尿路結(jié)石的診治課件

尿路結(jié)石的診治廣東省第二中醫(yī)院腎內(nèi)科李桂明主任醫(yī)師

尿路結(jié)石的診治1

腎科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因

腎科常見疾病之一2一、概述二、病因病機三、結(jié)石分類四、西醫(yī)診斷和治療五、中醫(yī)診斷和治療六、個人治療經(jīng)驗一、概述3一、概述

流行病學多發(fā)于青壯年，多在20~50歲之間性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性：南方多于北方（兩廣、云、貴、川）好發(fā)部位：上尿路多于下尿路左右無差別，雙側(cè)占10~20%復發(fā)率：高一、概述

流行病學4二、病因病機

結(jié)石形成部位：腎臟和膀胱結(jié)石病因：部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等。大部分結(jié)石病因不清楚。二、病因病機

5結(jié)石形成四種學說異質(zhì)成核取向附生結(jié)石基質(zhì)尿液晶體抑制物質(zhì)減少結(jié)石形成四種學說6常見引起尿石的代謝異常

高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥

機制：高濃度化學成分→腎小管損傷→尿液基質(zhì)增多→鹽類析出→結(jié)石形成常見引起尿石的代謝異常7感染性結(jié)石細菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結(jié)石核心感染性結(jié)石細菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨8影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足核基質(zhì)的存在影響尿石形成的三大根本性因素尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過9尿液中抑制晶體形成物質(zhì)正常尿液中含有各種有機和無機物質(zhì)，可增加尿中難溶物質(zhì)的溶解度，從而抑制結(jié)石形成。有機物：尿粘蛋白中的硫氨基類能降低草酸鈣的沉著；尿素可增加尿酸的溶解度。無機物：焦磷酸鹽可抑制碳酸鈣和草酸鈣的沉著；鎂離子可增加草酸鈣的溶解度；枸櫞酸與鈣結(jié)合可抑制鈣鹽沉著。（女性尿中枸櫞酸含量比男性高）尿液中抑制晶體形成物質(zhì)正常尿液中含有各種有機和無機物質(zhì)，可增10

流行病學因素

年齡：20～50歲，兩高峰年齡為30歲（男）和55歲（女）左右飲食與結(jié)石：動物蛋白↑、精制糖↑、纖維素↓→上尿路結(jié)石形成環(huán)境因素及職業(yè)因素：氣候炎熱、熱作業(yè)工人、司機、外科醫(yī)生、新遷入炎熱地區(qū)的人

流行病學因素

年齡：20～50歲，兩高峰年齡為3011尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：鈣、草酸、尿酸等（男性血漿內(nèi)睪丸酮水平高，使內(nèi)源性草酸鹽產(chǎn)生較女性多）尿pH值改變：酸性尿→尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石堿性尿→磷酸銨鎂及磷酸鈣結(jié)石尿量減少：鹽類、有機物濃度↑尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：鈣、草酸、尿酸等12

解剖結(jié)構異常尿路梗阻↓尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積↓尿石易形成

13尿路感染基質(zhì)增加，晶體粘附↑感染性磷酸銨鎂結(jié)石形成條件：

pH﹥﹦7.2氨存在感染細菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨尿路感染14腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運異常↓高鈣尿或高草酸尿↓細胞內(nèi)或腎間質(zhì)內(nèi)晶體形成尿路結(jié)石的診治課件15小結(jié)大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明磷酸鈣和磷酸銨鎂結(jié)石與感染和梗阻有關胱氨酸結(jié)石與遺傳有關（腎小管酶缺乏）尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致

小結(jié)16三、結(jié)石分類按結(jié)石發(fā)生部位分為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石）下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石）按結(jié)石成分分為：草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石等按結(jié)石病因分為：代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石

三、結(jié)石分類按結(jié)石發(fā)生部位分為：17尿結(jié)石成分及其性質(zhì)草酸鈣結(jié)石（80%以上）：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結(jié)石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃色或棕色，X線片中分層，形成鹿角形結(jié)石胱氨酸結(jié)石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結(jié)石：質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片不顯示尿結(jié)石成分及其性質(zhì)18病理生理

與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變病理生理與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有19四、診斷和治療（一）上尿路結(jié)石的診斷及治療四、診斷和治療（一）上尿路結(jié)石的診斷及治療20臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛其程度與結(jié)石部位、大小、活動及有無并發(fā)癥有關，結(jié)石越小癥狀越明顯臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛21疼痛特點腎盂腎盞結(jié)石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿）部分有上腹或腰部鈍痛輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關）

膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛疼痛特點腎盂腎盞結(jié)石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿）22血尿（損傷粘膜）

鏡下血尿，可見血凝塊肉眼血尿，更為常見血尿（損傷粘膜）鏡下血尿，可見血凝塊23結(jié)石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫結(jié)石合并感染24結(jié)石引起上尿路完全梗阻↓無尿↓急性腎功能衰竭尿路結(jié)石的診治課件25診斷與鑒別診斷

尿路結(jié)石的診治課件26病史與活動有關的疼痛和血尿尿路結(jié)石的診治課件27實驗室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查實驗室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿28腹部平片（KUB）：95%顯影，必要時加照左側(cè)位片排泄性尿路造影（IVP）：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變、有無充填缺損及其他畸形B超：初診或補充檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石MRI：顯示結(jié)石部位及積水情況影像學診斷腹部平片（KUB）：95%顯影，必要時加照29輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療

輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢30鑒別診斷

膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別診斷膽囊炎、膽石癥31治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：321、保守治療適應征：結(jié)石﹤0.8cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石1、保守治療適應征：33方法觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上強調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習慣尿酸結(jié)石不宜食用動物內(nèi)臟方法觀察：尿石有無排出34控制感染：使用敏感抗菌素調(diào)節(jié)尿pH值：枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉→堿化尿液→預防和治療尿酸和胱氨酸結(jié)石（預防時pH值：6.5；治療時pH值：7～7.5）氯化銨→酸化尿液→防止感染性結(jié)石控制感染：使用敏感抗菌素35腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙（杜冷丁、嗎啡、654-2、阿托品）中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥排石純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)，口服別嘌呤醇腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙36感染性結(jié)石控制感染，酸化尿液，應用脲酶抑制劑限制磷酸攝入氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結(jié)石堿化尿液至pH﹥7.8

低甲硫氨酸飲食

感染性結(jié)石372、體外沖擊波碎石

（ESWL）

原理和方法利用不同沖擊波源產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)過聚集使能量集中將體內(nèi)結(jié)石擊碎后隨尿液排出體外，達到治療尿路結(jié)石的方法。2、體外沖擊波碎石

（ESWL）原理和方法38常用的沖擊波源：①液電②壓電晶體（超聲波）③電磁波（最常用）常用的定位系統(tǒng)：①B超②X光③CT常用的沖擊波源：39適應癥：其適應癥很廣，從小的腎結(jié)石到復雜的腎結(jié)石輸尿管結(jié)石以及膀胱結(jié)石，尿道結(jié)石全可治療。結(jié)石﹤2.5cm上尿路結(jié)石適應癥：其適應癥很廣，從小的腎結(jié)石到復雜的腎結(jié)石輸尿管結(jié)石以40注意事項（禁忌癥）：①合并全身出血性疾病及結(jié)石以下尿路存在器質(zhì)性病變時不能使用碎石治療。②急性心腦疾病患者禁用碎石。③急性尿路感染期原則上不進行碎石，但此感染系由于結(jié)石梗阻致結(jié)石以上尿路積水感染時則應在應用抗生素治療下進行碎石，以解除梗阻有利于炎癥的控制。注意事項（禁忌癥）：41④腎盞憩室內(nèi)結(jié)石對腎功能影響不大，一般不宜行碎石治療。⑤無癥狀的腎盞結(jié)石，造影又無法證實腎盞頸通暢時也不適宜碎石。⑥巨大鹿角狀結(jié)石：單獨行碎石治療往往需治療多次，且易發(fā)生石街等合并癥，最好采取先手術或經(jīng)皮腎鏡取石后再碎石，可取得療效快、效果好的結(jié)果。④腎盞憩室內(nèi)結(jié)石對腎功能影響不大，一般不宜行碎石治療。42⑦結(jié)石停留輸尿管內(nèi)較久，結(jié)石很大，同側(cè)腎功能嚴重受損時，單純碎石效果欠佳，應及時改用輸尿管鏡取石或切開取石以挽救腎功能。⑧膀胱及尿道結(jié)石雖可碎石，但其他腔內(nèi)碎石方法較多且經(jīng)濟，可選用其他治療方法。⑦結(jié)石停留輸尿管內(nèi)較久，結(jié)石很大，同側(cè)腎功能嚴重受損時，單純43其他禁忌癥：過度肥胖、妊娠、安裝起搏器者并發(fā)癥：尿路急性感染和輸尿管梗阻

（如無選擇性可達50%）其他禁忌癥：過度肥胖、妊娠、安裝起搏器者443、非開放手術治療輸尿管腎鏡取石或碎石術

（1）中、下段輸尿管結(jié)石

（2）ESWL術后“石街”

（3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術

（1）適用﹥2.5cm的腎盂及下腎盞結(jié)石

（2）與ESWL聯(lián)合應用3、非開放手術治療輸尿管腎鏡取石或碎石術454、開放性手術治療（逐漸減少）4、開放性手術治療（逐漸減少）46

手術適應癥：（1）腎盂輸尿管連接部分狹窄合并結(jié)石時，需行手術成形者；（2）全無功能的膿腎；（3）結(jié)石引起癌變，或腎癌合并腎結(jié)石；（4）個別ESWL失敗的腎結(jié)石。手術適應癥：47

方法

輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質(zhì)切開取石術無萎縮性腎切開取石術腎部分切除術凝塊法腎盂切開取石術腎切除術

方法

輸尿管切開取石術48雙側(cè)上尿路結(jié)石手術治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：雙側(cè)上尿路結(jié)石手術治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石：49結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴張，應用ESWL術腎收集系統(tǒng)嚴重擴張，或腎盞頸狹窄，應用無萎縮性腎切開取石術經(jīng)皮腎鏡+ESWL鹿角型結(jié)石的處理結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴張，應用ESWL術鹿角型結(jié)石的處理50上尿路結(jié)石的預防結(jié)石成分分析去除尿路梗阻、感染、異物一般性預防同保守療法特殊預防方法草酸鹽結(jié)石：B6，氧化鎂

服別嘌呤醇；去除甲狀腺腺瘤或增生組織上尿路結(jié)石的預防結(jié)石成分分析51（二）膀胱結(jié)石（二）膀胱結(jié)石52臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道排尿困難膀胱刺激癥臨床表現(xiàn)53

診斷X線B超膀胱鏡檢直腸指診

54治療經(jīng)膀胱鏡碎石機械、液電、超聲、氣壓彈道、激光恥骨上膀胱切開取石術治療55（三）尿道結(jié)石（三）尿道結(jié)石56大部分來自于腎和膀胱憩室和異物形成結(jié)石典型表現(xiàn)：急性尿潴留伴會陰劇痛亦可出現(xiàn)排尿困難，點滴排尿大部分來自于腎和膀胱57診斷：捫診、直腸指診、B超和X線檢查治療：位于舟狀窩→擠出

前端尿道→鉤取或鉗出

后尿道→推入膀胱

診斷：捫診、直腸指診、B超和X線檢查治療：位于舟狀窩→擠出

58五、尿路結(jié)石的中醫(yī)診斷和治療中醫(yī)診斷：石淋主癥：尿中時夾砂石，小便艱澀或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血。五、尿路結(jié)石的中醫(yī)診斷和治療中醫(yī)診斷：石淋59兼次癥：面色少華，精神萎頓，少氣乏力，或腰酸隱痛，手足心熱。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃；或舌質(zhì)淡邊有齒?。换蛏噘|(zhì)紅，少苔。脈象：弦或帶數(shù)；細弱；細數(shù)。兼次癥：面色少華，精神萎頓，少氣乏力，或腰酸隱痛，手足心熱。60治法：清熱利濕，通淋排石。方藥：石葦散加減。藥物組成：石葦、木通、車前子、瞿麥、滑石、榆白皮、甘草、冬葵子、赤茯苓本方有清熱利