肌肉松弛藥的不良反應(yīng)及防治

文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.肌肉松弛藥的不良反應(yīng)及防治【關(guān)鍵詞】肌肉松弛藥肌肉松弛藥（以下簡稱肌松藥）已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥，但在臨床應(yīng)用中存在許多不良反應(yīng)。麻醉科醫(yī)生必須熟悉并重視肌松藥的不良反應(yīng)，術(shù)中積極采取預(yù)防和治療措施。以提高圍術(shù)期全麻病人的安全性。1不良反應(yīng)的發(fā)生機制1.1組胺釋放組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用［1］。在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險的過敏和過敏樣反應(yīng)，發(fā)生率為1/25000?1/1000，其中肌松藥引起的占80%。這種嚴重不良反應(yīng)的死亡率約為3.4%?6%。過敏和過敏樣反應(yīng)最常見于年輕女性，其發(fā)生率是男性的3倍。其發(fā)生機制是組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)。肌松藥的過敏反應(yīng)一般屬于I型變態(tài)反應(yīng)?；瘜W(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)是由于藥物直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面，導(dǎo)致組胺釋放無抗體參與，第一次注藥就可發(fā)生。組胺釋放產(chǎn)生的效應(yīng)，早期清醒病人口中有金屬味，有皮疹、支氣管痙攣和心血管方面的改變，其臨床表現(xiàn)包括低血壓、心動過速、支氣管痙攣和皮膚征象等，嚴重者可引起心律失常、心血管虛脫，對有過敏史的病人使用肌松藥時務(wù)必謹慎。非去極化肌松藥中芐異喹啉類肌松藥易致組胺釋放［1］，如右旋筒箭毒堿、阿曲庫銨和米庫氯銨等，其程度取決于劑量和注射速度。但該類肌松藥中順式阿曲庫銨與杜什氯銨在臨床應(yīng)用劑量不釋放組胺文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.也不引起心血管不良反應(yīng)。氯基甾類肌松藥無組胺釋放，但可引發(fā)化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)。1.2對植物神經(jīng)功能的干擾肌松藥的主要藥理作用是干擾乙酰膽堿與受體的結(jié)合，非去極化肌松藥具有乙酰膽堿樣結(jié)構(gòu)，在臨床劑量范圍內(nèi)非去極化肌松藥對煙堿受體和毒蕈堿受體的作用明顯不同，與化學(xué)結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系［1］。泮庫漠銨是雙季銨化合物，有解迷走神經(jīng)作用，易導(dǎo)致心動過速。維庫漠銨的化學(xué)結(jié)構(gòu)在其甾核A環(huán)上是叔銨基、因引解迷走神經(jīng)作用較弱，而阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、米庫氯銨、杜什氯銨、哌庫漠銨在推薦劑量范圍內(nèi)無明顯的自主神經(jīng)系統(tǒng)作用。肌松藥對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用可引起血壓下降，阻滯毒蕈堿樣受體可引起心律失常、支氣管痙攣等。2肌松藥不良反應(yīng)的常見臨床表現(xiàn)2.1去極化肌松藥的不良反應(yīng)肌松藥主要分去極化肌松藥及非去極化肌松藥兩大類。去極化肌松藥有許多缺點，目前臨床常用的去極化肌松藥琥珀膽堿其不良反應(yīng)多［2］。（1）心血管方面可引起各種心律失常；（2）高血鉀癥、燒傷、軟組織損傷、截癱或原有高血鉀病人使用后可誘發(fā)心搏驟停；（3）眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高；（4）惡性高熱；（5）術(shù)后肌痛，反復(fù)靜注可發(fā)生II相阻滯。2.2非去極化肌松藥的不良反應(yīng)非去極化肌松藥分為氨基甾類化合物和芐異喹啉類單季銨或雙季銨化合物，氨基甾類肌松藥易引起心臟解迷走神經(jīng)作用，而芐異喹啉類肌松藥易引起組胺釋放。主要臨文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.床表現(xiàn)：（1）皮膚征象：皮膚瘙癢、面部、頸部和軀干部紅斑，嚴重時可出現(xiàn)蕁麻疹和黏膜水腫。（2）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、胸骨后壓迫感，心率增快、血壓下降，有時出現(xiàn)心律失常甚至心力衰竭，還可引起冠狀動脈痙攣。（3）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：肺循環(huán)阻力增加，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳喘繼之哮喘發(fā)作、喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫。（4）其他表現(xiàn)：消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。術(shù)后肌松殘留可致蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸道梗阻及心搏驟停。3不良反應(yīng)的預(yù)防措施臨床用藥時要減輕肌松藥的不良反應(yīng)，可采取下列預(yù)防及治療措施：（1）合理掌握劑量，組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān)，例如阿曲庫銨靜注0.3?0.4mg/kg［2］，對健康人可以完全沒有組胺釋放的反應(yīng)。但藥量分別增至0.5mg/kg、0.6mg/kg、0.8mg/kg，則分別有30%、50%、90%的病人產(chǎn)生組胺釋放的反應(yīng)。（2）改變注射方法。組胺釋放與肌松藥的靜注速度有關(guān)［1］，因此緩慢靜注有減輕肌松藥的組胺釋入作用，避免一次性大劑量注射。（3）使用H1和H2拮抗藥。在靜注肌松藥前先聯(lián)合靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可預(yù)防組胺釋放。（4）計劃用藥。目前肌松藥可供選擇的范圍越來越大，合理選擇藥物有助于減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生，哮喘病人禁用阿曲庫銨、筒箭毒堿，嚴重肝腎功能不全者禁用泮庫漠銨。哌庫漠銨、杜什氯銨，腎功能不全病人禁用［2］，維庫漠銨主要通過肝臟代謝，故肝功能不全者慎用，重癥肌無力患者禁用筒箭毒堿、三碘季銨酚、泮庫漠銨，心動過速患者慎用潘庫漠銨、三碘季銨酚。腎衰竭病人應(yīng)用阿曲庫銨、羅庫漠銨較安全，因阿曲庫銨在體內(nèi)生理pH和體溫下通過Hofmann消除自身降解［1］,而羅庫漠銨無論對腎功能正?；蚪K末期腎衰患者［3］,首次應(yīng)用和維持追加劑量其起效時間、作用時間無明顯差別，女性患者較男性患者敏感，適當減量。也有研究表明，腎衰病人羅庫漠銨的肌松作用高峰時間［4］、臨床維持時間和恢復(fù)時間均較腎功能正常者延長，且有隨追加次數(shù)增多藥效逐漸延長的趨勢。肌松藥應(yīng)用于小兒與成人的情況不同，有研究表明，應(yīng)用相同劑量的阿曲庫銨、泮庫漠銨、維庫漠銨［5］，起效時間及恢復(fù)時間均較成人短，可能是因為小兒心輸出量相對較大、循環(huán)較快所致，兒童對琥珀膽堿相對較成人不敏感。因此小兒要根據(jù)手術(shù)特點來選擇不同的肌松藥。（5）非去極化肌松藥過量術(shù)后殘余肌松作用應(yīng)進行人工呼吸并靜脈聯(lián)合注射新斯的明2?3mg和阿托品0.5mg解救。新斯的明最大量不應(yīng)超過4mg［2］，阿托品最大量不應(yīng)超過2mg。（6）去極化肌松藥琥珀膽堿可引起竇性心動過緩或室性逸搏律，特別是迷走神經(jīng)張力占優(yōu)勢的嬰幼兒易發(fā)生，可預(yù)防性靜脈給予阿托品0.02mg/kg。（7）肌束震顫至術(shù)后肌痛，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高可預(yù)注小劑量非去極化肌松藥予以預(yù)防，又可在插管前2?3min靜脈注射利多卡因1.5?2.0mg/kg,可有效預(yù)防，琥珀膽堿足量靜注可引起咬肌痙攣，其發(fā)生率為0.5%?1%［2］，?？烧T發(fā)惡心、高熱，其發(fā)生率兒童為1:12000,成人約為1:30000。一旦發(fā)生，必須迅速降溫，給予100%氧氣，立即靜注丹曲林治療。琥珀膽堿易致高血鉀，故燒傷、大面積創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的病人可導(dǎo)致心搏驟停、應(yīng)禁用。琥珀膽堿靜滴30?60min，藥量達7?10mg/kg或總量超過1g易發(fā)生II相阻滯，11相阻滯一旦發(fā)生，不宜盲目使用新斯的明拮抗，最可靠的處理方法是維持控制呼吸，直至自主呼吸恢復(fù)。(8)ICU病人長期應(yīng)用肌松藥停機后可出現(xiàn)長時間肌無力［1］,氣道保護性反射減弱，易發(fā)生肺不張和肺部感染，增加死亡率，故消除病人自發(fā)呼吸與機械通氣的抵抗，應(yīng)先采用鎮(zhèn)靜藥，改變通氣模式和選用對呼吸有抑制的藥物，無效時再考慮用適量肌松藥。［參考文獻］1莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，562-588.2沈七襄，孫增勤.麻醉藥物手冊.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2000，24-32.3范秋維，RogerEltringham，于布為，