胃腸外科護理常規(guī)

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse第一章病人住院護理常規(guī)一、一般病人入院護理常規(guī)熱情迎接新病人，安排床位，引導(dǎo)病人至床單元，進行入院介紹。辦公室護士辦理入院手續(xù)，通知主管醫(yī)師。通知責(zé)任護士行衛(wèi)生處置：剪指甲、剃胡須、清潔、更換病員服。運用交流技巧主動與病人溝通，了解其大小便情況、心理問題，觀察其他臨床癥狀、體征等，完成入院評估。完成住院病人入院健康宣教，包括首次的飲食宣教。執(zhí)行各項治療，行用藥知識及有關(guān)疾病知識宣教。遵醫(yī)囑，安排常規(guī)檢查，指導(dǎo)病人留取各種標(biāo)本。根據(jù)收集的資料，確定護理問題，制定護理計劃，實施護理措施并及時評價效果。二、急診病人入院護理常規(guī)立即安排床位，護送病人至床單元，并將病人安置于病床，必要時安置床欄立即通知值班醫(yī)師。觀察神志、生命體征、皮膚粘膜、疼痛及排泄物等情況。更衣，做好體檢準(zhǔn)備。危重病人的貴重物品交由家屬妥善保管。危重病人做好急救準(zhǔn)備建立靜脈通路，吸氧，備好急救藥品、器材。神志清楚者，給予安慰，盡可能通過有效交流了解患者，行必要的解釋，減輕其恐懼、緊張情緒，實施心理護理。安置好病人后，向病人及家屬交待注意事項，如禁食、特殊治療或手術(shù)等。聯(lián)系輔助科室做床邊檢查。疑有傳染病者，應(yīng)按隔離原則處理。根據(jù)收集的資料，確定護理問題制定護理計劃，實施護理措施并及時評價效果。三、出院病人護理常規(guī)管床醫(yī)師開出出院醫(yī)囑，護士及時處理相關(guān)帳務(wù)。交待病人及家屬正確辦理出院手續(xù)的方法。告知家屬準(zhǔn)備必要的衣物、交通工具等。根據(jù)病情行出院指導(dǎo)。如飲食、起居、活動、功能鍛煉等以及用藥情況、復(fù)診時間等。病人結(jié)帳后，憑出院卡將門診病歷、出院小結(jié)交給病人保管。辦理出院手續(xù)當(dāng)天，辦公室護士撤除各種治療卡。協(xié)助病人整理物品，清點醫(yī)院用物，行動不便者，安排輪椅或推車。按消毒規(guī)范及時消毒床單元備用。四、整體護理病房病人護理常規(guī)責(zé)任護士交接班前至病房，了解所管床位病人的病情。聽取交班報告，床旁交接班，責(zé)任護士自我介紹。做好病人的晨間護理，包括整理床單元、口腔護理、會陰護理、皮膚護理、從而進一步了解病人全身情況。觀察病情變化，按時執(zhí)行各項監(jiān)測，如血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護、血糖等，如有異常及時處理并做好記錄。執(zhí)行當(dāng)天各項治療并進行用藥指導(dǎo)。主動與病人交談，了解其心理狀態(tài)，針對其進行心理護理，同時進行有關(guān)疾病的健康宣教。指導(dǎo)病人或家屬留取各類標(biāo)本，介紹有關(guān)檢查、治療的目的、方法注意事項針對所護理病人的護理問題采取護理措施，并及時評價護理效果，做好護理記錄。第二章一般癥狀護理常規(guī)一、高熱護理常規(guī)臥床休息，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜。維持室溫20?24°C，濕度55%?60%補充營養(yǎng)及液體，維持水和電解質(zhì)平衡：病情許可時，鼓勵病人多飲水，每日3000ml以上。加強口腔及皮膚護理，促進病人舒適，防止并發(fā)癥。降溫護理：體溫超過39.0C應(yīng)予降溫，首選物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫），監(jiān)測體溫的變化，每4小時測體溫一次，降溫過程中病人出汗多，應(yīng)及時擦干汗液，隨時更換衣物，保暖，勿受涼。加強病情觀察，定時測量體溫，監(jiān)測生命體征，尋找發(fā)熱原因及誘因，觀察降溫效果及伴隨癥狀。做好心理護理，注意病人的心理反應(yīng)，提供心理支持。做好健康教育，教會病人及家屬測量體溫和物理降溫的方法。診斷未明確者，應(yīng)及時留取各種標(biāo)本，疑有傳染病者，應(yīng)按規(guī)定做好消毒隔離。二、昏迷護理常規(guī)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征。遵醫(yī)囑按時給予各種藥物如脫水劑、激素、促進腦細胞恢復(fù)藥物。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，深昏迷者應(yīng)抬起下頜或放置通氣導(dǎo)管。加強營養(yǎng)，短期不能清醒者，予鼻飼高熱量高蛋白高維生素的流質(zhì)。保持正確的體位，如病情允許抬高床頭15?30°,促進腦靜脈回流，減輕腦水腫，深昏迷病人取側(cè)臥或俯側(cè)臥位，以利口腔分泌物的排出。保護病人安全，防止損傷的發(fā)生，病床安裝床檔，適當(dāng)降低床的高度。加強基礎(chǔ)護理，保持角膜濕潤，防止角膜潰瘍，保持口腔清潔濕潤，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，防止壓瘡，保持肢體功能位置，防止足下垂及肢體攣縮和畸形，加強會陰部護理，防止泌尿系統(tǒng)感染。做好生活護理。備好搶救物品、藥品。三、驚厥護理常規(guī)保持病室安靜、暗化，避免對患者進行過度聲、光刺激。平臥頭側(cè)位，取下活動假牙。必要時用壓舌板或牙墊，防止舌咬傷。3．高熱抽搐者，按醫(yī)囑給予抗驚厥藥物，如魯米那、安定、或10%水合氯醛20?30ml灌腸等。保持呼吸道通暢，紫紺者予氧氣吸入，有窒息時及時吸痰，予人工呼吸，按醫(yī)囑予呼吸興奮劑。按醫(yī)囑進行人工冬眠療法。抽搐停止后，給予富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時鼻飼，準(zhǔn)確記錄出入量。做好基礎(chǔ)護理，注意口腔清潔，保持皮膚清潔，定時翻身，防止壓瘡。四、休克護理常規(guī)病人取中凹位，即病人頭胸部抬高1020°，及下肢抬高20?30°。積極配合醫(yī)師搶救。立即建立靜脈通道補充血容量，根據(jù)病因采取相應(yīng)措施，如失血性休克，立即止血、配血；感染性休克，迅速應(yīng)用有效抗生素；心源性休克，主要恢復(fù)心功能；創(chuàng)傷性休克，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑；過敏性休克，及時使用腎上腺素。予心電監(jiān)護，定時監(jiān)測生命體征，并做好記錄。密切觀察尿量，尤其是每小時尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。使用血管活性藥物時，應(yīng)防止外滲，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，氧氣吸入，必要時吸痰并做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備觀察皮膚粘膜有無瘀斑或消化道出血，早期發(fā)現(xiàn)DIC。加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。五、壓瘡護理常規(guī)動態(tài)評估壓瘡的危險因素及發(fā)生的原因，建立壓瘡匯報制度。避免局部長期受壓，根據(jù)局部皮膚情況，定時翻身，建立床頭翻身卡。避免摩擦力和剪切力，協(xié)助翻身、更換床單及衣服時，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚。保護病人皮膚：保持皮膚清潔干燥，使用石膏、夾板、牽引的病人，應(yīng)觀察局部及肢端皮膚變化，長期臥床病人，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保持正氮平衡，水腫病人應(yīng)限制水、鹽的攝入，脫水病人及時補充水和電解質(zhì)。鼓勵病人參加力所能及的活動，防止因長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥。健康教育：介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法。第三章外科疾病護理常規(guī)第一節(jié)外科疾病一般護理常規(guī)按出入院病人一般護理常規(guī)。根據(jù)病情決定分級護理。入院前三天測量T、P2次/日，如T在37.5°C?37.9°C者，3次/日，T在38°C亠38.9°C者，4次/日，T大于39C者，6次/日，至體溫正常3日后改為1次/日。入院時測體重1次，以后根據(jù)醫(yī)囑測量體重。根據(jù)醫(yī)囑決定飲食種類，通知營養(yǎng)科。急腹癥未開醫(yī)囑前應(yīng)禁食禁飲，不得給予止痛劑、熱水袋、灌腸。危重患者和長期臥床患者，每2小時翻身一次，做好皮膚護理，以防壓瘡發(fā)生。禁食、昏迷、高熱和口腔感染者，口腔護理2次/日。除有禁忌外，如血管手術(shù)、大面積植皮等，應(yīng)鼓勵病人早期活動，術(shù)后24小時內(nèi)做床上活動，視病情可下床活動。第二節(jié)外科手術(shù)前后一般護理常規(guī)【術(shù)前護理】1．做好心理護理，消除對手術(shù)的恐懼心理，練習(xí)在床上排大小便。2．術(shù)前1日手術(shù)野備皮，囑病人沐浴、更衣、剪指甲、理發(fā)。3．詢問藥物過敏史，根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過敏試驗，如為陽性，用紅筆記錄，并通知醫(yī)生。4．按醫(yī)囑做輸血前檢查、驗血型，以備手術(shù)時輸血。5．了解病情及心、肺、肝、腎等重要臟器功能，皮膚有無化膿病灶，了解女病人月經(jīng)來潮日期等，如有異常應(yīng)通報醫(yī)生。6．囑病人充分休息及戒煙，預(yù)防感冒及肺部并發(fā)癥，術(shù)前晚按醫(yī)囑給安眠藥7．根據(jù)麻醉和手術(shù)種類決定飲食種類，除局麻外術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。8．術(shù)前晚測體溫、脈搏1次，并記錄在體溫單上，有異常及時通知醫(yī)生。【手術(shù)日護理】1．術(shù)晨測體溫、脈搏，必要時測血壓。術(shù)前病人取下假牙、手表等物品，交給家屬或護士代為保管，備好病歷、X光片、胸腹帶等。3．術(shù)前30min按醫(yī)囑注射術(shù)前用藥，囑病人排空大小便。4．病人去手術(shù)室后，準(zhǔn)備麻醉床及術(shù)后用物?！拘g(shù)后護理】1．迎接、安置病人，清點帶回的物品。2．向麻醉師了解手術(shù)和麻醉過程，按麻醉方式采取適當(dāng)?shù)淖o理。3．測量血壓、脈搏，以后按醫(yī)囑測量并記錄。血壓平穩(wěn)者，6小時后取半臥位或按醫(yī)囑取適當(dāng)臥位。4．交接輸液情況。檢查病人傷口敷料，注意有無滲血、滲液，敷料是否有移位等情況。5．交接各種引流瓶并妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。6．根據(jù)病情按醫(yī)囑給病人止痛劑。7．如無禁忌，鼓勵病人早期活動，術(shù)后6－24小時內(nèi)床上翻身，24小時后視病情下床活動。對不能下床者，注意預(yù)防壓瘡。8．禁食期間，口腔護理2次/日。9．腹部手術(shù)及年老、體弱者，鼓勵咳嗽、咳痰、做深呼吸、翻身叩背，預(yù)防肺部并發(fā)癥。第三節(jié)常用麻醉后護理常規(guī)、全麻后護理常規(guī)病人未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物。2..病人躁動時防止墜床，注意預(yù)防各種導(dǎo)管脫落。測BP、P、R1次/30min,按醫(yī)囑測量至生命體征平穩(wěn)后。若有異常，立即報告醫(yī)生。術(shù)后禁食6小時(消化道手術(shù)例外)，清醒后按醫(yī)囑給予合適的飲食。二、硬脊膜外腔阻滯麻醉后護理常規(guī)去枕平臥6小時。如留置硬膜外導(dǎo)管，防止脫落和折疊等，注意避免插管局部污染。測BP、P、R1次/30min，按醫(yī)囑測量至生命體征平穩(wěn)后。術(shù)后6小時后根據(jù)醫(yī)囑給予合適的飲食。第四節(jié)普外科疾病護理常規(guī)一、普外科疾病一般護理常規(guī)【術(shù)前護理】1．術(shù)前常規(guī)護理胃腸道準(zhǔn)備禁食12小時，禁水4小時，必要時留置胃管，清潔腸道。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)部位情況，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。其他準(zhǔn)備必要時備血，術(shù)前晚酌情服用鎮(zhèn)靜安眠藥物。2．手術(shù)日晨的護理測量生命體征，如有體溫升高或女病人月經(jīng)來潮，及時與醫(yī)生聯(lián)系；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，置胃管、導(dǎo)尿管等；取下假牙、貴重物品等，并妥善保管；將術(shù)中特殊用物帶入手術(shù)室。3．術(shù)前健康教育與指導(dǎo)。(1)術(shù)前戒煙2周。訓(xùn)練床上排便，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，練習(xí)床上翻身。講解術(shù)后可能留置導(dǎo)管的目的和意義。4.心理護理?！拘g(shù)后護理】1.向麻醉師了解麻醉的方式及術(shù)中情況，按麻醉的種類行麻醉術(shù)后常規(guī)護理。2.體位硬膜外麻醉取平臥位6小時，全麻清醒后可根據(jù)疾病的性質(zhì)，手術(shù)部位取合適的體位。飲食非消化道手術(shù)術(shù)后6小時無惡心、嘔吐即可進食；消化道手術(shù)待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后可進食流質(zhì)，逐步向普食過渡。注意保暖，防止意外損傷,患者若有煩躁不安，應(yīng)使用約束帶或床欄保護，防止墜床。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及尿量。引流管的護理正確連接導(dǎo)管并妥善固定，保持引流管的通暢，觀察記錄引流液的量。觀察切口有無滲液、滲血。鼓勵患者自行排尿，排尿困難者遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，并做好會陰護理?；顒又笇?dǎo)鼓勵患者早期活動，病情允許可下床活動，以促進胃腸道蠕動。疼痛護理寬慰患者、分散患者的注意力，取合適體位，保護切口，如疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑予止痛藥物?；A(chǔ)護理做好口腔及皮膚護理，并鼓勵咳嗽排痰，防止肺部感染。二、普外科疾病常用護理診斷及措施1.焦慮與環(huán)境的改變、對疾病手術(shù)缺乏了解及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境、病房規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護士。講解疾病的相關(guān)知識，使病人對此疾病有所了解。根據(jù)疾病及病人的承受力，注意保護性醫(yī)療制度。爭取親屬在心理與經(jīng)濟方面的支持與配合，并根據(jù)實際情況盡量節(jié)省費用。講解手術(shù)的安全性、必要性以及疾病的愈合情況，介紹同種疾病恢復(fù)好的病友認(rèn)識，交流經(jīng)驗，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人運用合適的放松方法，如深呼吸、散步、聽音樂等。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與患病后攝入不足、丟失過多或機體分解代謝增強等有關(guān)。病情許可，給予高熱量，高維生素，營養(yǎng)豐富的食物，并選擇其喜愛的食物。根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，如輸血、白蛋白、氨基酸等。安排安靜舒適的進食環(huán)境。增加臥床休息時間，減少機體消耗量。知識缺乏缺乏手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識、術(shù)前準(zhǔn)備知識、術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健知識。評估病人對知識的了解程度及學(xué)習(xí)能力，做出適合病人的教育計劃。講解不良嗜好對身體的危害，勸其戒除。講解術(shù)前的注意事項及重要性。講解手術(shù)的方式，麻醉方式。講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式。講解術(shù)后早期活動的意義及方式，并指導(dǎo)其進行功能鍛煉。教會病人正確的服藥方法，給予指導(dǎo)，交代其注意事項。做好術(shù)后飲食指導(dǎo)。介紹術(shù)后相關(guān)疾病的護理知識。出院后需繼續(xù)服藥的病人，應(yīng)予以指導(dǎo)，交代注意事項。告之定期門診復(fù)查、隨訪，每3-6個月一次，腫瘤病人指導(dǎo)及時化療。疼痛與疾病、切口疼痛有關(guān)。觀察疼痛的部位，性質(zhì)，演變過程。使用語言或非語言形式安慰病人，轉(zhuǎn)移注意力。安置舒適的體位，下床活動時，腹帶加壓包扎切口。教會病人使用自控鎮(zhèn)痛泵。按醫(yī)囑給予消炎，解痙治療，必要時肌注度冷丁。舒適的改變與疼痛、多種引流管、臥床時間太長、腹脹和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床鋪平整干燥。與病人交談，分散注意力。妥善固定各種引流管，長度適宜，避免牽拉引起疼痛。協(xié)助病人更換體位，按摩，以增加舒適感。留置胃管期間，口腔護理每日兩次，必要時霧化吸入，解釋胃腸減壓的重要性。指導(dǎo)咳嗽時按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增高而引起的疼痛。按醫(yī)囑給予止痛劑。留置尿管期間，會陰護理每日2次。體溫過高與感染有關(guān)。密切觀察體溫變化。保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。監(jiān)測血象變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。加強口腔護理。給予物理降溫，如頭部冷敷，溫水或酒精檫浴，腋下置冰袋，必要時藥物降溫。及時更換汗?jié)竦囊卤?。補充水分，保證足夠的液體。各項操作規(guī)程應(yīng)注意無菌操作。皮膚完整性受損的危險與引流液刺激、長期臥床、營養(yǎng)狀況差、黃疸等有關(guān)。講解壓瘡形成的病因，預(yù)后及預(yù)防，爭取病人及家屬的配合。協(xié)助病人翻身，并準(zhǔn)確記錄翻身時間。保持局部皮膚及床單的清潔干燥，平整。按摩受壓部位。禁止使用熱水袋。合理使用保護性措施，如：氣圈，氣墊，氣壓床墊。提供足夠的營養(yǎng)，增強抵抗力。皮膚瘙癢者，可用乙醇棉球輕檫，剪短指甲，勿抓破皮膚。有體液不足的危險與禁食、嘔吐、出血、多汗、腹瀉等有關(guān)。監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量，判斷有無血容量不足。觀察嘔吐物、排泄物、引流液的量及性質(zhì)。評估皮膚的溫度、彈性及血管的充盈度。⑷記錄24h出入量。禁食期間及時補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。低效型呼吸型態(tài)切口疼痛、虛弱無力、痰液無法咳出有關(guān)。有效控制術(shù)后疼痛，可使用鎮(zhèn)痛泵或度冷丁等藥物止痛，改善病人癥狀，促進舒適，保證良好的呼吸和睡眠。臥床期間指導(dǎo)床上活動，鼓勵進行呼吸肌鍛煉。每天5-6次深呼吸，有效擴張肺泡。腹帶及切口敷料包扎合適，松緊適宜，減少對呼吸運動的限制。指導(dǎo)有效咳嗽，咳痰，保持呼吸道通暢，同時教會病人咳嗽時保護切口的方法，必要時超聲霧化吸入每日2次。自我形象紊亂與乳房切除、人工肛門有關(guān)。鼓勵病人訴說手術(shù)對自己角色的影響，讓病人表達其內(nèi)心焦慮，悲傷的情緒。做好病人家屬及親友的工作，鼓勵他們與病人交談，關(guān)心病人。建議病人與曾經(jīng)做過乳房切除術(shù)，直腸癌根治術(shù)且已愈合的病友聯(lián)系，幫助其度過心理調(diào)適期。向病人介紹佩戴義乳或進行乳房重建術(shù)。指導(dǎo)病人進行人工肛門的護理，正確使用肛門袋，注意瘺口周圍皮膚的護理。鼓勵病人自我修飾，保持清潔的衛(wèi)生習(xí)慣，提高其自理能力。有窒息的危險與全麻、誤吸、喉頭水腫、氣管塌陷有關(guān)。麻醉未清醒時，平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后，取舒適臥位，防止因嘔吐引起誤吸。觀察有無憋氣、紫紺，有異常時及時處理。觀察敷料滲出情況及引流量，若頸部創(chuàng)口腫脹，引流出血性液體多而快時，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。床邊備吸引器，及時吸出呼吸道及口腔的液體和分泌物。潛在并發(fā)癥出血。嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、神志、面色、尿量、末梢循環(huán)。觀察切口敷料的滲血情況。觀察有無嘔吐，黑便，如有則估計出血量。觀察引流液的量、顏色、性狀，定時擠捏引流管，保持通暢。遵醫(yī)囑使用止血劑，安排好輸液順序。建立并保持靜脈通暢，準(zhǔn)備好搶救藥品、器材。潛在并發(fā)癥感染。監(jiān)測體溫及血糖。加強引流管的護理，一般情況下，每周更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作按時換藥，保持衣被及空氣的潔凈。定時翻身，叩背，鼓勵病人有效咳嗽?？谇蛔o理每日2次。會陰護理每日2次。觀察腹部體征及切口愈合情況。遵醫(yī)囑給予抗生素，退熱劑。有切口延遲愈合的可能與患肢有皮下積液或皮瓣壞死有關(guān)。病人取半臥位，有利于引流。定時擠壓引流管，保持引流在位通暢，保持有效的負壓。觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和引流量。術(shù)后用繃帶加壓包扎手術(shù)區(qū)域。四、腹部損傷護理常規(guī)一.觀察要點體溫、脈搏、呼吸、血壓。腹痛的部位和性質(zhì)、腹部體征。全身狀況：是否合并其他外傷，如氣胸、骨折、顱腦外傷、腎臟損傷、膀胱損傷等。二．護理措施【術(shù)前護理】體位絕對臥床休息，待病情穩(wěn)定后可改為半臥位。禁食疑有胃腸道穿孔，胰腺損傷者絕對禁食，胃腸減壓，禁食期間需及時補充液體，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并做好胃腸減壓的護理。急救迅速建立靜脈通道，配血、吸氧，對開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，并配合醫(yī)生搶救治療。病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度、尿量及腹部癥狀體征，疼痛時禁用嗎啡、度冷丁等止痛劑，以免掩蓋病情。藥物治療禁食期間補充足量的液體，遵醫(yī)囑使用抗生素，防治腹腔感染。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便急診手術(shù)。心理護理關(guān)心、安慰患者，介紹治療過程，解除病人和家屬的恐懼心理?！拘g(shù)后護理】按普外科一般術(shù)后護理常規(guī)。嚴(yán)密觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色和切口、末梢循環(huán)情況。飲食術(shù)后應(yīng)禁食，輸液，腸功能恢復(fù)后，可進流汁，但胃腸道手術(shù)、胰腺損傷者，進食時間酌情推遲。腸穿孔行腸造瘺者，按腸造瘺口護理常規(guī)。脾切除患者須注意血小板計數(shù)，如增加過快，須注意防止血栓形成，觀察患者有無頭痛、腹痛、便血、肢體腫脹等情況。做好引流管的護理觀察和記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。病情許可，鼓勵病人應(yīng)早期離床活動。并發(fā)癥的預(yù)防和護理需嚴(yán)密觀察病情變化，防止損傷部位的再出血和腹腔內(nèi)感染或膿腫形成。三．健康教育加強對勞動保護、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。加強對各種急救知識的宣教，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救適當(dāng)休息，加強鍛煉，若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。四.主要護理診斷體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、嚴(yán)重腹膜炎癥、嘔吐及禁食有關(guān)。疼痛與腹腔內(nèi)臟器破裂消化液刺激腹膜有關(guān)?？謶峙c意外損傷的打擊、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。皮膚完整性受損與挫傷、引流、長期臥床有關(guān)。氣體交換受損與肺功能障礙、呼吸道炎癥、梗阻有關(guān)。有感染的危險與長期臥床、引流口、外傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、腹腔內(nèi)感染、膿腫形成。五、急性腹膜炎護理常規(guī)一.觀察要點腹痛的性質(zhì)和程度，有無壓痛、肌緊張和反跳痛。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、便秘等。生命體征的變化。二.護理措施【術(shù)前護理】體位在無休克的情況下，取半臥位。休克病人取平臥位或中凹位，頭部、下肢均抬高20o。禁食疑有胃腸道穿孔，胰腺損傷者應(yīng)絕對禁食，胃腸減壓，禁食期間需及時補充液體，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并做好胃腸減壓的護理。急救迅速建立靜脈通道，配血、吸氧，對開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，并配合醫(yī)生搶救治療。病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度、尿量及腹部癥狀體征，疼痛時禁用嗎啡、度冷丁等止痛劑，以免掩蓋病情。藥物治療禁食期間補充足量的液體，遵醫(yī)囑使用抗生素，防治腹腔感染。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便急診手術(shù)。心理護理關(guān)心、安慰患者，介紹治療過程，解除病人和家屬的恐懼心理。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便急診手術(shù)。【術(shù)后護理】按普外科一般術(shù)后護理常規(guī)。了解手術(shù)過程中的麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中情況，有無異常情況。體位全麻清醒或硬麻外麻醉病人平臥位6小時，待血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位。飲食術(shù)后應(yīng)禁食，輸液，腸功能恢復(fù)后，可進流汁，但胃腸道手術(shù)、胰腺損傷者，進食時間酌情推遲。嚴(yán)密觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色和末梢循環(huán)情況。觀察腹部壓痛、腹脹有無加劇，了解腸蠕動的恢復(fù)情況和有無腹腔膿腫的癥狀。保持切口干燥，觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。做好引流管的護理，保證有效引流，觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。腸穿孔行腸造瘺者，按腸造瘺口護理常規(guī)。脾切除患者須注意血小板計數(shù)，如增加過快，須注意防止血栓形成，觀察患者有無頭痛、腹痛、便血、肢體腫脹等情況。病情許可，鼓勵病人應(yīng)早期離床活動。三．健康教育指導(dǎo)原有慢性腹內(nèi)臟器疾病的病人，了解和掌握相關(guān)疾病的預(yù)防知識并保持良好的心理狀態(tài)。如胃腸功能不佳者，應(yīng)保持良好的飲食、衛(wèi)生習(xí)慣，保持清潔、易消化的均衡膳食。反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻者避免暴飲暴食及飽餐后劇烈運動。腹腔內(nèi)手術(shù)病人應(yīng)早期活動，預(yù)防術(shù)后腸粘連。四．主要護理診斷有體液不足的危險與腹腔內(nèi)炎性滲出、高熱或體液丟失過多有關(guān)。腹痛、腹脹與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)。焦慮與起病急驟、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識缺乏缺乏疾病治療的相關(guān)知識。5．潛在并發(fā)癥腹腔膿腫、切口感染。體溫過高與腹膜炎、炎性毒素吸收有關(guān)。六、胃十二指腸疾病護理常規(guī)一．觀察要點1．飲食習(xí)慣。2．胃腸減壓液的性質(zhì)、量。3．并發(fā)癥的觀察：吻合口出血、吻合口瘺。二．護理措施【術(shù)前護理】1．按普外科一般術(shù)前護理常規(guī)。2．飲食與營養(yǎng)：擇期手術(shù)病人飲食應(yīng)少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無刺激的食物。3．幽門梗阻及胃潴留患者應(yīng)禁食，行胃腸減壓，術(shù)前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術(shù)后吻合口的愈合。4．病人出現(xiàn)上腹部疼痛、突然出冷汗、嘔血或解柏油樣大便等癥狀，立即通知醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。5．急性穿孔病人的護理嚴(yán)密觀察病人生命體征、腹痛、腹膜刺激征等，給予禁食，胃腸減壓，補液，抗炎等治療，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。6．用藥護理按時應(yīng)用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，并觀察療效。7．心理護理關(guān)心體貼病人,讓其了解病情及有關(guān)知識，使病人能積極配合疾病的治療和護理?！拘g(shù)后護理】按普外科一般術(shù)后護理常規(guī)。體位血壓平穩(wěn)取半臥位，可減輕腹部切口張力，減輕疼痛，可有利于呼吸和循環(huán)。禁食、禁水禁食期間靜脈補充液體，24小時均勻輸入，必要時輸血漿，全血支持，促進吻合口愈合。飲食護理腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管，當(dāng)日少量飲水，如無不適，第2日進半量流質(zhì)，每次50-80ml，第3日進全量流質(zhì)，第4日進半流質(zhì)飲食，第10-14日可進軟食。食物宜軟，易消化，注意少量多餐，開始時每日5-6次，逐步恢復(fù)正常飲食，每次飲食后需觀察病人有無腹部不適。病情觀察生命體征、神志、切口敷料，引流液的觀察并記錄?；顒庸膭畈∪嗽缙诨顒?，以促進腸蠕動，預(yù)防腸粘連，下肢靜脈血栓等。引流管護理妥善固定，保持通暢，記錄量和性質(zhì)，胃管還應(yīng)保持有效負壓。鎮(zhèn)痛適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，應(yīng)用PCA病人要注意預(yù)防并處理可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。休息為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息與睡眠。10．術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理:吻合口出血多發(fā)生在術(shù)后24小時以內(nèi)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補液、輸血。休克者按休克護理常規(guī)。吻合口梗阻術(shù)后出現(xiàn)進食后上腹脹滿和嘔吐等梗阻癥狀，立即匯報醫(yī)生，采取禁食、補液、胃腸減壓等措施。吻合口瘺常出現(xiàn)在術(shù)后3-7日，立即禁食、補液、胃腸減壓。傾倒綜合癥出現(xiàn)傾倒綜合癥，囑病人平臥數(shù)分鐘；預(yù)防以調(diào)節(jié)飲食為主，少進甜食，進食后平臥10-20分鐘。健康教育保持心情舒暢，適當(dāng)活動，避免勞累和受涼。飲食定量，適量，宜清淡飲食，避免生、冷、辛、辣，酒、刺激性食物，多食蔬菜水果，忌食脹氣、油膩食物及甜食，食后平臥?1小時，預(yù)防傾倒綜合征。少量多餐，每日5?6餐。定期門診隨訪，按時放化療。主要護理診斷焦慮與疾病、環(huán)境改變有關(guān)。舒適的改變與切口疼痛、留置胃管、腹脹有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足及消耗增加有關(guān)。有體液不足的危險與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失、胃十二指腸潰瘍出血致血容量降低有關(guān)。清理呼吸道無效與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽、虛弱無力、痰液粘稠不易咳出有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、消化道腸梗阻、傾倒綜合征、低血糖綜合癥。知識缺乏缺乏康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識。附I:腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營養(yǎng)液在常溫下放置時間小于6-8小時，每天更換輸液皮條、袋或瓶。使用前要先搖勻，并仔細檢查管道連接是否正確。保持營養(yǎng)液適宜的溫度營養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在37-40°C之間?？刂茽I養(yǎng)液的濃度從低濃度開始滴注營養(yǎng)液，再根據(jù)病人胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增。避免喂養(yǎng)管阻塞，于輸注營養(yǎng)液前、后及連續(xù)管飼過程中，每隔4小時及特殊用藥前后，都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管?？刂戚斪⒘亢退俣葼I養(yǎng)液宜從少量開始，250-500ml/d，在5-7天內(nèi)逐漸達到全量。輸注速度以20ml/h起，逐步加速并維持至100-120ml/h。在營養(yǎng)液輸注過程中，注意觀察療效及并發(fā)癥。腹瀉病人宜選擇低脂制劑，根據(jù)醫(yī)囑加用收斂藥物。便秘病人選擇含纖維制劑，并保證足夠的水分?jǐn)z入，增加病人活動。監(jiān)測血糖，注意尿量變化。觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、急性腹膜炎、腸道感染等。預(yù)防誤吸。妥善固定喂養(yǎng)管：若經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時，應(yīng)將鼻胃管妥善固定于面頰部，以免移位至誤吸。取合適的體位：伴有意識障礙、胃排空障礙、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的病人應(yīng)取半臥位，以防營養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺滴注者可取舒適臥位。及時估計胃內(nèi)殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間(每隔4小時)抽吸并評估胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于100-150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，以防誤吸。加強觀察：輸注過程中若出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有誤吸的可能，應(yīng)鼓勵病人咳嗽以排出吸入物和分泌物，必要時鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。附II：全靜脈營養(yǎng)(TPN)護理常規(guī)1．應(yīng)按照正確的混合順序配制液體。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。2．配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在24小時內(nèi)輸完，輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，避免長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。3．使用輸液泵輸注時，嚴(yán)密觀察，防止空氣輸入。4．在全靜脈營養(yǎng)過程中，注意了解療效，防止并發(fā)癥發(fā)生。定時測量并記錄病人體重，記錄液體出入量。監(jiān)測體溫，如病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)及時做細菌和霉菌培養(yǎng)。每次更換靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)將其在靜脈內(nèi)的一端剪下，做細菌培養(yǎng)。密切觀察局部及全部癥狀體征，防止導(dǎo)管移位、導(dǎo)管源性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。七、腸梗阻護理常規(guī)觀察要點腹痛的部位和性質(zhì)，腹部體征。嘔吐物的量、性質(zhì)、次數(shù)。腸鳴音及排便排氣情況?；颊呱裰竞途竦母淖?。二護理措施非手術(shù)療法護理】按普外科一般術(shù)前護理常規(guī)。取半臥位，休克病人取平臥位。予禁食，待梗阻癥狀解除，腸蠕動恢復(fù)正常，則可經(jīng)口進少量流質(zhì)飲食，但忌甜或牛奶。胃腸減壓妥善固定，保持通暢及持續(xù)負壓，觀察引流液的量，顏色，性質(zhì)并記錄。嚴(yán)密觀察病情定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征。解痙止痛按醫(yī)囑可應(yīng)用阿托品類解痙藥，但禁用杜冷丁，嗎啡等止痛藥，以免影響病情觀察。合理輸液并記錄出入量根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)安排合理的輸液計劃，并準(zhǔn)確記錄出入量。積極做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，以便急診手術(shù)?！拘g(shù)后護理】按普外科一般術(shù)后護理常規(guī)。體位血壓平穩(wěn)后給予半臥位。飲食禁食，待腸功能恢復(fù)后可進流質(zhì)。如腸切除吻合術(shù)后，進食時間應(yīng)適當(dāng)推遲。觀察病人的生命體征、腹部癥狀和體征的變化。引流管護理保持通暢，妥善固定，一般情況下，每周更換引流袋，觀察引流液的量和顏色并記錄。鼓勵病人早期活動，病情許可，盡早術(shù)下床活動，以促腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防粘連。健康教育注意飲食衛(wèi)生，多進食易消化的食物，忌暴飲暴食，飯后忌劇烈活動保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。保持心情愉悅，每天進行適當(dāng)體育鍛煉。有腹痛等不適應(yīng)及時來院就診。主要護理診斷體液不足與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)?？謶峙c環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)安全、疼痛有關(guān)。疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血、術(shù)后炎性滲出物刺激有關(guān)。體溫升高與細菌感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥吸入性肺炎、腸壞死、腹腔感染、腸瘺。八、大腸癌護理常規(guī)觀察要點全身營養(yǎng)狀況。胃腸道癥狀。腹部癥狀及體征。排便習(xí)慣與大便性狀的改變。有無腸梗阻癥狀。護理措施【術(shù)前護理】按普外科一般術(shù)前護理常規(guī)。加強營養(yǎng)，多給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的少渣飲食，必要時少量多次輸血。腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3日進少渣半流質(zhì)，術(shù)前2日流質(zhì)，術(shù)前12小時禁食、4小時禁水。口服腸道不吸收抗菌藥物，遵醫(yī)囑按時正確給藥。(3)術(shù)前12-14小時開始口服結(jié)腸灌洗液500ml加4倍水2小時內(nèi)服完，如有腸梗阻或年老體弱、心腎功能不全者不宜使用此法，應(yīng)術(shù)前2日每晚肥皂水灌腸1次，術(shù)前1日晚清潔灌腸。女性患者需切除全子宮或陰道后壁者，術(shù)前3日每晚行陰道沖洗。手術(shù)日晨置胃管、導(dǎo)尿管。心理護理關(guān)心安慰病人，需作結(jié)腸造口的病人，講解造口的部位、功能以及護理知識，介紹手術(shù)成功的病例，以增加治療疾病的信心。【術(shù)后護理】按普外科一般術(shù)后護理常規(guī)。體位病情平穩(wěn)者，可改半臥位以利腹腔引流。飲食禁食至胃腸道蠕動、恢復(fù)肛門排氣或結(jié)腸造口開放后，給予流質(zhì)，1周后食半流質(zhì)或軟食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣的事物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，切口滲出情況，必要時記錄出入量。保持胃腸減壓通暢，記錄引流液的量、色及性狀。腹腔雙套管或盆腔雙套管、導(dǎo)尿管的護理按相關(guān)護理常規(guī)。留置尿管的護理：注意保持尿道口清潔，會陰擦洗bid;保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓，注意觀察尿液量及性質(zhì)。拔管前試夾管，訓(xùn)練膀胱舒縮功能。會陰部護理：肛門切除術(shù)后會陰切口縫合者，置盆腔雙套管，術(shù)后第一天，可通過盆腔雙套管行盆骶沖洗，并觀察引流液的量、顏色，如會陰切口未縫合者，術(shù)后4?7天以1：5000高錳酸鉀溫水沖洗，每日2次。嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口漏的癥狀和體征。行結(jié)腸造瘺患者，按造瘺口護理常規(guī)護理。健康教育有造瘺口患者，指導(dǎo)其學(xué)會造瘺口的護理。參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。每3?6個月定期門診復(fù)查。主要護理診斷焦慮與對癌癥治療缺乏信心、擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活和工作有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)有關(guān)。潛在體液不足與手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉、體液丟失有關(guān)。低效型呼吸形態(tài)與切口疼痛、虛弱無力、痰液無法咳出有關(guān)。自我形象紊亂與人工肛門有關(guān)。知識缺乏缺乏結(jié)腸造口的護理知識。潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、出血。附：人工肛門(腸造瘺口)護理一．觀察要點造瘺口的顏色、外觀是否濕潤、是否水腫。造瘺口的周圍皮膚。造瘺口排出物的形狀及量。護理措施鼓勵并指導(dǎo)患者及家屬參與自我護理。術(shù)后造瘺口開放宜采取左側(cè)臥位，以免糞便污染腹部切口。觀察造瘺口腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血、感染及壞死。保護造瘺口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或呋鋅油保護皮膚。5.人工肛門袋的使用:使用前清潔造瘺口及周圍皮膚并用軟紙擦干，根據(jù)造瘺口大小，將一次性肛門帶膠板開口剪至合適大小，除去膠片外面的粘紙貼于造口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍，使其緊貼皮膚，將袋尾端用夾子夾住。及時清理糞便。使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動恢復(fù)，可開始進流質(zhì)。6．飲食管理注意飲食衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹脹、腹瀉。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免進食過多的粗纖維食物，如筍、芹菜等，忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁更換造口袋影響日常生活和工作，應(yīng)以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主，以使大便干燥成形。7．心理護理鼓勵病人，正確對待排便方式的改變，指導(dǎo)病人自我照顧的方法，護理過程中注意病人的隱私和自尊。8．預(yù)防并發(fā)癥 為防止造口狹窄，觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。健康教育訓(xùn)練排便