老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點

老年高血壓的診斷與治療20國專家共識要點一前言是能的具高血壓的病理生理特點及特殊機體化治療。以往對老年高血壓的降壓治療多較慎重認年人血壓輕度升高是一種生列有了新的。無論是20公布的美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JN日本高血壓防治指南（J，還是2007年歐洲心臟病學會（E和歐洲高血壓學會（E聯(lián)合頒布的《歐洲高血壓指因?qū)τ诶夏旮哐獕海瑧?yīng)積極進行治療。規(guī)國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家根據(jù)近年來老壓的循證醫(yī)學證據(jù)以及老年高血壓本專家共識要點。本共識堅持重點突出簡明扼要科學性與實服務(wù)于臨床的宗。年血壓的診斷與治療200中國專家共識要點隨著不斷推進的老年高血壓治療實踐，高老年患者的生存質(zhì)量，維護老康。（二）老年高血壓的定義1.的定義歐美國家一般以6歲為老年的界限中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會于198年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為0歲。2.高血壓的定義根據(jù)1999年WHO/H壓防治指南，年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mHg和(或舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（老年ISH。（三）老年高血壓的現(xiàn)狀近期Framing究的資料顯示，隨著年齡增長，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加在年齡<6歲的人群中2人患有高血（SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg），其中20為2級高血壓（未治療時SB≥160mHg或DBP≥100mmHg）。在80歲左右的人群中，7有高血壓，其中60為級高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率高達90以上。據(jù)200年衛(wèi)生部組織的全國居民2萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示我國60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49。即約每位老年人中就有1人患有高血壓。盡率均較低Framig究資料顯示隨著年齡增長接受降壓治療的高血壓患者的血壓控制率下降。在年齡<6歲、60～7歲和>8歲的人群中，血壓控制正常率分別為322在我國，僅32年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.。%（四）老年高血壓的臨床特點壓增高為主收縮是腦管病和冠心危險的重預(yù)測因子老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在6歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，增長，I發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。因此，老年I高血壓的6是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病在臨床實踐中應(yīng)充分關(guān)注。增大脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測因子。Syst-ChinaEurPHE年人高血壓研究的匯總分析表明，60顯著正相關(guān)。的研究提示，老年腦血患者脈壓腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。血壓波動大隨著年長，老年患者的感受器敏感性降而動脈壁僵硬度增加，壓別化事件的危險。容易發(fā)生體位性低血壓常用體位性低血壓的定義為在改變體位為直立位的分鐘內(nèi)收縮（SP下降＞20m張壓（D下降＞10m，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義為：直立位S降>10暈或暈厥。在老年收容易發(fā)生低血壓。血壓晝夜節(jié)律異常間血壓下降幅度不足1非杓型）或超過2超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達6上。與年輕患者相比人靶器官損害程度與血壓的節(jié)律更為密切。多種疾病并存，并發(fā)癥多腦血管意外的發(fā)復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患血壓長期控制不理想，心血管病死亡率以及總死亡率顯齡正常人中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群年人由于血性差自動調(diào)節(jié)功能減更易發(fā)生腦卒中因此，積極控制老年壓對預(yù)防腦卒中極為重要。（五）老年高血壓的治療高血壓的治療目標治療老年高血壓的主要目標是官大限度地降低管事件和死亡的總風險。2世紀9年代高血壓治療取得了重大進展，老年高血壓患者經(jīng)過有效降壓治腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率死率顯著減少證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中療不僅安全可行獲益相對更大。由于老年高血壓患者多伴有其他危險因素靶器官損害和心血管疾病20我國高血壓防治指南中將降壓目標確定為收縮壓降至150如能耐受可進一步降低。老年人降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義。高血壓的治療策略老年人高血初始降壓治療應(yīng)遵循降療的一般原則藥應(yīng)從小劑弱的患者應(yīng)如此。老年高血壓患者常為多種疾病并存，多同時存在其他心血管病危險因素和或靶器官損害，應(yīng)慎重選擇治療藥物，用藥后應(yīng)密切觀察療效及副作用，避免矯枉過正。多項研究證實多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標。強調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合，逐步降壓達標。老年人降壓治療量立位血壓評估降壓治療的體位效應(yīng)體位性低血壓及過度降。存在體位性低血壓時應(yīng)根據(jù)立壓判斷血壓是否達標。動態(tài)壓監(jiān)有助于更為細地解血波動情況條件允許時可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測的常規(guī)檢查項目。治療高血壓的同時，應(yīng)積極干預(yù)其他相關(guān)的危險因素。對于8歲以上的老年高血壓患者，尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)和公認的降壓治。老年高血壓的非藥物治療理的臨床疾病狀況。具體內(nèi)容如下：（合理膳食減少鈉鹽的攝入中國營養(yǎng)學會推薦每人每日食鹽量不超過6g2（）適當減輕體重，建議體重指數(shù)（B應(yīng)控制在24k。高血壓患2者體重指數(shù)減少10則可使病人的胰島素抵抗糖尿病高脂血癥和左心室肥厚有所改善。（3）適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳維、不飽和脂肪食物。（減少膳食脂肪攝入脂肪量應(yīng)控制在總熱量的2下飽和脂肪酸的量應(yīng)<%（）限制飲酒：中國營養(yǎng)學會建議成年男性一天飲用酒精量<2，相當于啤酒75葡萄酒2538°白酒7或高度白酒5成年女性每日飲用酒精量<1，相當于啤酒45葡萄酒15l38°白酒5每日攝入酒精量>30，隨飲酒量的增加血壓顯著升高。此外，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應(yīng)嚴格限制飲。（）運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低血壓?？筛鶕?jù)年齡及身選擇適合的運動方式，如快步行走，一周3～5次，每次3～6分鐘。（）減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動。注意事項：致營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個體化的飲食治療方過快、過度減輕體重可導(dǎo)致患者體力生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其動方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運動方案。高血壓的藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條。合理選擇降物不僅有利于控制老年壓患者的血壓要的是降低功能不全并減少心血管事件的目的。(壓藥及其特點常用的類降壓藥物利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（A與β受體阻滯劑均可作對于部在前列腺肥大的老年患者或其他降壓藥物理想控制血壓的患者，α受體阻滯劑亦可用于降壓治療。1利尿劑:多個歐美人群的降臨床試驗表明利能夠降低中風為試劑量利尿劑如氫氯噻嗪12～55g/d)患者獲益氫氯噻嗪和阿米洛利的純應(yīng)用大劑量利尿劑加電解質(zhì)紊亂及謝異常的風險老年高血壓患使血米。2鈣拮抗劑（C：第一代CCB(帕米，地爾硫zaozi001平)作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類C長效C副經(jīng)興奮性等。對代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征胰島素抵抗的高血壓患者C絕對禁忌證降壓療效顯著與其他類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效血管選擇性較高的C為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC）I適用于伴有冠心病，左心功能不全，的降壓效果可能較差A(yù)C心率和心排出量無明顯影響不影響代謝副作用較管神經(jīng)性罕見，但可危及生命。血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（A：降壓作用與AC似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受AC嗽等副作用的患者。β體阻滯劑：雖然近年對β受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭可包應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β受體阻滯劑。α體阻滯劑由于α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α受體阻滯劑對老年男性前列腺增生作用，合并前列腺疾病的老血壓病患者可優(yōu)先選用α受血壓的發(fā)生，根治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。療聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本效益比的優(yōu)點。當使用患者常需服用種以上的降壓藥物才能使血壓達標可根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效C基經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、腦卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，藥物選擇如表8示。表8-老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇老年高血壓合并疾病老年高血壓合并冠心病

推薦用藥血壓控制的目標為<130/證，應(yīng)使用β受體阻滯劑和AC；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效C對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。老年高血壓合并心力衰血壓控制的目標為<130/C、I-竭 受體阻滯劑及利尿劑治療。如果不能使血壓達標，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類C非洛地平緩釋片或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)使用ACIARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者β受體阻滯劑及非二氫吡啶類C助于控制心室率。老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標為<130/80mmHgABAC有改善糖代謝、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效C代謝無不良影響也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能腎功能不全與心血管事件的風險密切相關(guān)，應(yīng)將血不全 壓控制在<130/80盡量減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選AAC療用于降低蛋白尿改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病發(fā)生。老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死7小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重現(xiàn)有指南建議血壓過高(S≥200mm時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，S需降至180m，2小時的降壓幅度應(yīng)<1性腦出血S180m給予降壓治療，目標血壓為160/90中、TI病史者，應(yīng)評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80）。伴有雙側(cè)頸動脈≥70狹窄時降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150m）。g（六）高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議0上的老為高齡老年人。在大規(guī)模臨驗中，專為0歲的高齡老年患者設(shè)計的臨床試驗不多。HYperteinrlderlyri，高齡老年高血壓試驗）研究為高齡老年高血壓患者的降壓治療提供了重要證據(jù)，這是迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血的大規(guī)模臨床試驗。該研究采用隨機、雙盲、安慰劑對照設(shè)計，共入選38高齡老年高血壓患者，其坐位收縮壓10199g坐位舒張壓90109mmHg分為活性藥物治療（緩釋吲達帕胺1.用培哚普利～4與安慰劑組其主要終點為致死性或非致死性腦卒中率次要終點為總死亡率亡率、心臟性死亡率、腦卒中死亡率以及骨折發(fā)生率。隨訪年的結(jié)果顯示，與安慰劑P=組相比，活性藥物治療組總死亡率降低21%.卒中發(fā)生率降P=P= P=30%(.死性腦卒中發(fā)生率降低39%.0P= P=P P<衰竭降低6<0.嚴重不良心血管事件發(fā)生率降低3%0.001P P<研究的結(jié)果提示經(jīng)過選擇的8歲以上老年人群將血壓控制在150/8Hg可從降壓治療中獲益進一步降低血壓患者獲益尚需更多的臨床研究證實。HOA案人群為6歲以上老年人）研究是在我國進行的大規(guī)模臨床研究，結(jié)果表明：以長效C洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的五步降壓治療法，在中國高血壓患者中獲得良好的降果。符合方群治療1周后血壓達標率為87高齡老年亞組分析顯示，30高齡（8～9歲）老平緩釋片為基降壓方案對高齡老年患有良好的安全性和依從性。根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)可將8歲以上老年人群血壓控制在150/8mmHg使用多種藥物者的臨床特征更為復(fù)雜治療更困難更容易發(fā)生藥物不良。發(fā)降使血壓達標。關(guān)死亡的危險顯著增高在老年人群中有血壓可獲得與年輕高血壓患者一制率均低于普通達標率極低。因此，老年高血壓的防治工作任重道遠，年人降壓治療的關(guān)注，使更多的老年高血壓患者獲益。參考文獻1.ChalmerJTh19HO-idelinorteManagemenofHypertensionMedJAut19171(9):458-459.2.FranklinS,KhanSA,WongDA,t.IspulsepressureusefulnpredictingriskrcoronaryrTheFraminghamtStudy.Circla1o100:354-360.3.Lloyd-JonDM,EvansevD.Hypertensioinadultacrostheagspectrmurreutcomndcontrolinecommunity.J，M20，294:466-472.4.中國降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)研究協(xié)作組．腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系．中國循環(huán)雜志20（4：284-287.5.ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,t.SeventhReportfeJointNationalCommitteenPrevention,Deetin,Evaluation,dTreatmentfHighdPressure.n20，42:1206-1252.6.KariK,ShimadKRiserandExtreme-DipoesocturoodPressunHypertensionAntihypertensiveStrategyforNocturnallodPressure.ClinicaladExperimentalHypereso）：14-189.7.中高血壓治指南訂委員會.中國高血壓防治指南(2訂版).[ly1]8.FieldsLE,BurtVL,CutlerJA,t.TheburdenfadulthypertensionneUnitedStates1999o2rising.Hypertensin20，44:398-404.9.Lloyd-Jo,EvansevD.Hypertensioinadultacrostheagspectrmurreutcomndcontrolinecommunity.J，M20，294:466-472.10.Wassertheil-SmollerS,AndersonG,Psaty,t.HypertensiondstnpostmenopausalwomeneameWomen"shInitiative.Hypertenion20，36:780-789.11Hnson,ZanchetiCarruthestal.Effecfintensivblood-presswerinandlow-dospirinnpatientswithhypertension:principalresultsfeHypertensionOptimalTreatment(HOT)randomizedtLance，19351:1755-1762.12.中國營養(yǎng)學.國民食南.拉薩西藏人民出版社，2008.13.ALLHATCollaborativeResearchGroup.Majoroutcomesinhigh-riskhypertensivepatientsrandomizeangiotensin-convertingenzymeinhibitororcalciumchannelblockervsdiuretic:theAntihypertensiveaLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT).JAMA,2002,288:2981-29914Dahl?fB,LindholmLH,HanssonL,etal.MorbidityandmortalityintheSwedishTrialinOldPatientswithHypertension(STOP-Hypertension.1Lan1et38(8778):1281-1285.15.LeverAF,BrennanPJ.MRCtrialoftreatmentinelderlyhypertensives.ClinEx1Hyertens15(6):941-952.16.GrimmRHJr,GranditsGA,PrineasRJ,t.Long-termeffectsnsexualfunctionffiveantihyperdrugsdnutritionalhygienictnhypertensivendwomen.TreatmentfdHypertensionStudy(TOMHS).Hypertesn29(1Pt1):8-14.17.SHEPCollaborativeResearchGroup.Preventionofstrokebwithisolatedsystolichypertension:finalresultsoftheSysJA，A165:3255-3264.18.ErnstME,Car