ICU常見管道的護(hù)理

NEW2019/10ICU常見導(dǎo)管的護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科

2019-10

前言ICU患者病情危重、復(fù)雜多變、攜帶的管道繁多，它們分別具有不同功能，常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)。因此，管道管理在ICU護(hù)理工作中顯得尤其重要，甚至?xí)P(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。目錄1、導(dǎo)管分類2、ICU常見導(dǎo)管護(hù)理管道的分類供給性管道排出性管道監(jiān)測(cè)性管道綜合性管道按目的分類1、供給性管道

是指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。在危重患者搶救時(shí)，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、胃管、輸液管路、輸血管路等2、排出性管道指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。3、監(jiān)測(cè)性管道

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如中心靜脈測(cè)壓管、動(dòng)脈測(cè)壓管、Swan-Gans、PICCO等。4、綜合性管道：

具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管：（1）鼻飼:昏迷（2）減壓：減輕腹部壓力和不適，胃腸大手術(shù)后，腸脹氣、胃液滯留（3）監(jiān)測(cè):上消化道出血時(shí)，可監(jiān)測(cè)出血的速度和量，了解治療的效果ICU常見管道1.人工氣道2.靜脈導(dǎo)管3.動(dòng)脈導(dǎo)管4.腸內(nèi)營養(yǎng)管5.留置導(dǎo)尿管6.外科各種沖洗引流管人工氣道的定義

人工氣道(ArtifiticialAirway)是指運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢，維持有效通氣。人工氣道的分類口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩氣管插管氣管切開導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺等人工氣道的分類

人工氣道的作用解除上呼吸道梗阻保持呼吸道通暢便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供通道護(hù)理的目的保持氣道通暢改善呼吸功能維持正常血氧濃度避免交叉感染口咽通氣道適應(yīng)證1、有自主呼吸的昏迷患者。2、舌后墜致呼吸道梗阻、氣道分泌物多需吸引、抽搐時(shí)防舌咬傷。3、有氣管插管時(shí)，取代牙墊作用?？谘释獾澜勺C

不可用于清醒患者，因其可引起惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣和支氣管痙攣等反應(yīng)，導(dǎo)管移位時(shí)還會(huì)使氣道梗阻當(dāng)患者有下列情況時(shí)應(yīng)慎用：①口腔及上、下頜骨創(chuàng)傷②咽部氣道占位性病變③喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮喘、咽反射亢進(jìn)患者。④門齒有折斷或脫落危險(xiǎn)的患者。⑤嘔吐頻繁者放置方法【注意事項(xiàng)】1.保持管道通暢及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸，甚至窒息。注意密切觀察有無導(dǎo)管脫出而致阻塞氣道的現(xiàn)象。2.加強(qiáng)呼吸道濕化口咽通氣管外口可蓋一層生理鹽水紗布，既濕化氣道又防止吸入異物和灰塵。3.監(jiān)測(cè)生命體征嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄，并備好各種搶救物品和器械，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管內(nèi)插管術(shù)。4、選擇合適的口咽通氣管，長度為口角至耳垂或下頜角的距離。選擇的原則是物品準(zhǔn)備寧長勿短、寧大勿小，因?yàn)榭谘释夤芴滩荒芙?jīng)過舌根而達(dá)不到開放氣道的目的。下呼吸道人工氣道優(yōu)缺點(diǎn)比較經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)易于固定且相對(duì)安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理缺點(diǎn)不易迅速置入導(dǎo)管經(jīng)口進(jìn)食困難并發(fā)癥相對(duì)較多

經(jīng)口氣管插管

優(yōu)點(diǎn)操作簡單可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管并發(fā)癥少缺點(diǎn)導(dǎo)管固定不安全清醒病人不易耐受口腔護(hù)理困難不能經(jīng)口進(jìn)食氣管切開優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)易于固定且較安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食易于吸痰氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流缺點(diǎn)操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多，鼻竇炎、中耳炎等01.環(huán)境的管理03.人工氣道氣囊的管理02.※人工氣道導(dǎo)管的管理04.※人工氣道內(nèi)分泌物的吸引人工氣道的管理05.※人工氣道的濕化一、環(huán)境的管理病室溫度在22-24度，濕度在55%-65%為宜病室環(huán)境要安靜、舒適、空氣新鮮病室內(nèi)要備有空氣凈化設(shè)備每日用消毒液擦拭病室地面2次限制探視人員，減少病室內(nèi)人員流動(dòng)進(jìn)入病室內(nèi)的人員均須戴好口罩、帽子避免上呼吸道感染者入內(nèi)二、人工氣道套管的護(hù)理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣管插管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇

方式性別口插管：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm)男性22-24；內(nèi)徑7.5-8.523～26女性20-22；內(nèi)徑7.0-8.0

22～24兒童

＞1歲(年齡/2)+12，內(nèi)徑（年齡/4)+4mm＜1歲1/2體重+8(9)內(nèi)徑為4mm

3號(hào)以下的套管為無氣囊插管＞1歲(年齡/2)+15＜1歲1/2體重+8(9)如何判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)？

檢查氣管插管位置的方法：一看：看導(dǎo)管有無隨呼吸出現(xiàn)白霧、胸部是否起伏二聽：聽診兩肺有無清晰的呼吸音三檢測(cè)：1、檢測(cè)SpO2是否上升

2、檢測(cè)呼氣末CO2，是否有規(guī)律的波形

3、拍攝胸片（金標(biāo)準(zhǔn)）氣管插管的護(hù)理氣管插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上1-2cm處。記錄插管長度,并交班經(jīng)口應(yīng)從門齒測(cè)量經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。插管外露過長時(shí)，可適當(dāng)剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)口插管患者應(yīng)每天更換牙墊位置及敷料每日需作口腔護(hù)理3-4次（0.12%氯己定溶液）。并發(fā)癥早期：1、插管誤入食道：由于操作者在插管時(shí)，沒看清聲門的位置，或在插入的一瞬間滑入食道，因此，插管后必須確定是否在氣道內(nèi)，先用聽診器聽診，再拍攝胸片確診；一旦發(fā)現(xiàn)誤入食道，立即拔除重插；2、插入過深：即氣管插管的前端插入到一側(cè)支氣管或接觸到隆突，多發(fā)生在經(jīng)口插管。插入過深極易進(jìn)入右側(cè)支氣管，造成右側(cè)肺通氣，引起缺氧、肺損傷?？赏ㄟ^胸部聽診來判斷，一旦發(fā)現(xiàn)，可將插管退出少許；3、呼吸道軟組織及聲帶損傷：由于情況緊急、操作者動(dòng)作粗暴引起，包括：牙齒脫落、口腔粘膜損傷、會(huì)厭及聲帶損傷、鼻出血等；4、心律失常甚至心跳驟停：在插管過程中，由于咽反射可出現(xiàn)一過性心律不齊，甚至心跳驟停，常常無法預(yù)料。長期并發(fā)癥：

1、單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷：由于氣管插管長期壓迫，可出現(xiàn)聲帶潰瘍等損傷，拔管后出現(xiàn)失語或聲音嘶啞，經(jīng)過一段時(shí)間能緩解；2、上呼吸道粘膜潰瘍、喉或氣管水腫：拔管后，喉頭水腫，呼吸困難，可在拔管前使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防；3、氣管狹窄：插管后損傷是上呼吸道狹窄的常見原因，其次是氣囊引起的不同程度的損傷，因此氣囊充氣至足夠保證氣道密閉即可4、氣管食管瘺：由于氣管粘膜長期受壓，粘膜潰瘍，特別是氣管膜部較深的潰瘍與食管相連，造成氣管食管瘺；5、導(dǎo)管被分泌物或結(jié)痂堵塞：一方面是由于患者的氣道分泌物多，且粘稠，另一方面是氣道管理不到位（如濕化、吸痰等），這一并發(fā)癥如不及時(shí)處理，可能因窒息導(dǎo)致病人死亡。對(duì)于氣管插管內(nèi)痰痂形成的患者，最好更換新的導(dǎo)管；6、感染：又稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)洗手，預(yù)防交叉感染。氣管切開的護(hù)理1、氣切當(dāng)天應(yīng)觀察切口滲血情況，凡士林紗條在24小時(shí)后取出，防止遺漏在氣切口。2、防止因牽拉導(dǎo)致套管偏移或滑出，一般留一指松度，防止頸部皮膚壓紅。5-7天竇道形成之后更換氣管套管，此時(shí)固定帶以2指為宜。[1]3、氣切傷口護(hù)理，注意無菌操作。金屬內(nèi)套管每班清洗消毒一次。紗布敷料：24小時(shí)內(nèi)，至少每8小時(shí)一次；長期患者至少每天一次，如有污染血跡及時(shí)更換。新型敷料：如果愛康膚新型泡沫敷料吸收的滲液未超過其體積的2/3,每3~4天更換1次,如果愛康膚新型泡沫敷料吸收的滲液超過其體積的2/3時(shí)及時(shí)給予更換。[2][1]吳新娟.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作指南.[2]韋入豐,陳良英,金康梅,羅拉娣,陳燕.愛康膚泡沫敷料在氣管切開護(hù)理中的效果觀察[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017,2(05):160-161.氣道溫濕化管理繞過了上氣道和肺防護(hù)功能輸送干冷的醫(yī)用氣體eu溫濕交換過濾器（HME）eu主動(dòng)加熱濕化器（HH）無侍服控制：Fisher

MR

410,810

有侍服控制：Fisher

MR

730,850eu霧化加濕給藥eu氣管內(nèi)直接滴入（不推薦）常用溫濕化裝置與方法溫濕交換過濾器（HME）

霧化加濕給藥

37℃

,

44mg/L-

3℃

40℃,

44mg/L40℃-3+3℃伺服控制型加熱濕化器脫機(jī)未拔管的患者如何進(jìn)行氣道濕化？氣切病人霧化濕化照片目前大家的習(xí)慣是怎樣的?

90％以上的國內(nèi)醫(yī)院人工氣道氣囊的管理測(cè)壓方法：手捏氣囊感覺法：用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜（淘汰）氣囊壓力表（25-30cmH20）壓力大壓迫氣道，粘膜缺血壞死；壓力小口腔分泌物流入氣道最小閉合容量技術(shù)：1、將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止

2、然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲

3、在注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止※氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵ICU常見導(dǎo)管——三腔鼻胃管注意事項(xiàng)：1、有效期小于29天2、刻度（90-110cm）3、防壓力性損傷、時(shí)間長、材質(zhì)硬（交班固定）4、持續(xù)鼻飼定時(shí)溫開水沖管、專用的鼻飼泵條ICU常見導(dǎo)管——測(cè)溫導(dǎo)