復(fù)發(fā)性靜脈曲張課件

復(fù)發(fā)性靜脈曲張

復(fù)發(fā)性靜脈曲張目錄01.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的概念02.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類03.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的臨床表現(xiàn)04.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的病因05.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的處理方法

目錄01.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的概念02.復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類01

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的概念

01復(fù)發(fā)性靜脈曲張的概念復(fù)發(fā)性靜脈曲張的概念

01VALUE02概念在治療靜脈曲張的各類手術(shù)完成后，肉眼可見(jiàn)的靜脈曲張已經(jīng)消失，水腫、皮炎、潰瘍得到緩解，而后再次出現(xiàn)靜脈曲張臨床癥狀者。

范疇·手術(shù)殘留X·適應(yīng)癥和術(shù)式選擇不當(dāng)X復(fù)發(fā)性靜脈曲張靜脈曲張的復(fù)發(fā)一般是指經(jīng)過(guò)各種不同種類的靜脈曲張手術(shù)治療后，下肢表淺部位又出現(xiàn)了曲張的靜脈或靜脈團(tuán)。

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的概念01VALUE02概念在治療靜脈曲張的02

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類

02復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類01.時(shí)間分類02.臨床分類·單純的局部淺表靜脈復(fù)發(fā)·大隱靜脈主干復(fù)發(fā)·交通指靜脈功能不全造成復(fù)發(fā)·下肢深靜脈功能不全造成復(fù)發(fā)03.病因分類·解剖異常造成復(fù)發(fā)·手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)式選擇問(wèn)題所致復(fù)發(fā)·術(shù)后保護(hù)不當(dāng)所致復(fù)發(fā)·其他因素所致復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類01.時(shí)間分類02.臨床分類03.病因

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類

.180例患者206條下肢復(fù)發(fā)靜脈曲張肢體靜脈造影結(jié)果分析復(fù)發(fā)性靜脈曲張的分類.180例患者206條下肢復(fù)發(fā)靜03

靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)

03靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)·肢體再次出現(xiàn)淺表靜脈的迂曲擴(kuò)張·伴或不伴有血栓性淺靜脈炎、淤滯性皮炎、靜脈性潰瘍、肢體水腫、沉重酸脹等

診斷要點(diǎn)由于復(fù)發(fā)所涉及的靜脈不同，臨床表現(xiàn)也各具不同，臨床上要注意鑒別臨床表現(xiàn)

與交通靜脈功能不全有關(guān)的復(fù)發(fā)分布不廣泛、局部較重，局部靜脈高壓癥狀明顯，中心或邊緣可觸及深筋膜裂隙，影像學(xué)檢查可見(jiàn)交通支血液反流。與深靜脈瓣膜功能不全有關(guān)的復(fù)發(fā)肢體酸脹沉重等癥狀明顯，可伴有肢體水腫，可見(jiàn)廣泛小隱靜脈擴(kuò)張，影像學(xué)檢查課件深靜脈不同程度血液反流。上述兩種或兩種以上情況同時(shí)存在

單純的局部表淺靜脈復(fù)發(fā)表現(xiàn)為下肢散在的、局限的淺表靜脈團(tuán)迂曲或擴(kuò)張，而影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)深靜脈、交通支及大、小隱靜脈主干的反流性病變。.與深靜脈阻塞性疾病有關(guān)的復(fù)發(fā)回流障礙與反流癥狀同時(shí)存在。經(jīng)過(guò)抬高肢體及休息仍不能完全緩解的腫脹、淺靜脈曲張、靜脈高壓癥狀。主干靜脈復(fù)發(fā)外觀可有或沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的靜脈團(tuán)擴(kuò)張，但影像學(xué)或超聲檢查可發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)處理的大、小隱靜脈主干出現(xiàn)靜脈血反流。.由于復(fù)發(fā)所涉及的靜脈不同，臨床表現(xiàn)也各具不同，臨床上要注意鑒04

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的病因

04復(fù)發(fā)性靜脈曲張的病因1、深靜脈血栓和深靜脈血栓形成后綜合征

（1）手術(shù)的選擇

①深靜脈血栓形成：靜脈曲張手術(shù)絕對(duì)禁忌癥

②深靜脈血栓形成后綜合征：靜脈曲張手術(shù)的相對(duì)

禁忌癥

③靜脈血栓后完全再通：可進(jìn)行手術(shù)治療

（2）不良后果

此類疾病的淺靜脈迂曲擴(kuò)張屬于機(jī)體為代償受損深

靜脈的功能而形成，曲張的淺靜脈還需承擔(dān)一部分

肢體靜脈血液的回流任務(wù)，此時(shí)手術(shù)結(jié)扎和剝除曲

張的淺靜脈，不僅術(shù)后很快就會(huì)復(fù)發(fā)，而且還可能

導(dǎo)致肢體回流障礙加重。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不當(dāng)1、深靜脈血栓和深靜脈血栓形成后綜合征手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不當(dāng)2、下腔、髂靜脈回流障礙Budd-Chiari綜合征、Cockett綜合征、腫瘤壓迫等病變均可造成下肢靜脈回流障礙，進(jìn)而造成靜脈曲張的發(fā)生。此時(shí)的淺靜脈曲張是因深靜脈回流受阻，機(jī)體代償所致，此時(shí)應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。如果此時(shí)僅針對(duì)曲張的淺靜脈行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)難以避免。3、先天性血管異常

先天性動(dòng)靜脈瘺、先天性靜脈畸形骨肥大綜合征等是由于先天性血管發(fā)育不全或是畸形而造成的淺靜脈病變。它既可以是淺靜脈代償所致，也可以是淺靜脈本身的發(fā)育不全所致。因此，兩者均有表淺靜脈迂曲擴(kuò)張的表現(xiàn)，但去除曲張的表淺靜脈對(duì)病因無(wú)改善和糾正作用，術(shù)后前靜脈曲張的復(fù)發(fā)則不可避免。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不當(dāng)2、下腔、髂靜脈回流障礙手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不當(dāng)

術(shù)前檢查不夠詳盡

解剖異常雙大隱靜脈、大隱靜脈分支變異、大腿段異常交通支小隱靜脈病變

交通支功能不全

深靜脈瓣膜功能不全

復(fù)合疾患未能被發(fā)現(xiàn)、或癥狀和物理檢查已經(jīng)提示，但被醫(yī)生所忽略，仍采取單純基本術(shù)式進(jìn)行治療，則產(chǎn)生較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前檢查不夠詳盡解剖異常雙大隱靜脈、大隱靜脈分支變異、大1、解剖異常術(shù)前檢查不夠詳盡

復(fù)發(fā)性靜脈曲張115/2311

在復(fù)發(fā)的115肢中，大隱靜脈主干殘留14/115

.雙大隱靜脈29/23114.981.3121、解剖異常術(shù)前檢查不夠詳盡復(fù)發(fā)性靜脈曲張115/21、解剖異常術(shù)前檢查不夠詳盡

36.3%21.2%20.4%79.6%78.8%66.7%1985年，Thromas

1992，包文

1995，顧小平

1、解剖異常術(shù)前檢查不夠詳盡36.3%21.2%20.4（2）大隱靜脈分支變異：

大隱靜脈近端分支可有1-8條，較為恒定的有5條，

但具體數(shù)目及匯入部位可有很大變異，術(shù)前檢查

不仔細(xì)或手術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，遺漏的分支可造

成復(fù)發(fā)。

（3）大腿段異常交通支：

大隱靜脈在大腿段與深靜脈的交通支較少且并不

發(fā)達(dá)，臨床中容易忽略。少數(shù)情況下，在股中、

下段有1-2條粗大的交通經(jīng)脈，由淺靜脈匯入股淺

靜脈，甚至有極特殊病例匯入股深靜脈，如果不

加以處理，則會(huì)成為術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患術(shù)前檢查不夠詳盡（2）大隱靜脈分支變異：術(shù)前檢查不夠詳盡

術(shù)前檢查不夠詳盡

深靜脈瓣膜功能不全2交通支功能不全3小隱靜脈病變325%-59.8%12%-60%4.7%-25%

術(shù)前檢查不夠詳盡深靜脈瓣膜功能不全2交通支功能不全3小隱

手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)

大隱靜脈主干的處理大隱靜脈根部結(jié)扎、大隱靜脈根部分支結(jié)扎.01

小隱靜脈曲張的治療問(wèn)題小隱靜脈的解剖變異02

功能不全交通支靜脈的結(jié)扎細(xì)小交通支、直接交通支03

深靜脈瓣膜功能不全的治療存在爭(zhēng)議04

手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)大隱靜脈主干的處理大隱靜脈根部結(jié)扎、大隱1、大隱靜脈主干的處理手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)

若未進(jìn)行高位結(jié)扎閉合股-隱靜脈瓣膜，則存在從上而下的血流壓力，閉合后的淺靜脈很容易再次開放，形成術(shù)后復(fù)發(fā)。大隱靜脈高位結(jié)扎還有以下作用：①對(duì)于股淺靜脈第一對(duì)瓣膜功能不全患者，可以利用此切口同時(shí)進(jìn)行股靜脈環(huán)縮術(shù)進(jìn)行治療；②各種微創(chuàng)閉合股淺靜脈的方式，都有在閉合的血管腔內(nèi)形成血栓的可能，結(jié)扎股-隱靜脈瓣膜，有防止淺靜脈管腔內(nèi)血栓進(jìn)入深靜脈的作用。

1、大隱靜脈主干的處理手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)若未進(jìn)行高位結(jié)2、小隱靜脈曲張的治療問(wèn)題手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)單純性小隱靜脈曲張十分少見(jiàn)，需要治療的小隱靜脈曲張只有8%，其中單純小隱靜脈曲張2%，同時(shí)并發(fā)大隱靜脈功能不全6%。小隱靜脈發(fā)病低的原因，可能與深靜脈逆流入小隱靜脈不易有關(guān)。57.3%27%9.7%20%

1926年Kosink對(duì)120例小隱靜脈走行進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：小隱靜脈進(jìn)入腘靜脈者57.3%；在入腘靜脈后又繼續(xù)上行入股靜脈者27%；直接沿腘窩上行進(jìn)入大隱靜脈上段者20%；在腘靜脈入小腿深靜脈者9.7%。2、小隱靜脈曲張的治療問(wèn)題手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)單純性小隱靜脈曲張3、功能不全交通支靜脈的結(jié)扎手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)（1）細(xì)小交通支（2）直接交通支：此類交通支的位置恒定，是連接淺靜脈→深靜脈的重要通路，在下至靜脈曲張的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要臨床意義。

交通靜脈閉合不全和返流是造成靜脈曲張及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，而是造成淤滯性皮炎和靜脈性潰瘍的最主要因素，因?yàn)榻煌ㄖ?lái)的反流給局部組織造成的高壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)淺靜脈主干反流所造成的壓力。30%59.8%50.5%49.5%40.2%

3、功能不全交通支靜脈的結(jié)扎手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng)（1）細(xì)小交通支

術(shù)后保護(hù)不當(dāng)01

02

03

壓迫治療①止血②預(yù)防DVT③促進(jìn)管腔閉合

重視術(shù)后遠(yuǎn)期保護(hù)措施彈力襪治療、避免過(guò)度負(fù)重與勞累、避免頻繁的寒冷刺激等重視術(shù)后早期DVT預(yù)防包括彈力襪、早期活動(dòng)、肢體抬高、預(yù)防性抗凝、循環(huán)驅(qū)動(dòng)等。因?yàn)橐坏┌l(fā)生DVT，則有相當(dāng)一部分病例沒(méi)有及時(shí)完全去除血栓的機(jī)會(huì)，那么就很可能會(huì)過(guò)渡到DVT后遺癥階段，引起包括靜脈曲張復(fù)發(fā)在內(nèi)的一系列癥狀術(shù)后保護(hù)不當(dāng)010203壓迫治療①止血重視術(shù)后遠(yuǎn)05

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的處理辦法

05復(fù)發(fā)性靜脈曲張的處理辦法

處理原則與流程

首先根據(jù)曲張靜脈發(fā)生的部位、程度尋找造成局部靜脈高壓存在的使動(dòng)因素。01

為明確深靜脈瓣膜功能，可進(jìn)行靜脈造影。02壓迫治療①適應(yīng)癥②治療原則03手術(shù)治療①交通支靜脈返流所致復(fù)發(fā)②深靜脈瓣膜功能不全所致復(fù)發(fā)04原發(fā)病治療深靜脈血栓形成、腔靜脈阻塞、先天性靜脈瓣膜畸形、

腫瘤壓迫、惡病質(zhì)合并大量腹水等疾病造成的復(fù)發(fā)05

藥物治療、彈力襪治療、循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療等.06處理原則與流程首先根據(jù)曲張靜脈發(fā)生的部位、程度尋找造成

復(fù)發(fā)性靜脈曲張的手術(shù)治療原則復(fù)發(fā)性靜脈曲張手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥與初次手術(shù)相同。01030204

去除（或閉合）曲張的淺靜脈結(jié)扎大隱靜脈根部、結(jié)扎遺漏的分支靜脈、盡可能全部結(jié)扎能夠找到的交通支靜脈、修補(bǔ)或重建功能不全的深靜脈瓣膜等

積極處理原發(fā)病變①對(duì)小腿色素沉著、淤滯性皮炎和靜脈性潰瘍的病人要給予相應(yīng)的治療；②對(duì)手術(shù)造成的并發(fā)癥要及時(shí)處理

積極治療并