放射科管理制度

放射科管理制度一、放射科工作制度1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。2、衣帽整潔,掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優(yōu)質服務。3、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單,急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優(yōu)先。多種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。4、各崗位人員均要嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作常規(guī)，詳細閱讀申請單,理解病史、體征、檢查目的,必要時親自問詢和檢查。5、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術人員共同確定,攝影完后，待觀測影像合格后方囑病人拜別。6、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫(yī)師攜帶急救藥物陪伴檢查，大出血、血壓過低、休克等危重病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查.7、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親密結合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷匯報,并實行雙簽審核制度。進修和實習醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下進行工作。8、堅持每日集體讀片，評估影像和診斷質量，科內定期組織專業(yè)知識學習和討論，不停提高檢查和診斷水平.9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。10、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙.11、做好病人、家眷和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私.12、愛惜設備，定期保養(yǎng),出現(xiàn)故障立即匯報，并與設備科聯(lián)絡，及時處理。13、X線攝影T提供24小時×7的急診檢查服務。二、放射科質量安全管理制度1、建立科室質量與安全管理小組,科主任任組長。下設診斷質量控制、技術質量控制兩個二級管理小組，質量控制管理小組負責質量檢查、督促。2、建立投照質量控制原則和診斷匯報質量控制原則.3、嚴格執(zhí)行投照質量控制原則和診斷匯報質量控制原則,減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責任事故。4、診斷質量控制小組負責診斷質量平常檢查，定期進行質量狀況匯總、分析和匯報，開展質量管理討論.5、技術質量控制小組負責投照質量平常檢查,定期進行質量狀況匯總、分析和匯報，開展質量管理討論。6、建立質量管理資料檔案。7、建立質量缺陷控制檢查與改善措施記錄本。8、嚴格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度、業(yè)務學習制度及重點病例隨訪與反饋制度。9、對影響較大、導致后果的診斷、投照質量問題應及時匯報醫(yī)務科，不得隱瞞、遲延.三、投照質量控制制度及原則1、投照人員上班時應對X線機、電源、激光相機等設備、器材例行檢查和維護，保持設備、器材的完備、正常、清潔。2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位,合理設計膠片規(guī)格、數(shù)量。3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對"，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。4、嚴格執(zhí)行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置原則、暗室技術質量原則、規(guī)范操作程序.5、規(guī)范各部位投照措施,嚴格影像質量控制。6、X線照片綜合評價原則：甲片：≥90％;廢片：低于2％。放射科影像診斷匯報書寫與審核制度1、放射科影像診斷匯報由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。2、匯報醫(yī)師應認真查對申請單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、影像號、檢查日期等）3、影像匯報必須按照匯報書寫規(guī)范完畢。4、平診匯報在2小時以內發(fā)出，急診30分鐘發(fā)出，造影和疑難病例可于24小時內發(fā)出。5、影像匯報須由主治醫(yī)師及其上級醫(yī)師審核(同級醫(yī)生可互相審核）登記后發(fā)出。6、審核醫(yī)師認真查對所寫影像診斷匯報的病人信息與否與申請單、照片上的信息相符合。7、審核醫(yī)師認真審核影像診斷匯報的格式、內容與否規(guī)范化，描述與否合理。8、對錯誤的診斷匯報如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給對的改正匯報,并要記錄時間,匯報人，有無不良后果等狀況.9、診斷組組長每周對全科醫(yī)師的匯報進行抽查,每月記錄審閱成果,發(fā)現(xiàn)問題，及時通報，并提出改善措施。五、放射科診斷閱片制度1、科室實行集體閱片會診制，每周工作日上午準時閱片,除值班人員外所有參與.2、閱片由頭天匯報醫(yī)生主持，要提前做好準備，選出疑難病例和經(jīng)典病例或罕見病例進行討論和示教。3、上級醫(yī)師在讀片過程中，要采用提問方式、啟發(fā)式等措施，提高住院醫(yī)生獨立思索能力。4、讀片應親密結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充足討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關科室會診處理.5、讀片后上級醫(yī)師要進行小結。六、放射科圖像質量評片制度1、目的是運用質量監(jiān)測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質量控制不停改善技術工作，提高優(yōu)質片率，減少廢片，減少患者X線輻射劑量，以便病人。2、每周應在技術組組長主持下評片，各級技術人員參與對圖像質量中的問題進行分析討論，對評片成果進行登記,并對差片提出改善意見。3、每月記錄評片質量成果,對優(yōu)質片率高者予以表揚和獎勵,對廢片率高者令其采用措施，加以改善。七、疑難病例、誤、漏診病例討論制度1、科主任負責疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。2、疑難病例由專人搜集必要的臨床資料，主持討論.如意見分歧，應及時請專家會診，必要時可與臨床醫(yī)師共同討論。準時出具診斷匯報，追蹤X線診斷與臨床的符合狀況。3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷匯報，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出.杜絕醫(yī)療事故發(fā)生.4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理措施，以及實行成果。八、放射科重點病例隨訪反饋制度1、凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記.隨訪規(guī)定記錄全面,影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論,由不一樣專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結經(jīng)驗、吸取教訓.3、明確分工,專人負責登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進行手術或臨床隨訪，定期記錄影像診斷的對的率。隨訪做為住院醫(yī)師年終考核內容之一。4、每月（最終周四)對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率規(guī)定到達90％以上。5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保留.九、設備管理制度影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備,是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質量的基本條件,為此,設備的安全管理尤顯重要.1、保證機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器規(guī)定，清潔防塵措施貫徹。嚴禁在機房內寄存無關物品。2、非技術人員非本科人員及嚴禁操作各型機器。3、實行專機專人負責制和機房崗位責任制,責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任,并做好記錄。4、嚴格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行狀況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向科主任匯報.5、機器操作應按規(guī)定程序進行，嚴禁違規(guī)操作,嚴禁敲打機器按健。6、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性雷電季節(jié)應注意防雷擊，嚴禁在打雷時使用機器。7、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)原則進行驗收,合格后方可使用。在使用中的機器應定期作性能的狀態(tài)檢測.8、因設備老化、維修成本過高、更新?lián)Q代等原因不能修復的，應及時上報，按有關規(guī)定處理.十、影像設備定期維護與設備場所定期檢測制度1、科室所有影像設備必需進行平常保養(yǎng)和維護:一般X線檢查設備，每日開機后先檢查機器與否正常，有無提醒錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使用前必先預熱球管后才能工作。2、科室所有影像設備必需進行定期維護：設備機械性能維護，各機械限位裝置有效性檢查，多種運動運轉檢查，操作完整性檢查.設備電氣性能維護，多種應急開關有效性檢查，曝光參數(shù)檢查。3、影像設備的定期檢測，由具有有關資質的機構進行檢測。4、醫(yī)學影像科機房設計合理,面積應滿足輻射防護的規(guī)定,墻壁、門窗等設施安裝后經(jīng)檢測合格后，方可正式投入使用。在平常工作中應定期由有資質的衛(wèi)生監(jiān)督部門進行放射工作場所檢測，并滿足輻射防護的有關規(guī)定。5、機房外的防輻射警示標志及工作燈應定期進行檢查,保證其處在正常狀態(tài).十一、放射科醫(yī)生防護制度1、所有從事放射工作的人員都必須進行有關法規(guī)及放射防護知識培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。并建立培訓考核檔案2、從事放射線工作人員上崗前、在崗期間和離崗時必須進行職業(yè)健康體檢，身體合格方能從事放射線工作。并建立個人職業(yè)健康檔案。3、本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀，并每季度送專業(yè)部門（省疾控中心)進行檢測,對檢測匯報所指出的問題，按規(guī)定采用對應的措施，并建立個人劑量檔案。4、放射科診斷場所必須配置防護用品，如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鏡等，工作人員工作時必須穿戴,不用時妥善保管，發(fā)現(xiàn)破損及時更換。5、安排人員按規(guī)定休放射假。6、嚴格按操作程序操作。十二、受檢者防護制度1、醫(yī)師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評估，確定合適的檢查措施,在獲得相似診斷效果的前提下，盡量防止放射性診斷檢查技術。2、技術人員應純熟掌握檢查操作技術，并根據(jù)被檢查者詳細狀況制定照射條件，盡量采用高電壓、低電流,提高射線質量,減少被檢查受照劑量。3、放射科必須建立、健全X線檢查資料的登記、保留,提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的反復照射。4、嚴格控制多種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制多種X線檢查的間隔時間.5、臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生盡量以X線攝影替代透視進行診斷，尤其是嬰幼兒、少年小朋友;不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查.6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查,應嚴格掌握適應癥；對孕婦，尤其是受孕后8—10周,非特殊需要,不得進行下腹部的X射線檢查.確有必要的應做好周密的防護措施并行知情告知（告知內容見受檢者輻射危害告知制度）7、科室必須配置受檢者防護用品，如防護三角褲等.放射科醫(yī)技師必須注意采用合適的措施,減少受檢者受照劑量.8、候診者和陪護人員(病人必須被攙扶才能進行檢查者除外）不得在無屏蔽防護的狀況下在機房內停留。因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采用防護措施。十三、受檢者輻射危害告知制度放射工作人員對受檢者進行醫(yī)療照射前應事先向受檢者告知輻射對人體健康的影響，受檢者應須知：1、人體受到放射線照射后,也許產(chǎn)生潛在的危害。產(chǎn)生有效的軀體效應和遺傳效應，其中最敏感器官或組織為：淋巴組織、胸腺、骨髓和胚胎組織.不過，只要增長防護意識，采用合適防護,可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果.2、攝片中患者要積極配合,盡量一次成功，防止反復照射。3、對的合理使用X線照射有助于疾病的診斷，過量不必要照射有害健康，為了您的健康，請不要隨意向醫(yī)生提出X線檢查的規(guī)定.4、孕婦原則上嚴禁X線檢查，假如您是孕婦或準備受孕的婦女，在X射線檢查前，請告知工作人員.5、嬰幼兒、少年小朋友盡量以X線攝影替代透視檢查.6、要權衡利弊，在沒有其他更好的檢查措施時，才用放射線檢查。7、機房外面工作指示燈亮,闡明X射線機正在工作,請勿隨意開門進去，應遠離機房。8、除受檢人員外,其他人員一律不得在機房內停留。檢查前,規(guī)定工作人員對非檢查部位的敏感器官或組織部位進行屏蔽防護。若病情需要，其他人員陪檢時，應當對陪檢者進行屏蔽防護措施。十四、放射科危急值匯報制度一、“危急值"的概念“危急值”(CriticalValues）是指某項或某類檢查異常成果出現(xiàn)時，表明患者也許正處在有生命危險的邊緣狀態(tài)，需要臨床醫(yī)生及時、迅速予以有效干預措施或治療。否則,也許失去最佳急救機會。二、“危急值”匯報制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處在危險邊緣狀態(tài)的患者采用及時、有效的治療,防止病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果.（二）“危急值”匯報制度的制定與實行，能有效增強醫(yī)技工作人員的積極性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員積極參與臨床診斷的服務意識,增進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時精確的檢查、匯報可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠根據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診斷服務。三、“危急值”項目及匯報范圍1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期②腦疝③顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死，范圍到達一種腦葉或全腦干范圍或以上④腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上2、循環(huán)系統(tǒng)：急性積極脈夾層或動脈瘤3、消化系統(tǒng)①消化道穿孔、急性腸梗阻②腹腔臟器大出血四、“危急值”匯報程序（一）門、急診病人“危急值"匯報程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”狀況，應及時告知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時告知病人或家眷取匯報并及時就診；一時無法告知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科匯報，值班期間應向總值班匯報，做好對應記錄。（二）住院病人“危急值”匯報程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時，立即電話告知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”成果,并做好“危急值”詳細登記.五、登記制度“危急值"的匯報與接受均遵照“誰匯報(接受)，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值"匯報登記本,對“危急值”處理的過程和有關信息做詳細記錄，六、質控與考核（一）醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”匯報制度，人人掌握“危急值”匯報項目與“危急值"范圍和匯報程序?？剖矣袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眳R報制度實行狀況的督察，保證制度貫徹到位.(二）文獻下發(fā)之日起，“危急值”匯報制度的貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室一級質量考核內容。接受督察室、醫(yī)務科、護理部等職能部門和各臨床醫(yī)技科室（如：急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重病人集中科室）“危急值”匯報制度的執(zhí)行狀況檢查,及時總結經(jīng)驗，提出“危急值”匯