腦卒中的分類與流行病學(xué)(全文)

腦卒中的分類與流行病學(xué)（全文）腦卒中是常見(jiàn)的心腦血管病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，目前是世界第三大死因，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位。在中低收入國(guó)家，腦卒中死亡率尤為嚴(yán)重，因腦卒中所導(dǎo)致傷殘而損失的調(diào)整壽命年（DALYs）是高收入國(guó)家的7倍。近年來(lái)，世界各國(guó)均非常重視腦卒中的臨床防治，并相繼開展了眾多腦卒中流行病學(xué)硏究，提出了新的分型方法，開展了多項(xiàng)臨床防治新措施，使腦卒中發(fā)病率、病死率等有所下降，治療成功率明顯提高，闡述如下。一、基本概念（一） 定義腦卒中是一組急性腦血管病的統(tǒng)稱，也稱為“腦血管意外”，是指供應(yīng)腦部血液的血管疾患所致的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括腦血栓形成、腦栓塞、腦出血（ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。目前世界大多數(shù)國(guó)家均采用WHO的定義：腦卒中是指迅速發(fā)展的神經(jīng)局灶性（有時(shí)為全球性）神經(jīng)功能缺損，持續(xù)24小時(shí)以上乃至死亡，并排除血管源夕卜其他任何致死原因。腦卒中主要包括腦血栓形成、腦栓塞、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，故有學(xué)者將其統(tǒng)一稱為“總卒中”（totalstroke）或“卒中”（stroke）。（二） 分類腦卒中可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類。1.缺血性腦卒中缺血性腦卒中患者占腦卒中患者總數(shù)的60%?70%。主要是由于腦動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈內(nèi)形成血栓或其他部位的血栓脫落堵塞腦動(dòng)脈而引起。主要包括以下五種類型。（1）血栓性腦梗塞（腦血栓）：是由于腦動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄甚至完全閉塞所弓I起的一種缺血性腦卒中。（2）栓塞性腦梗塞（腦栓塞）。是由于患者身體其他部位血管（多為心臟與四肢的大血管）中的血栓脫落后進(jìn)入并堵塞腦動(dòng)脈而弓I起的一種缺血性腦卒中。（3）腔隙性腦梗塞：是由于患者大腦深處的微小動(dòng)脈發(fā)生了閉塞，引起腦組織發(fā)生缺血的一種缺血性腦卒中。（4）多發(fā)性腦梗塞（多發(fā)性腦軟化）：是指患者大腦內(nèi)出現(xiàn)了多個(gè)缺血性軟化梗塞灶的一種缺血性腦卒中。（5）短暫性腦缺血發(fā)作（小中風(fēng)）：是一種非常常見(jiàn)的由腦內(nèi)小血管堵塞引起的急性腔隙性缺血性卒中。2.出血性腦卒中出血性腦卒中約占腦卒中患者總數(shù)的30%?40%。主要包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種類型。（1）腦出血（腦溢血）：是指由腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血而弓I起的一種出血性腦卒中。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：又有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種出血性腦卒中。而繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室所引起的一種出血性腦卒中。（三）首發(fā)腦卒中和腦卒中事件（1）首發(fā)腦卒中：是指第一次腦卒中發(fā)作（firststrokeincidence）°（2）腦卒中事件（strokeevent）:主要由WHO發(fā)起的“多國(guó)心血管病趨勢(shì)及決定因素的監(jiān)測(cè)方案”（MONICA）使用，是指持續(xù)24小時(shí)以上的急驟發(fā)展局灶或全半球腦功能障礙（除非因外科手術(shù)或死亡而中斷），除血管性原因外無(wú)其他明顯原因，包括具有提示為SAH、ICH或缺血性壞死的臨床癥狀和體征的患者；不包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或因血液病引起的腦卒中（如白血病、紅細(xì)胞增多癥）、腫瘤性腦卒中和腦腫瘤（或腦轉(zhuǎn)移腫瘤）患者，也不包括因外傷造成的繼發(fā)性腦卒中。二、腦卒中流行病學(xué)研究（一）死亡率早在1990年，Bonita等根據(jù)WHO腦卒中數(shù)據(jù)信息庫(kù)比較51個(gè)國(guó)家的腦卒中死亡率，經(jīng)年齡標(biāo)化后顯示：保加利亞，匈牙利，捷克斯洛伐克和羅馬尼亞等國(guó)家腦卒中死亡率最高；而腦卒中死亡率最低的國(guó)家分別是瑞士，加拿大和美國(guó)。WHO-MONICA硏究中17個(gè)中心1984?1993年的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：在35?64歲的人群中，腦卒中死亡率以前蘇聯(lián)最高，而男性卒中患者死亡率較高的國(guó)家有中國(guó)，芬蘭，立陶宛；女性卒中患者死亡率高的國(guó)家分別是前蘇聯(lián)，中國(guó)，前南斯拉夫及波蘭。1920年以后，腦卒中死亡率在一些發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、澳大利亞、瑞士、法國(guó)、英國(guó)等一直呈緩慢下降趨勢(shì)。1979?2004年英國(guó)牛津腦卒中死亡率下降了40%,而同期全英國(guó)腦卒中死亡率下降了50%。美國(guó)腦卒中死亡率下降始于50年代，70年代起下降速度加快，1970?1977年下降17%,每年平均下降約3%,50年代初至80年代末，法國(guó)腦卒中死亡率下降了40%?50%;1950?1980年日本腦卒中死亡一直高居各種死因之首，1980年以后降為第二位,1985年后再降為第三位，平均每年下降速度約為5%?7%。我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心來(lái)自全國(guó)各省市數(shù)千萬(wàn)人的死亡監(jiān)測(cè)資料顯示，自20世紀(jì)80年代起，腦卒中在一些大城市和北方中等城市的全死因順位中已位居1?3位。我國(guó)居民1985?2009年腦卒中標(biāo)化死亡率在城市波動(dòng)在94/10萬(wàn)?137/10萬(wàn)之間，農(nóng)村波動(dòng)在76/10萬(wàn)?134/10萬(wàn)之問(wèn)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性（引自1980?2009年《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》）。自1998年開始，城市死亡率持續(xù)下降，到2001年死亡水平與農(nóng)村持平，2005年起農(nóng)村腦卒中死亡率反而超出城市。但之后又有上升趨勢(shì)，據(jù)我國(guó)第三次居民死因調(diào)查結(jié)果，2008年腦血管病已成為我國(guó)居民首位死亡原因。（二） 發(fā)病率Feigin等分別于1998、2003和2009年對(duì)世界各國(guó)的腦卒中發(fā)病率報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)綜述，其中以2009年最為全面（時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)40年，覆蓋國(guó)家多達(dá)26個(gè)，硏究資料來(lái)自47個(gè)中心）、標(biāo)準(zhǔn)最為嚴(yán)格。該硏究按照世界銀行標(biāo)準(zhǔn)，將入選硏究所屬國(guó)家分為“高收入國(guó)家”和“中低收入國(guó)家”兩類，將硏究時(shí)間分為4個(gè)時(shí)間段：分析腦卒中發(fā)病率及發(fā)病趨勢(shì)。結(jié)果顯示，①世界各國(guó)腦卒中發(fā)病率存在趨勢(shì)變化，高收入國(guó)家在1970?2008年間發(fā)病率下降了42%,而中低收入國(guó)家發(fā)病率上升了100%,其中＞75歲老年人增加幅度最明顯。②2000?2008年，中低收入國(guó)家腦卒中發(fā)病率首次超過(guò)高收入國(guó)家。③無(wú)論是高收入國(guó)家還是中低收入國(guó)家，發(fā)病率變化趨勢(shì)與全球死亡率變化趨勢(shì)一致，提示腦卒中死亡率與其發(fā)病率密切相關(guān)。我國(guó)腦卒中發(fā)病率處于高水平，10年間北京和上海腦卒中發(fā)病率保持不變，而長(zhǎng)沙市下降了6.6%。（三） 腦卒中亞型的流行病學(xué)硏究及變化趨勢(shì)腦卒中亞型的死亡率和發(fā)病率硏究是流行病學(xué)硏究的重要內(nèi)容之一，不同亞型的腦卒中流行病學(xué)特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素不盡相同，了解這些特點(diǎn)有助于腦卒中發(fā)病機(jī)制的探討和防治策略的制定。高收入國(guó)家缺血性卒中占總卒中的比例分別為74%、77%、82%;出血性卒中所占比例分別為9%、13%、11%。中低收入國(guó)家缺血性卒中所占比例較高收人國(guó)家低20%,但是出血性卒中所占比例是高收入國(guó)家的2倍。近年來(lái)我國(guó)關(guān)于腦卒中亞型的發(fā)病率報(bào)告開始增加，但與其他國(guó)家相比，我國(guó)的腦卒中特別是出血性卒中發(fā)病率處于較高水平。從目前國(guó)內(nèi)外硏究結(jié)果看，缺血性卒中發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，而出血性卒中呈下降趨勢(shì)。2009年Feigin等對(duì)56個(gè)國(guó)家和地區(qū)腦卒中亞型分析，發(fā)現(xiàn)在高收人國(guó)家，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率穩(wěn)定，而腦出血下降但不顯著。我國(guó)近年來(lái)兩項(xiàng)大規(guī)模人群流行病學(xué)監(jiān)測(cè)也發(fā)現(xiàn)出血性卒中發(fā)病率和死亡率有下降趨勢(shì)，缺血性卒中發(fā)病率有上升趨勢(shì)。（四）腦卒中的分布特點(diǎn)（1）性別與年齡分布：絕大多數(shù)硏究都顯示男性腦卒中發(fā)病率與死亡率高于女性。腦卒中發(fā)病或死亡均與年齡密切相關(guān)，發(fā)展中國(guó)家腦卒中首次發(fā)病年齡比發(fā)達(dá)國(guó)家早15年。中低收入國(guó)家75歲以下人群腦卒中發(fā)病率增加了2倍，75歲以上人群增加了4倍，75歲前后腦卒中發(fā)病率差異很大。我國(guó)的硏究同樣顯示無(wú)論是何種亞型的腦卒中，隨著年齡增長(zhǎng)，腦卒中發(fā)病率和死亡率均呈明顯升高。35歲以后，年齡每增加5歲，腦卒中發(fā)病率、死亡率增加接近I倍。隨著人口老齡化，80歲以上的高齡人群快速增加，這部分老年人的腦卒中流行病學(xué)特點(diǎn)已經(jīng)引起了關(guān)注。由于女性壽命長(zhǎng)于男性，高齡女性腦卒中發(fā)病率明顯高于男性，且高齡女性腦卒中患者的伴隨疾病、致殘率高于同齡男性，其生活質(zhì)量包括功能恢復(fù)與精神狀況相應(yīng)低于同齡男性。（2）地理分布：世界不同區(qū)域腦卒中發(fā)病率和死亡率不同，各國(guó)之間也有很大差異。（3）種族與民族分布：2006年Carter等對(duì)不同種族腦卒中發(fā)病率進(jìn)行比較，美國(guó)黑人腦卒中發(fā)病率比白人高2?3倍，西班牙裔白人腦卒中發(fā)病率高于非西班牙裔白人，但低于黑人。我國(guó)腦卒中的發(fā)病率也存在民族差異。1985年的中國(guó)農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)神經(jīng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查，包括朝鮮族、蒙古族、維吾爾族、回族、布依族、白族、彝族和壯族8個(gè)少數(shù)民族，是目前國(guó)內(nèi)唯一的涵蓋少數(shù)民族最多并將其單獨(dú)分析的流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示，北方各少數(shù)民族腦卒中發(fā)病率高于南方，各民族之間存在明顯差別。三、缺血性卒中的分類及臨床意義缺血性卒中的分類方法很多，目前常用的有癥狀學(xué)、影像學(xué)和病因?qū)W分類。（一）癥狀學(xué)分類癥狀學(xué)分類是由牛津郡社會(huì)區(qū)卒中規(guī)劃（Oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）制定的，故又稱0CSP分類。該分類法由Bamford等于1991年提出，憑簡(jiǎn)單的臨床標(biāo)準(zhǔn)，將缺血性卒中劃分為4個(gè)具有顯著不同特征的亞型。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，易于交流，對(duì)早期死亡、并發(fā)癥、長(zhǎng)期預(yù)后及復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)作用。目前OCSP分類已被國(guó)外各大卒中硏究中心廣泛應(yīng)用。.OCSP亞型Barnford等于1991年將缺血性卒中分為全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死4種亞型。不少硏究顯示，各亞型具有不同的病因和病理生理基礎(chǔ)，治療效果和結(jié)局也不盡相同，所以該分型的硏究日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。（1）全前循環(huán)梗死（totalanteriorcirculationinfarct,TACI）:表現(xiàn)為三聯(lián)征：①高級(jí)腦功能障礙（如失語(yǔ)、忽略、失算、視覺(jué)空間障礙等）。②單側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，累及面部、上肢和下肢中的至少兩個(gè)部位。③同向偏盲。（2）部分前循環(huán)梗死（partialanteriorcirculationinfarct，PACI）:有三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能障礙，或感覺(jué)和/或運(yùn)動(dòng)缺損范圍較腔隙性梗死更局限（如局限于一個(gè)肢體或面部與手）。（3）后循環(huán)梗死（posteriorcirculationinfarct，POCI）:表現(xiàn)為①同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。②以側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。③雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，而無(wú)同側(cè)長(zhǎng)束征或同側(cè)視野缺損。（4）腔隙性梗死（lacunarinfarct，LACI）:表現(xiàn)為腔隙綜合征，純運(yùn)動(dòng)性、純感覺(jué)性、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性障礙。2.OCSP分類的價(jià)值OCSP分類實(shí)際上是一種輔助診斷方法。Need等結(jié)合腦CT和MRI對(duì)1012例腦梗死患者進(jìn)行了前瞻性硏究，計(jì)算OCSP分類預(yù)測(cè)梗死部位和大小的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果顯示OCSP分類能正確預(yù)測(cè)75%患者的梗死部位和大小，最佳理論值達(dá)84%,最差理論值為49%。表明OCSP分類具有良好的可信度，既能預(yù)測(cè)梗死灶的部位和大小，也能評(píng)估患者的預(yù)后。（二）影像學(xué)分類影像學(xué)分類又稱局部解剖分類，是根據(jù)CT或MRI檢查結(jié)果，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和放射科醫(yī)師在不了解臨床表現(xiàn)的情況下進(jìn)行分類，共分為五型：①前循環(huán)皮質(zhì)梗死或紋狀體內(nèi)囊區(qū)梗死。②低灌流梗死，包括半卵圓中心梗死和交界區(qū)梗死。③深穿支的皮質(zhì)下梗死（直徑小于2mm）。④除深穿支的皮質(zhì)下梗死以外的后循環(huán)梗死。⑤無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臨床意義：影像學(xué)分類準(zhǔn)確、客觀，可發(fā)現(xiàn)病灶的大小、部位及有無(wú)腦水腫和占位效應(yīng)，并可區(qū)分新發(fā)梗死和陳舊性梗死，是目前確認(rèn)腦梗死的唯一手段。但在腦梗死的早期CT常不易顯示病灶，對(duì)腦干及小的病灶也不易發(fā)現(xiàn)。雖然MRI優(yōu)于CT，但由于受醫(yī)療條件的限制，MRI難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。因此，對(duì)腦梗死的早期診斷仍需以臨床癥狀為主并結(jié)合病因?qū)W分類進(jìn)行診斷。(三)病因?qū)W分類病因?qū)W分類(分型)方法較多，但目前國(guó)際上最廣泛使用的缺血性卒中分型系統(tǒng)是急性卒中Org10172治療試驗(yàn)［trialoforg10172inacutestroketreatment，TOAST)分型及其改良TOAST分型。1.TOAST分型原始的TOAST分型，是將缺血性卒中分為下列五種類型：①大動(dòng)脈粥樣硬化性(1argearteryatherosclerosis)。②心源性栓塞(cardioembolism)。③小動(dòng)脈閉塞(又稱腔隙性梗死，small-arteryocclusion;lacune)。④其他原因的卒中(strokeofotherdeterminedetiology)。⑤原因未明的卒中(strokeOfundeterminedetiology)。卒中診斷是基于臨床表現(xiàn)及各種檢查之發(fā)現(xiàn)，如顱腦CT及MRI、顱內(nèi)外血管的影像檢查(CTA、MRA)、顱內(nèi)外血管超聲和血管造影、心臟檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖和心臟影像檢查及實(shí)驗(yàn)室凝血功能試驗(yàn)。(1)大動(dòng)脈粥樣硬化：①患者應(yīng)有主要腦血管或者其皮層分支嚴(yán)重狹窄 (>50%)或者閉塞的臨床和影像表現(xiàn)，其血管狹窄形成原因又可能是動(dòng)脈粥樣硬化。②在患者的病史上發(fā)現(xiàn)同一狹窄血管支配區(qū)，曾發(fā)生過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或其他缺血癥狀。③在CT/MRI上,看到大腦皮質(zhì)或小腦、腦干或皮質(zhì)下區(qū)有直徑〉1.5cm的病灶，則可認(rèn)為可能是大動(dòng)脈粥樣硬化造成的卒中。必須有超聲或血管造影證實(shí)相應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有50%以上的狹窄。④必須加上一些檢查以排除心源性栓塞的可能。⑤如果超聲或血管造影的檢查正?；蜉p微血管硬化，則不可作此診斷。（2）心源性栓塞:①最少要有一個(gè)可能來(lái)源的心臟病才能作此診斷。②患者病史上有TIA或缺血性卒中，在不同的動(dòng)脈支配區(qū)或身體其他部位也有栓塞現(xiàn)象則更能支持此診斷。③必須排除大動(dòng)脈粥樣硬化造成血管阻塞或血管栓塞的可能性。④如果患者的心臟為”中度危險(xiǎn)”，而又沒(méi)有其他原因可造成缺血性卒中，則此患者可稱之為可能心源性栓塞。（3）小動(dòng)脈閉塞：①臨床癥狀必須為腔隙綜合征的其中一項(xiàng)，且不可以有皮質(zhì)功能的障礙。②患者如有糖尿病或高血壓，可支持此診斷。③患者的CT/MRI應(yīng)為正常或在腦干或皮質(zhì)下區(qū)相應(yīng)區(qū)域有直徑＜1.5cm的病灶。④心源性栓塞的可能必須排除，另在其同側(cè)的顱外大動(dòng)脈不可有〉50%的狹窄。（4）其他原因的急性卒中：患者若因?yàn)槠渌币?jiàn)的原因所導(dǎo)致的卒中，如非動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管病變，高凝狀態(tài)及一些血液科疾病，則屬于此類?；颊弑匦柙谂R床上及CT/MRI上有急性卒中的表現(xiàn)，病灶部位及大小不限。血液檢查或血管造影必須符合所作的診斷，同時(shí)必須用檢查來(lái)排除心源性栓塞及大動(dòng)脈粥樣硬化的可能。（5）原因未明的卒中：有些卒中患者可能做完所有的檢查但還是無(wú)法肯定卒中原因，或由于檢查不詳盡無(wú)法確定卒中原因，也可能患者找出多種原因，但還難以下最后診斷，就可列入原因未明的卒中。.TOAST的改良2005年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Ay等提出以TOAST為基礎(chǔ)新的缺血性卒中分型，簡(jiǎn)稱SSS-TOAST，其中SSS的簡(jiǎn)稱是基于停止卒中硏究(stopstrokestudy)。SSS-TOAST仍維持五個(gè)分型(將動(dòng)脈弓性腦栓塞及心源性腦栓塞合并歸成一類)，希望能改進(jìn)原始TOAST的缺點(diǎn)，主要是提升學(xué)者間對(duì)缺血性卒中分類判斷的一致性，將彌散加權(quán)成像及灌注成像，CTA/MRA，經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等現(xiàn)代醫(yī)療檢查項(xiàng)目納入TOAST分類中，也希望能減少原因未明卒中的比例。(1)SSS-TOAST對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與原始TOAST不同之處：在于除了相應(yīng)動(dòng)脈粥狀硬化導(dǎo)致〉50%管徑狹窄，相應(yīng)動(dòng)脈＜50%狹窄合并硬化斑潰瘍或血栓、急性腔隙性梗死其穿支動(dòng)脈(penetratingartery)源頭的載體動(dòng)脈(parentartery)＞50%管徑狹窄皆可以歸類于大動(dòng)脈粥樣硬化。(2)SSS-TOAST將心源性栓塞分為高危險(xiǎn)與低危險(xiǎn)因素兩類：主要以文獻(xiàn)報(bào)道每年2%缺血性卒中發(fā)生率作為區(qū)分，有高危險(xiǎn)性心源性栓塞的證據(jù)存在則歸類于肯定(Evident)病因?；谘C醫(yī)學(xué)及文獻(xiàn)搜尋，SSS-TOAST(高危和低危)和原始TOAST(高危和中危)的項(xiàng)目不盡相同，例如二尖瓣脫垂在原始TOAST屬于中危，在SSS-TOAST被刪除，心房撲動(dòng)和生物心臟瓣膜在原始TOAST屬于中危；在SSS-TOAST屬于高危；動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊及低射血分?jǐn)?shù)則新增列于SSS-TOAST。SSS-TOAST對(duì)于心臟評(píng)估的基本要求也有明確的定義，若病史、臨床查體或常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)異常，未執(zhí)行超聲心動(dòng)圖檢查，則視為未完善心臟評(píng)估。(3)原始TOAST認(rèn)為CT/MRI顯示正?；蚴菃我徊≡钋遥?.5cm考慮小動(dòng)脈閉塞，旦是硏究顯示這樣容易低估小動(dòng)脈閉塞，增加不明原因腦梗死的比例。所以SSS-TOAST更改小動(dòng)脈閉塞的定義為病灶＜2cm,位于顱底或腦干的穿支動(dòng)脈。穿支動(dòng)脈源頭的載體動(dòng)脈沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他病理變化，如局部動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、血管炎或血管痙攣等。(4)SSS-TOAST對(duì)于原因未明的卒中(Undeterminedcauses)分成兩個(gè)細(xì)分型，無(wú)確定病因(unknown)和難分類病因(unclassified)。無(wú)確定病因又分成三類，隱源性腦栓塞(cryptogenicembolism)、其他隱源性和未完善評(píng)估。隱源性腦栓塞的定義為血管造影發(fā)現(xiàn)在一條看起來(lái)正常的腦血管內(nèi)被血凝塊斷然阻塞或有影像證據(jù)顯示一條先前完全阻塞的血管又再通或有在發(fā)生時(shí)間上非常相近的急性多發(fā)性腦梗死，而其相應(yīng)血管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。.韓國(guó)改良TOAST分型隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也是基于原始TOAST已經(jīng)亟待修訂,Han等2007年在歐洲神經(jīng)病學(xué)期刊(EuropeanNeurology)上提出新的TOAST分型，仍為五個(gè)亞型，臨床習(xí)慣稱之為韓國(guó)改良-TOAST分型。韓國(guó)改良-TOAST提出一些新的觀念：①早期對(duì)于卒中的定義是局部神經(jīng)學(xué)持續(xù)超過(guò)24小時(shí)對(duì)于癥狀持續(xù)小于24小時(shí)者，視為TIA。若癥狀不超過(guò)24小時(shí)，但是CT/MRI影像上顯示有相對(duì)應(yīng)的梗死，韓國(guó)改良-TOAST分型定義其為卒中。②提出“動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成”的概念，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不一定需要狹窄＞50%才能成立，但必須存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)。為了避免這樣分型的局限性，將動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＞50%作為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的一個(gè)亞型。③小動(dòng)脈病變中，拋棄了腔隙綜合征的臨床表現(xiàn)，也弱化了梗死灶直徑的定義。④動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊(厚度〉于4mm)造成的卒中，在原始TOAST分型并未明確定義其分類，在SSS-TOAST分型將其與心源性栓塞歸于同一類。在韓國(guó)改良-TOAST分型將其歸類于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。韓國(guó)改良-TOAST分型特點(diǎn)如下。（1）動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis，AT）:①患者的臨床癥狀與影像上的梗死灶其相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)外動(dòng)脈有粥樣硬化病變。②必須至少存在一個(gè)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：相對(duì)應(yīng)動(dòng)脈以外的顱內(nèi)外動(dòng)脈有粥樣硬化、經(jīng)