻醉不便之處在于穿刺會(huì)給病人帶來(lái)些許顧慮，要求醫(yī)護(hù)人員操作前要耐心向病人解釋纖支鏡檢查對(duì)疾病診斷的必要性，對(duì)憂郁性格特征的患者慎用此麻醉方法［10］.湯森等研究顯示含漱法+環(huán)甲膜穿刺法麻醉效果更佳[2].局麻可以避免全身性麻醉藥對(duì)呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，是較好的麻醉方式[12]，但是表面麻醉下進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查難以消除患者的恐懼和不適，所以兒童以及一些老年癡呆癥的不合作的患者，或要求減少術(shù)前、術(shù)中痛苦感受的患者，為了避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦血管意外、心跳驟停等，可以采用局麻加鎮(zhèn)靜的復(fù)合麻醉方法或全麻。二復(fù)合麻醉法局部麻醉加鎮(zhèn)靜劑支氣管鏡檢查是一種安全、無(wú)疼痛、無(wú)不適的檢查方法，特別適用于顧慮多、反應(yīng)強(qiáng)烈的患者，也可試用于老年、高血壓和輕度肺功能不全的患者[13].三全身麻醉全麻無(wú)痛纖支鏡檢查可避免患者的情緒緊張及不配合，從而使一些不能配合或不能耐受的患者能夠接受此項(xiàng)檢查。無(wú)痛纖支鏡檢察的麻醉方式主要有靜脈全麻和吸入全麻兩種。（一） 術(shù)前準(zhǔn)備1病情調(diào)查詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史、支氣管哮喘史及基礎(chǔ)疾病史，備好近期胸片或肺部CT片，心電圖，血?dú)夥治?，凝血功能等?心理護(hù)理由于對(duì)檢查及麻醉的恐懼心理，患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼、不安等。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)充分尊重患者的自尊心，主動(dòng)熱情，關(guān)心體貼，加強(qiáng)溝通，以取得患者親切配合，安心接受檢查，達(dá)到最佳的麻醉效果。3物品及器械的準(zhǔn)備備好吸引器、氧氣（至少2路供氧）、吸氧面罩、簡(jiǎn)易呼吸皮囊、口咽通氣管、纖維支氣管鏡、多功能監(jiān)護(hù)儀、人工呼吸機(jī)及常用的急救藥品，保證各項(xiàng)器械均處于完好狀態(tài)[15].4患者準(zhǔn)備術(shù)前禁食6小時(shí)以上，禁水3小時(shí)以上。5術(shù)前視患者情況口服或肌注抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥。（二） 術(shù)中監(jiān)測(cè)病人入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、呼吸、SpO2。（三） 麻醉藥物1異丙酚異丙酚是烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，具有起效迅速（約30s）、持續(xù)時(shí)間短、清醒迅速、無(wú)知曉現(xiàn)象等特點(diǎn)，特別適宜門診有創(chuàng)檢查和小手術(shù)的病人。異丙酚的推注速度不能太快，最好為30mg/10s，太快可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。它對(duì)患者血壓影響較大，年齡大于55歲的患者適當(dāng)減量[17].對(duì)一些特殊人群要慎用，如有二氧化碳潴留的COPD患者；低血壓狀態(tài)者；已使用過(guò)其他鎮(zhèn)靜劑者；有腦血管意外，呼吸不規(guī)則者；嚴(yán)重的阻塞性夜間睡眠呼吸暫停綜合征者[16].部分患者可有注射部位疼痛，可先靜注1%利多卡因1?2ml，以減輕疼痛感〔14〕。它與芬太尼合用，可使患者處于良好的睡眠和鎮(zhèn)靜狀態(tài)[18].2芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、清除迅速的特點(diǎn)［15］，檢查中與丙泊酚合用，可大大減少丙泊酚的用量，而且嗆咳發(fā)生率顯著下降，但對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較大，蘇醒時(shí)間比單用丙泊酚明顯延長(zhǎng)。［1］3瑞芬太尼瑞芬太尼是人工合成的新型強(qiáng)效、超短效阿片受體激動(dòng)藥(［5，6］，靜脈注射后1min即迅速達(dá)到血腦平衡。它的突出特點(diǎn)是可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，清除半衰期僅3?5min左右，明顯短于芬太尼(4.2h)，其代謝不受肝腎功能衰竭、假性膽堿脂酶缺乏的影響，患者個(gè)體差異身體狀況也影響不大，停藥后5?10min均能迅速清醒。其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)與丙泊酚配合可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，減少丙泊酚用量，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，蘇醒迅速，不良反應(yīng)少的目的。REM對(duì)呼吸抑制與芬太尼相似，由于代謝迅速，停藥后恢復(fù)更快，特別在靜脈推注速度短于30s時(shí)，呼吸抑制發(fā)生率明顯增高。有研究表明:REM復(fù)合丙泊酚靜脈全麻用于門診手術(shù)，REM0.05ug/(kg?min)，丙泊酚(7.2?8.4)mg/(kg?h)可使大部分患者麻醉滿意，且保持足夠的自主通氣量。臨床所用REM劑量較大，價(jià)格較貴影響其在基層醫(yī)院推廣［19］.供氧方式全麻雖然可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，但是因?yàn)樵跉夤茜R的檢查過(guò)程中，患者部分氣道被鏡身占據(jù)，即使不在麻醉的情況下也有血氧飽和度一過(guò)性下降［14］，因此麻醉期間正確的呼吸管理具有重要的臨床意義。目前術(shù)中的供氧方式有鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、纖支鏡供氧、Y型管高頻通氣給氧、VBM內(nèi)鏡面罩供氧［1］、喉罩供氧和氣管插管供氧等。1鼻導(dǎo)管供氧麻醉后自主呼吸(12±2.6)次/分，氧流量4L/分。平臥位，頭盡量后仰防止舌后墜，保證上呼吸道通暢。肥胖病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸暫停，需要經(jīng)鼻面罩行無(wú)創(chuàng)通氣加壓給氧治療。此法安全性差。2經(jīng)氣管插管供氧快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管后，行控制呼吸，纖支鏡通過(guò)彎接頭上的吸痰孔進(jìn)入氣道檢查。氣管內(nèi)插管是保證氣道通暢的切實(shí)可行的方法，但對(duì)于氣管中上段狹窄者，則可因?qū)Ч苓^(guò)聲門太短而易滑脫，或者因?qū)Ч苤萌诉^(guò)深而損傷病變部位，導(dǎo)致出血甚至瘤體部分脫落引起窒息。此法安全性高，但術(shù)后并發(fā)癥較多。3經(jīng)纖支鏡供氧術(shù)中自主呼吸(13±3.5)次/分，在纖支鏡吸痰孔接頭處接一帶三通的短膠管，三通一側(cè)接吸痰管，另一側(cè)用短膠管與麻醉機(jī)螺紋管連接，行緊閉給氧，由于與麻醉機(jī)相連，必要時(shí)可行手控輔助呼吸。因供氧和吸痰在同一通道，吸痰時(shí)供氧中斷，對(duì)痰多和痰稠的病人可能阻塞通道，所以該方法的采用還應(yīng)注意選擇病人。此法供氧滿意，操作簡(jiǎn)單方便［16］.4采用Y形管將高頻通氣機(jī)接在纖支鏡上進(jìn)行或予面罩吸氧采用Y形管將高頻通氣機(jī)(廣州生產(chǎn)的HDP2B高頻通氣機(jī))及吸痰器連接在纖支鏡上;檢查過(guò)程中，當(dāng)患者血氧飽和度低于80%時(shí)，用止血鉗夾住吸痰器的管道，打開高頻通氣一方，頻率100次/min，并將纖支鏡退至隆突以上進(jìn)行高頻通氣，當(dāng)患者血氧飽和度升至90%以上時(shí)，再開始檢查或予面罩吸氧[17].口咽通氣管、面罩吸氧此供氧方法，如果出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制，可通過(guò)吸氧、提拉下頜等措施保持Sp(O2)正常。如Sp(O2)仍低于正常水平，應(yīng)予簡(jiǎn)易呼吸皮囊加壓呼吸給氧，并做好搶救的準(zhǔn)備和配合工作[15].喉罩(LMA)6.1經(jīng)喉罩高頻噴射通氣靜脈全麻誘導(dǎo)后，盲探插入3或4號(hào)LMA，氣囊充氣后判斷位置無(wú)誤且無(wú)明顯漏氣，即固定HFJ、，針型管于LMA導(dǎo)管口內(nèi)2?3cm，實(shí)施HFJ，頻率為6o次/min，吸呼比為1：2，驅(qū)動(dòng)壓為0.8—1.0kPa(1kPa=7.5nllnHg)。麻醉維持采用異丙酚、芬太尼、維庫(kù)漠銨持續(xù)靜脈輸注，術(shù)畢靜脈注射氟馬西尼0.1—0.2mg。患者完全清醒后拔除LMA，繼續(xù)面罩吸氧，當(dāng)吸空氣下spo2N95%時(shí)，送返病房[20].6.2靜脈全麻誘導(dǎo)后，插入喉罩，接麻醉機(jī)行控制呼吸。手術(shù)經(jīng)三通接頭的操作孔在纖支鏡下完成。纖支鏡操作過(guò)程中，改手法控制呼吸，經(jīng)與血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)照。調(diào)節(jié)PC02，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO，)維持在4.676.67kPa；在手術(shù)操作使氣道明顯漏氣或嚴(yán)重阻塞時(shí)，暫?？刂坪粑．?dāng)SpOt