肺移植手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)

肺移植手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)一、肺移植受體的特點(diǎn)：為終末期肺疾病患者，因此，麻醉醫(yī)師所面對的是長期吸氧臥床生存，對麻醉耐受力差，術(shù)后肌力及體力恢復(fù)能力差的患者。因此，圍術(shù)期每一步均應(yīng)小心、謹(jǐn)慎。二、 供體的特點(diǎn)：困難的供體來源，使得不能完全滿足移植標(biāo)準(zhǔn)的供體肺存在，增加了圍術(shù)期受體肺失功能的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段應(yīng)作好術(shù)后呼吸治療的準(zhǔn)備。三、 了解手術(shù)過程：為肺移植麻醉醫(yī)生的基本準(zhǔn)備之一。手術(shù)中主要的問題及處理包括：試驗(yàn)性肺動脈阻斷，主要有三種結(jié)果：（1）肺動脈壓無明顯升高，手術(shù)可繼續(xù)進(jìn)行；（2）肺動脈壓明顯升高，但體循環(huán)壓力在血管活性藥物的支持下能夠維持，手術(shù)還可繼續(xù)進(jìn)行，無需體外循環(huán)（CPB）；（3）肺動脈壓明顯升高，用血管活性藥物不能維持體循環(huán)壓力，或出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和/或CO蓄積、酸中毒，此時(shí)需要建立CPB然后再繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)操作對循環(huán)系統(tǒng)功能的干擾，需要手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的密切配合，必要時(shí)用正性肌力藥物支持；出血與輸血：外科醫(yī)生應(yīng)盡可能提高手術(shù)技巧以減少出血和輸血，麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)出血情況，以量出為入略欠，穩(wěn)定循環(huán)為原則進(jìn)行液體管理，必要時(shí)成分輸血。四、麻醉處理上的難點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)和自主呼吸向機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換可引起明顯的低血壓，這是由于麻醉藥的血管擴(kuò)張作用和心肌抑制之故，同時(shí)胸腔從負(fù)壓變?yōu)檎龎?、肺血管阻力增加對循環(huán)更為不利，對有氣道阻塞的患者還可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP而影響循環(huán)，尤其是術(shù)前存在肺動脈高壓的患者，低血壓可引起右冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩或竇性停搏。因此麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)首先充分驅(qū)氮吸氧，增加氧儲備。麻醉誘導(dǎo)同嚴(yán)重心臟功能不全的患者，根據(jù)藥物血管擴(kuò)張的程度適當(dāng)補(bǔ)充液體，以避免低血容量的發(fā)生。此外麻醉誘導(dǎo)對某些患者還潛在張力性氣胸、分泌物倒灌等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作好防治準(zhǔn)備。機(jī)械通氣和單肺通氣許多患者可能不能耐受單肺通氣（取決于患者的疾病狀況、外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、麻醉醫(yī)生的處理水平），這段時(shí)期麻醉醫(yī)生是最艱苦的，需要臺上臺下的通力協(xié)作。我們的體會是這些患者對二氧化碳蓄積的耐受性較好，但對缺氧的耐受性較差。術(shù)中肺動脈高壓和右心功能衰竭的處理肺移植受體一般都有不同程度的肺動脈高壓，但并非都是血管內(nèi)膜和平滑肌細(xì)胞過度增長之故，而是一種突然的急性反應(yīng)（如一側(cè)肺動脈阻斷）造成動力性肺血管阻力增加、右心室負(fù)荷增加引起的急性右心衰竭。其它如縮血管藥物、高碳酸血癥、酸中毒、激動或疼痛等可引起急性肺血管阻力增加而損害右心室功能，術(shù)中應(yīng)注意避免上述因素的影響。術(shù)中右心和左心的關(guān)系也是一個(gè)至關(guān)重要的決定因素，如果右心功能受損，它將影響左心室的充盈，引起全身（含左、右心室）的低灌注，造成全心功能不全。右心功能衰竭時(shí)，左心室充盈不足及收縮力受損，室間隔移向左心室腔，進(jìn)一步損害左心功能，反過來又進(jìn)一步惡化右心功能。這種心室依賴或心室間的相互關(guān)系可經(jīng)TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。新肺再灌注、通氣后的缺血再灌注損傷當(dāng)供體肺被植入后應(yīng)逐漸輕輕地膨脹肺。開放時(shí)由于供體肺內(nèi)缺血再灌注損傷物質(zhì)及PGE1進(jìn)入循環(huán)可引起血壓一過性明顯下降。這種低血壓可用補(bǔ)充容量和升壓藥（苯腎上腺素及去甲腎上腺素等）來處理。受體肺通氣模式從低濃度氧開始，用正常的呼吸頻率和低潮氣量，并增加5-10cmHQ的PEEP以降低肺內(nèi)分流。2如果為序貫性肺移植，新肺因再灌注損傷出現(xiàn)低氧血癥時(shí)如何處理低氧血癥與高濃度氧損傷的問題？如為肺