病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WST510-2016

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WST510-2016實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T510-2021發(fā)布病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WST510-2016實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T510—2021病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范Regulationforhealthcareassociatedinfectioncontrolinwardinhealthcarefacilities2021—12—27發(fā)布2021—06—01實施中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布前言根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標準。本標準按照GB/T1.1—2021給出的規(guī)則起草。本標準起草單位:北京大學第一醫(yī)院、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、北京大學口腔醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京清華醫(yī)院。本標準主要起草人:李六億、鞏玉秀、王力紅、劉運喜、李衛(wèi)光、侯鐵英、劉翠梅、賈會學、劉坤、馬小軍、高鳳莉。病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范1范圍本標準規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染的管理要求、布局與設(shè)施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)防護.本標準適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理.醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則GB19193疫源地消毒總則WS310。1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分:管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310。3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（中華人民共和國原衛(wèi)生部2004年）3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3。1病區(qū)wardarea由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室(房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔.一般包括病室（房)、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等.3。2病室（房）inpatientroom病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。3.3床單元beduntt病室（房)內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。4管理要求4.1醫(yī)院感染管理小組4。1.1要求應(yīng)建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作,小組人員職責明確，并落實.4。1.2人員構(gòu)成4.1.2。1病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人.4。1.2。2醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護士.4.1。2。3醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱.4。1。3職責4.1。3。1醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。4.1.3.2根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實.4。1.3。3配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析,發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應(yīng)記錄。4.1。3.4結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。4.1。3。5負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。4。1。3。6接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施,評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。4。2工作人員4.2。1應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓。4.2。2應(yīng)遵守標準預(yù)防的原則，落實標準預(yù)防的具體措施,手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求;隔離工作應(yīng)遵循WS/T311的要求;消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T367的要求。4.2.3應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。4.2。4應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。4。2.5應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。4。2.6在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。4。2.7應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則,合理使用抗菌藥物。4。2.8保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。4。3教育與培訓4。3.1病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做好考核。4.3。2病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等,并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓與指導。4.3.3病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對患者、陪護及其他相關(guān)人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。5布局與設(shè)施5.1病區(qū)內(nèi)病房（室)、治療室等各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理,潔污分區(qū)明確。5。2收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨立設(shè)區(qū)，病房內(nèi)通風良好。5。3設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求,應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施.5。4治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施;應(yīng)保持清潔干燥，通風良好.沒有與室外直接通風條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。5。5新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0。8m，床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床；雙排不應(yīng)超過6床。6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告6。1醫(yī)院感染病例監(jiān)測6。1.1病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測,包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應(yīng)遵循WS/T312的要求。6。1.2病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例,對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。6。1.3病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測.懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門,并配合調(diào)查,認真落實感染控制措施。6.1。4如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應(yīng)當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。6.2消毒相關(guān)監(jiān)測6.2。1應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法,按照WS/T367要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。6.2.2采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。6.2.3懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測.7醫(yī)院感染預(yù)防與控制7.1標準預(yù)防措施7.1.1進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。7.1.2在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙.7。1。3在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置人導管、經(jīng)椎管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品,并保證光線充足。7.1。4使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器,應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。7.1。5接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。7.1。6應(yīng)密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服.7.1.7有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施.7。2手衛(wèi)生7.2.1應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。7。2。2清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝.7。2。3應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題,及時改進。7.3清潔與消毒7。3。1應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。7.3.2應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達到以下要求:進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒;各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。7。3.3診療用品的清潔與消毒7.3.3.1重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310。1—310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。7.3。3.2濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定。7。3。3。3治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。7.3。4患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒7。3.4。1生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等,應(yīng)保持清潔，個人專用,定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進行終末消毒.7。3。4。2有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。7。3。4.3對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。7.3.5床單元的清潔與消毒7.3。5.1應(yīng)進行定期清潔和(或）消毒，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進行終末消毒.7。3。5。2床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換.更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。7。3.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品,應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時應(yīng)及時更換、清洗與消毒。7。3.5。4甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理.7.3.5。5消毒方法應(yīng)合法、有效,其使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明.7。3.6物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。7.3.6。2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。7。3。7應(yīng)保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應(yīng)進行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368的相關(guān)要求。7.4隔離7.4。1隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。7。4.2應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。7.4。3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。7。4.4隔離患者的物品應(yīng)專人專用,定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進行終末消毒.7。4.5接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。7.5呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定。7。6抗菌藥物的使用管理7.6.1應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。7。6。2應(yīng)對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等,合理選用抗菌藥物。7.6。3應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理.7。6。4使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。7.6。5手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30min?2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外),抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理。7。7消毒物品與無菌物品的管理7.7。1應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液,現(xiàn)用現(xiàn)配。7。7.2抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h。7.7。3無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h。7。7.4碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期,開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑,配制后使用時間不應(yīng)超過24h。7。7。5盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達到相應(yīng)的消毒與滅菌水平.7.8

—次性醫(yī)療器械的管理7。8。1一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。7。8。2—次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用.7.8。3使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。7.8。4使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常,應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?7。8.5用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應(yīng)按7.9中要求管理。7。9醫(yī)療廢物及污水的管理7。9。1應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。7.9.2醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求.正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi),銳器置于銳器盒內(nèi)。7。9.3少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標簽上注明。7.9。4醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或容器容量的3/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。7。9。5隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封.7。9.6不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物.7。9.7應(yīng)有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時，應(yīng)按照本單位的規(guī)定及時采取緊急處理措施。7。9.8具有污水消毒處理設(shè)施并達標排放的醫(yī)療機構(gòu)，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排人污水處理系統(tǒng)；無污水消毒處理設(shè)施或不能達標排放的,應(yīng)按照國家規(guī)定進行消毒,達到國家規(guī)定的排放標準后方可排人污水處理系統(tǒng)。7。9.9應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。8職業(yè)防護8.1醫(yī)務(wù)人員8.1.1應(yīng)遵循標準預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標準預(yù)防的具體措施.8.1。2存在職業(yè)暴露風險者，如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，宜接種相關(guān)疫苗。8.1。3發(fā)生職業(yè)暴露后,應(yīng)及時進行局部處理，并按照要求和流程進行報告。8.1.4發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風險，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血液,可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型(即經(jīng)皮傷害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）。8。1.5對于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者,應(yīng)通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對性采取相應(yīng)預(yù)防措施.8.1。6職業(yè)暴露后應(yīng)追蹤檢測相關(guān)指標。8.1.7具體評估、處理、預(yù)防及檢測流程應(yīng)遵循GBZ/T213及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》。8.2其他工作人員其他工作人員的職業(yè)防護參照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護執(zhí)行。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021-1-30地點：醫(yī)護辦公室主持:參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容:主任對2021年科室院感管理工作進行了總結(jié),在肯定成績的同時對2021年的院感管理工作提出了更高的要求.這就需要我們每一名員工積極行動起來，堅決按照衛(wèi)生局績效考核醫(yī)院感染管理工作要求完成日常的工作，將消毒隔離制度落實到位,做好患者及醫(yī)務(wù)人員的個人防護,規(guī)范和完善各項院感管理制度及流程,做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護及職業(yè)暴露傷害的管理，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生,努力提高我中心的院感管理水平。。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021-2-30主持：參會人：XXX副院長、護理部主任及各科室感染管理小組組長、成員記錄：會議內(nèi)容：我院在會議室召開了醫(yī)院感染委員會擴大會議，會議主題是“認清形勢、履行責任、做好感染管理及傳染病防控工作",會議由醫(yī)院感染負者人XXX主持，XXX副院長、護理部主任及各科室感染管理小組組長、成員共20人參加了本次會議。

醫(yī)院感染委員會主任委員XXX副院長首先做了重要講話，從依法執(zhí)業(yè)的角度充分論證了醫(yī)院感染和傳染病管理在醫(yī)療活動中的重要性，要求大家要一要提高認識,認清形式，履行職責；二要抓好科室感染控制的重點，杜絕不安全隱患的發(fā)生；三要合理使用抗菌藥物,減少耐藥菌的產(chǎn)生；四要認真落實感染控制措施，持續(xù)改進，做好迎接上級領(lǐng)導評審工作的準備。

護理部主任指出，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理的重要方面,是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，各位委員要提高認識,更新觀念，明確責任、履行職責，按照規(guī)范要求，把各項感染管理措施落實到位。職能部門要加強監(jiān)督管理，把我院的院內(nèi)感染控制工作做得更好.病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021-03-30主持：參會人:全科醫(yī)務(wù)人員記錄:會議內(nèi)容：醫(yī)療廢物管理1。分類放置,標識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2。傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3。包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范.4。登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等，按時上交.5。每月與暫存處重量誤差≤±5Kg（如每月總重量＜100Kg時，其誤差率應(yīng)≤5%)。6。各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物.病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021—04—30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：一。院感科負者人XXX匯報了目前院感控制管理情況及存在的問題：1.組織管理：組織機構(gòu)健全，管理制度已建立。問題：三級管理網(wǎng)絡(luò)成員需做部分調(diào)整.2.院感知識培訓教育：制定了院內(nèi)培訓教育計劃。問題:缺乏院感專職人員培訓.3.特殊部門、重點部位院感的控制與預(yù)防:問題：急診室、感染性疾病科如腸道門診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科、臨床實驗室、治療室、換藥室、洗衣房等內(nèi)部布局不盡合理,設(shè)施不盡完善,執(zhí)行制度、規(guī)范有缺陷。4.醫(yī)療廢物管理：有制度及工作流程.問題:執(zhí)行不到位。5。一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的管理:制度及工作流程已建立。問題：未索取證件，工作流程未按規(guī)定執(zhí)行。二。形成的決議：1。組織管理:三級管理網(wǎng)絡(luò)成員調(diào)整,由院感科負責。2。院感知識培訓教育：院感專職人員的上崗培訓、參加外出培訓,由醫(yī)務(wù)科具體安排。3.特殊部門、重點部位院感的控制與預(yù)防:急診室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科、臨床實驗室、治療室、換藥室、洗衣房等的科室領(lǐng)導，要熟練掌握相關(guān)的院感要求，把存在的問題、改正解決的意見，寫成專題報告交到院感科,由院感科形成統(tǒng)一報告，交院長辦公會研究，在醫(yī)院修繕改造時予以解決。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021—05—30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容:XXX匯報了我科目前院感控制管理情況及存在的問題:1。監(jiān)測與反饋：院感監(jiān)測正常進行。問題:消毒、滅菌效果監(jiān)測只有消毒劑的化學監(jiān)測，無消毒效果、病原體耐藥性監(jiān)測。2。醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：開展了防護知識培訓。問題：無個人防護用品登記和職業(yè)暴露登記、報告、追蹤.3.手衛(wèi)生:已宣傳培訓。問題：部分醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不規(guī)范，記錄不完整。4。科室的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問題：有執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象。二.形成的決議：1.監(jiān)測與反饋：要求檢驗科開展生物監(jiān)測工作.2.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：醫(yī)護人員個人防護用品登記總務(wù)科負責，職業(yè)暴露登記、報告由各科負責,院感科督導。3.手衛(wèi)生:各科督促醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行規(guī)范，相關(guān)內(nèi)容記錄在院感記錄本上。4/科室的清潔、消毒與隔離:督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行制度，記錄完整。護理部、院感科督導。病區(qū)感染管理例會記錄時間:2021—6-30主持:參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容:會議中各位委員討論并分析了醫(yī)院當前感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題提出了持續(xù)改進措施。醫(yī)院感染辦負責人胡旭群匯報了2021年上半年的工作要點。會議還對醫(yī)院感染專職人員、消毒員培訓等問題進行了討論，形成了會議決議。

會中強調(diào)說，全院各科室要高度重視院內(nèi)感染控制，督導、并落到實處。利用感染管理獎懲的機制，最大限度地提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的積極性，有效維護患者的健康權(quán)益，感染控制科、藥劑科和檢驗科分別報告了醫(yī)院感染防控監(jiān)測、抗菌藥物使用管理和醫(yī)院細菌耐藥情況，對當前醫(yī)院感染問題展開討論并提出建議.醫(yī)院感染管理至關(guān)重要，關(guān)系到醫(yī)院安全和醫(yī)療質(zhì)量，一定要全力以赴做好;要完善管理規(guī)章制度，醫(yī)院感染要與績效掛鉤,定期進行考核和講評;要加強手術(shù)切口感染的預(yù)防，清潔手術(shù)切口發(fā)生感染，參加手術(shù)的醫(yī)護人員全部要納入績效考評；要強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，加強宣教和培訓，避免交叉感染；要加強傳染病防控，特別要注意呼吸道傳染病的預(yù)防和監(jiān)測；要加強飲食衛(wèi)生監(jiān)管，嚴防食物中毒,保障食品安全;要控制臨床科室加床,應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)，保證病人收容量。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021—07—30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護室等每日紫外線消毒兩次,記錄規(guī)范;紫外線燈管清潔，每兩周用95％酒精擦拭并記錄。2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄。3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手.4。查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑)。5.連續(xù)使用呼吸機時,濕化液用無菌蒸餾水每日更換,其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次。6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存。7。氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩(鼻導管）清潔。8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液,霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置.9。冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾;病人被服清潔無污跡。11。按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12。拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置,用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021-08—30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：認清形勢，履行職責做好感染管理及傳染病防控工作會議由XXX主任主持，科室全體人員共近20人參加了本次會議。主任首先做了重要講話，從依法執(zhí)業(yè)的角度充分論證了醫(yī)院感染和傳染病管理在醫(yī)療活動中的重要性，要求大家要1、提高認識,認清形勢,履行職責：2、要抓好科室感染控制的必要；3、要合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生；4、要認真落實感染控制措施，持續(xù)改進，做好迎接上級領(lǐng)導評審工作的準備.醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理的重要方面,是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障,各位委員要提高認識，更新觀念，明確責任，履行職責,按照規(guī)范要求，把各項感染管理措施到位，各職能部門要加強監(jiān)督管理，努力把我們醫(yī)院的感染控制工作做的更好.病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021—9—30主持：XXX副院長參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄:會議內(nèi)容：2021年9月30日下午，XXX副院長在院辦會議室主持召開了第三季度醫(yī)院感染委員會會議，各位院感委員會委員參加了會議。會議紀要如下：一．會議首先由科長匯報了全院第三季度院感工作的總結(jié)。包括全院重點部門的專項檢查，住院病人前瞻性研究，醫(yī)療廢物的檢查,全院手衛(wèi)生專項檢查、全院消毒管理、無菌技術(shù)的專項檢查，多重耐藥菌監(jiān)測，消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的專項檢查，對醫(yī)務(wù)人員針刺傷的管理逐步實行程序化、規(guī)范化。全院內(nèi)進行多重耐藥菌的講座。同時也提出現(xiàn)在實行月考核，我科的工作量加大。對于第四季度的工作安排主要是在保持常規(guī)工作有條不紊的進行的前提下，要求各個科室結(jié)合自己的實際制定科室的感染管理制度,請監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士參與院感檢查工作。二．李科長補充提出要求各病區(qū)的速干手消毒液需開領(lǐng)用單,統(tǒng)計領(lǐng)用數(shù)量.針刺傷的處理流程希望各護士長傳達下去。三．主任提出外科，走道內(nèi)不用的紫外燈架最好能卸掉，利器盒節(jié)約使用或用紙盒等代替利器盒。四．護士長提出感染科門診掛號和就診流程混亂的問題。五．.院長聽取了兩位科長的匯報和各位委員的提議后指出院感工作的重要性和艱巨性，對于院感考核要嚴抓不懈.可以讓監(jiān)控醫(yī)生，監(jiān)控護士參與到院感的月考核中.各科室統(tǒng)計速干手消毒液的用量，以后醫(yī)院定量給病區(qū)提供速干手消毒液，要求廣大醫(yī)護人員切實做好手衛(wèi)生。關(guān)于醫(yī)護人員針刺傷的問題請院感科制定制度，規(guī)范流程落實下去。感染科門診會進一步調(diào)整。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021—10-30主持：參會人:全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：XXX匯報了醫(yī)院感染現(xiàn)患率的調(diào)查及匯總總結(jié).根據(jù)醫(yī)院感染管理要求和為配合我院“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動的深入,了解我院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率，減少漏報率，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院感染意識,院感科開展了對醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查活動,制訂了調(diào)查計劃和具體活動安排。經(jīng)10月17日召開院感管理委員會會議討論、同意，組成專項調(diào)查組織并進行了分組（三組），于10月19日對全院三個臨床科室10月18日0點至10月20日24點的所有住院病人及當日出院病人進行了醫(yī)院感染現(xiàn)患率及抗菌藥物使用情況的調(diào)查。此項活動院領(lǐng)導給予高度重視,在醫(yī)務(wù)科及各臨床科室的大力支持和協(xié)助下,由院感科組織,科室院感監(jiān)控醫(yī)師、護士擔任調(diào)查員，調(diào)查人員深入科室,根據(jù)分工，采取床旁查體與在架病歷調(diào)查相結(jié)合的方法,分別逐一對每位病人進行了調(diào)查，并認真填寫、登記，對于重點病人由專家徐建舫副院長親自到病房,進行床旁調(diào)查和會診，經(jīng)共同努力，順利、圓滿地完成了此次調(diào)查活動。現(xiàn)將調(diào)查情況匯總?cè)缦拢阂弧?yīng)調(diào)查人數(shù)21人，實查21人（外科8人，內(nèi)科13人），調(diào)查率為100%(要求調(diào)查率≥96%）。通過醫(yī)生床旁查體，結(jié)合查閱在架病歷，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》進行分析、討論并征求專家意見,最終調(diào)查結(jié)果：醫(yī)院感染現(xiàn)患率為0。二、抗菌藥物使用情況全院臨床抗菌藥物使用率平均為72.5％（骨科65％、內(nèi)科80%)。預(yù)防用藥:5例（骨科3例、內(nèi)科2例）治療用藥:16例（外科5例、內(nèi)科11例)一聯(lián)用藥:15例,構(gòu)成比為65、3％。二聯(lián)用藥：6例，構(gòu)成比為34、6％.無三聯(lián)、四聯(lián)用藥。三、抗菌藥物使用種類①克林霉素：5例，②頭孢噻肟鈉：3例③頭孢呋辛鈉：5例④替硝唑:2例⑤甲硝唑：1例,⑥左氧氟沙星膠囊2例⑦頭孢拉定膠囊1例四、手術(shù)情況：手術(shù)例數(shù)：6例,手術(shù)率為30%。手術(shù)切口情況:Ⅰ類切口：5例Ⅱ類切口：1例通過此次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，更好地了解了各科室醫(yī)院感染情況，增強了全院醫(yī)護人員對醫(yī)院感染監(jiān)控意識，而且此次調(diào)查活動為我院首次，為今后的調(diào)查工作奠定了基礎(chǔ),為加強我院醫(yī)院感染的控制積累了一定的經(jīng)驗。此次調(diào)查雖然未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，但是,仍存在不足之處，在抗菌藥物的使用方面，臨床醫(yī)師在抗菌藥物使用指征方面控制不嚴格,預(yù)防用藥時間過長;個別醫(yī)師對病程記錄不詳細.因此，在今后的工作中應(yīng)該加強醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理知識培訓,學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，結(jié)合臨床開展必要的病原學檢查及藥敏試驗，以利于掌握抗菌藥物的合理使用，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021-11-30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：無菌原則與操作規(guī)程:。1。治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔,標識清楚,分類放置，無過期.2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配.3。無菌持物鉗及容器干燥使用,每4小時更換一次，注明開啟時間。4。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間.5。酒精、碘酒(碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密.病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021—12—30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：無菌原則與操作規(guī)程：1.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。2.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套。3。滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗滅菌。4.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，5。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。病區(qū)感染管理例會記錄時間：2021-01-30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：2021年醫(yī)院感染工作計劃

1、感染管理專(兼）職人員到省級或以上的感染培訓基地學習1—2次。

2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)文件精神,進一步加強感染管理工作的十二項職責，配合醫(yī)院做好相應(yīng)的工作。

3、在開展綜合性監(jiān)測同時，計劃開展目標性監(jiān)測一項,病房感染監(jiān)測或手術(shù)部位感染監(jiān)測.

4、建議消毒供應(yīng)室添置快速生物閱讀儀.。

5、繼續(xù)完善我院感染管理有關(guān)規(guī)章制度，進一步加強醫(yī)院感染管理工作，積極做好感染環(huán)節(jié)管理和程序管理，使管理工作真正落到實處，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感發(fā)生率，確保醫(yī)療安全.

6、繼續(xù)參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，協(xié)助醫(yī)務(wù)科做好調(diào)查工作。

7、創(chuàng)造條件做好醫(yī)院感染科研工作。

8、協(xié)助配合護理部做好各項消毒隔離管理及其護理工作。

9、加強對醫(yī)療廢物的督查管理，杜絕流失、擴散。

10、圍繞醫(yī)院中心工作，積極完成各項工作任務(wù).促進醫(yī)院感染管理與預(yù)防控制工作的發(fā)展,防止院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)。病區(qū)感染管理例會記錄時間:2021—02-30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：重點科室、重點部位醫(yī)院感染管理1。定期抽查重點科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。2。定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況,要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。4.通過感染管理委員會，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責和標準作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點科室、重點部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對照執(zhí)行.病區(qū)感染管理例會記錄時間:2021—03-30主持：參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：開展培訓，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識.1。新職工培訓對近三年新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100％;對新入科見習醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓，使他們對醫(yī)院感染概況有一個初步的認識;2.采取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。3.籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動?；顒拥闹黝}為：“感染防控，“手"當其沖"。通過宣傳月活動,使大家認識到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟的方法;樹立正確的觀念,改變行為的模式，提供安全的服務(wù).病區(qū)感染管理例會記錄時間:2021-04-30主持:參會人：全科醫(yī)務(wù)人員記錄：會議內(nèi)容：完善醫(yī)院感染管理考核制度制訂了醫(yī)院各科室感染管理考核標準，完善對重點科室的定期院感督導檢查,每月到各科室進行打分考評,做到及時發(fā)現(xiàn)問題并逐步整改.通過1—3月份的幾次檢查,發(fā)現(xiàn)院感控制重點科室各存在以下問題:1．外科病房:科室院感管理控制小組活動記錄不健全,病房環(huán)境整潔度有待提高，醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識需進一步加強,空氣培養(yǎng)未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標記等。2．內(nèi)科病房：同外科病房