中國(guó)失眠癥診斷及治療指南

10/28中國(guó)失眠癥診療和治療指南失眠是常有的睡眠問(wèn)題，在成人中吻合失眠癥診療標(biāo)準(zhǔn)10年以上。失眠嚴(yán)峻損害患者的身心安康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起交通事故等不測(cè)而危及個(gè)人及公共安全，對(duì)個(gè)體和社會(huì)都組成嚴(yán)峻的負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家曾公布多項(xiàng)與失眠相關(guān)的診療指南，但時(shí)間上相對(duì)迂腐，且多數(shù)僅針對(duì)成人，未能較好地涵蓋兒童、老年人和孕產(chǎn)期婦女等特殊人群，同時(shí)較少關(guān)注中醫(yī)藥和物理治療等相關(guān)內(nèi)容。 為此，2015年10月，中國(guó)睡眠爭(zhēng)論會(huì)在北京召開(kāi)會(huì)議，邀請(qǐng)來(lái)自國(guó)內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院、涵蓋與睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)的多個(gè)科室〔包括精神科、心理科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、兒科、中醫(yī)科等〕的睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家成立指南擬定專(zhuān)家委員會(huì)，以編制適宜國(guó)情的失眠癥診療和治療指南。專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)頻頻和充分論證，結(jié)合現(xiàn)有的臨床閱歷和國(guó)內(nèi)外最爭(zhēng)論成就，特別是循證醫(yī)學(xué)方面的憑據(jù)，歷時(shí) 1年時(shí)間，完成了指南的撰寫(xiě)。本指南旨在為臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師和心理學(xué)家，特別是睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)從業(yè)人員供給標(biāo)準(zhǔn)化的失眠診療框架。第一局部指南擬定原則和方法一、 循證依照本指南參照 2008年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)〔AASM〕《成人慢性失眠評(píng)估和治理的臨床指南》〔以下簡(jiǎn)稱(chēng)AASM 指南〕，并檢索國(guó)內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫(kù)〔1999年7月至2015年9月〕以獲得相關(guān)文件。電子PubmedEMBASE、CochraneLibrary、萬(wàn)方數(shù)療等內(nèi)容的重點(diǎn)詞。二、介紹等級(jí)本指南承受了與AASM指南一樣的文件憑據(jù)級(jí)別以及介紹等級(jí)即“標(biāo)準(zhǔn)〔 和“臨床建議〔Option〕”。睡眠阻擋國(guó)際分類(lèi)第三版〔ICSD-3〕的失眠癥定義、診療標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)等資料也作為“標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)介紹。指南的一些重要內(nèi)容在既往文件中可能找不到依據(jù)，或現(xiàn)有文件的結(jié)論相互之間存在沖突， 需要進(jìn)展基于“專(zhuān)家共識(shí)”的介紹。專(zhuān)家共識(shí)反響了指南委員會(huì)成員基于文件和臨床閱歷的全都性推斷，本指南承受了與AASM 指南近似的校正名義小組技術(shù)來(lái)形成專(zhuān)家共識(shí)。其次局部失眠癥歸納一、失眠癥的定義和分類(lèi) 1.定義〔標(biāo)準(zhǔn)〕：失眠癥是以頻頻而連續(xù)的入睡困難和〔或〕睡眠保持困難并以致睡眠感不滿(mǎn)足為特點(diǎn)的睡眠阻擋。失眠癥可孤立存在或許與精神阻擋、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺(jué)醒時(shí)功能損害。2.分類(lèi)〔標(biāo)準(zhǔn)〕：依照ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他種類(lèi)的失眠癥。其他種類(lèi)的失眠癥僅在患者不能夠滿(mǎn)足慢性和〔或〕短期失眠癥的狀況下做出診療，需慎重診療。與慢性失眠癥比照，短期失眠癥的診療不要求病程≥3個(gè)月以及頻度≥3次周。二、失眠癥的流行病學(xué)1.失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國(guó)睡眠爭(zhēng)論會(huì)在6個(gè)城市進(jìn)展的一項(xiàng)爭(zhēng)論表示，中國(guó)內(nèi)地成人有失眠病癥者高達(dá) 57％。這個(gè)比例遠(yuǎn)高出歐美等興旺國(guó)家。承受相對(duì)嚴(yán)格的診療標(biāo)準(zhǔn)，年在北京市進(jìn)展的隨機(jī)抽樣檢查中，一般成人失眠癥患病率

2003為％。 2.失眠的自然病程：在 1-10年的隨訪(fǎng)爭(zhēng)論中，成人失眠連續(xù)率為30％-60％，提示失眠的病程擁有連續(xù)性特點(diǎn)。另一方面，失眠擁有必定〔自然〕緩解性，病程表現(xiàn)顛簸性。失眠的連續(xù)率擁有年齡差異，兒童和青少年期失眠連續(xù)率約為％，而中年女性和男性則分別高達(dá)％和％。 3.危急峻素：〔1〕年齡：為失眠的明顯危急峻素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的 ％、青年人的％，增加到老年人的％。〔

倍，該比率在>45歲人群中甚至增至 1.7倍；對(duì)兒童〔<12歲〕的檢查并未覺(jué)察失眠存在女性易患性。 〔3〕既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)生的人群的再次發(fā)病率是其他一般人群的族史人群的3倍；家系爭(zhēng)論和雙生子爭(zhēng)論顯示失眠的遺傳度〔共性特點(diǎn)：失眠患者常常擁有某些共性特點(diǎn)，比方神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、憂(yōu)愁特點(diǎn)及圓滿(mǎn)主義?！?〕對(duì)環(huán)境的失眠反響性：福特應(yīng)激失眠反響測(cè)試〔FIRST〕量表可用來(lái)評(píng)估在9種常見(jiàn)的狀態(tài)下消滅失眠的可能性，得分高人群的失眠發(fā)病率倍。〔患者均報(bào)告有失眠病癥，而50％的失眠患者同時(shí)患有1種或1種以上精神阻擋?！?〕軀體疾?。郝?xún)?nèi)科疾病患者常常報(bào)告有失眠病癥，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率明顯高于非失眠人群。三、失眠癥的影響爭(zhēng)論顯示伴有明顯功能損害的失眠癥造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為 5010美元〔人·年〕，僅有失眠病癥〔未到達(dá)失眠癥診療標(biāo)準(zhǔn)〕

者為1431美元人·年〕，而無(wú)失眠病癥者為421美元〔人·年〕。其他，失眠對(duì)社會(huì)經(jīng)〔如工傷及病假〕照歐洲的一項(xiàng)爭(zhēng)論，失眠癥以致的傷殘調(diào)整壽命年在全部疾病中位列第9位。四、失眠癥的病理體系和假說(shuō)失眠發(fā)生和保持的主要假說(shuō)是過(guò)分覺(jué)醒假說(shuō)和3P假說(shuō)[3P指的是Predisposin〔易感因素〕、Precipitatig促發(fā)因素Perpetuating〔保持因素〕。覺(jué)醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和糊涂時(shí)表現(xiàn)出更快的腦電頻率、白日屢次小睡暗藏期延長(zhǎng)、 24h代謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦 垂體腎上腺軸過(guò)分活潑及炎癥因子釋放增加等。3P假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠的發(fā)生和保持是由 3P因素累積遺傳及性格特點(diǎn)等，可使個(gè)體對(duì)失眠易感。促發(fā)因素包括生活大事及應(yīng)激等，可引起失眠病癥的急性發(fā)生。保持因素是指派失眠得以連續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)付短期失眠所以致的不良睡眠行為〔如延長(zhǎng)在床時(shí)間〕及由短期失眠所以致的憂(yōu)愁和抑郁病癥等，特別是對(duì)失眠自己的憂(yōu)愁和可怕。目前，廣泛應(yīng)用的認(rèn)知行為治療〔CBTI〕3P假說(shuō)的根底之上。第三局部失眠癥的評(píng)估與診療一、失眠癥的臨床評(píng)估睡眠狀況的臨床評(píng)估是臨床診療和合理治療方案擬定的根底，包括臨床大體評(píng)估、主觀察評(píng)和客觀察評(píng)〔專(zhuān)家共識(shí)〕 。臨床大體評(píng)估：〔1〕主訴：就診期望解決的睡眠問(wèn)題。核心信息包括失眠的具體特點(diǎn)、白日病癥及其根本表現(xiàn)和連續(xù)時(shí)間。要談?wù)摴朗叩谝淮伟l(fā)生時(shí)的背景、表現(xiàn)和演化過(guò)狀況：從夜晚到臥床入睡前的行為和心理活動(dòng)。要評(píng)估包括臥房的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是生疏患者關(guān)于失眠的認(rèn)知、行為特點(diǎn)的主要路子，也是擬定心理治療方案的根底?！?〕覺(jué)醒節(jié)律：生疏患者尋常作息習(xí)慣，初步評(píng)估睡眠-醒規(guī)律，消退各種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺(jué)消滅與睡眠相關(guān)的且可能影響睡眠質(zhì)和量的某種睡眠、神經(jīng)或精神疾病，需要明確病因?！?〕白日活動(dòng)和功能：包括覺(jué)醒和〔或〕警備狀態(tài)、心情狀態(tài)、精神哀痛程度、留意力和〔或〕記憶力等認(rèn)知功能、尋常生活和工作狀態(tài)的變化，以及對(duì)軀體指標(biāo)〔如血壓、血糖、血脂等〕的影響。 病史：評(píng)估軀體疾病、精神阻擋疾患及治療狀況，應(yīng)激大事以及生活和工作狀況。對(duì)女性患者，還應(yīng)評(píng)估月經(jīng)周期、妊娠期和〔或〕更年期?！?〕體格檢查、試驗(yàn)室檢查和精神檢查?！?〕家族史：重點(diǎn)是一級(jí)家眷中睡眠凌亂、精神阻擋、嚴(yán)峻或慢性軀體疾病史。 2.主觀察評(píng)工具：〔1〕睡眠日記：以每天24h為單元，記錄每小時(shí)的活動(dòng)和睡眠狀況，連續(xù)記錄時(shí)間是周〔最少周〕?！?〕量表評(píng)估：常用量表包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)〔PSQI〕、睡眠阻擋評(píng)定量表〔SDRS〕、Epworth嗜睡量表〔ESS〕、失眠嚴(yán)峻指數(shù)量表〔ISI〕、清早型-夜晚型量表〔MEQ〕、睡眠不良信念與態(tài)胸襟表〔DBAS〕使用建議以下：①思疑合并其他睡眠疾病的失眠應(yīng)進(jìn)展PSG以確立診療，治療后還應(yīng)復(fù)查PSG以評(píng)估療效〔標(biāo)準(zhǔn)〕；②未確立診療，或治療無(wú)效，或伴暴力及損害行為的失眠應(yīng)PSG監(jiān)測(cè)以確診〔指南〕慢性失眠尋常不需要應(yīng)用 PSG〔標(biāo)準(zhǔn)〕；④癡呆、抑郁、纖維肌痛或慢性疲乏綜合征合并的失眠鑒別尋常不需要應(yīng)用定失眠患者白日覺(jué)醒程度和嗜睡傾向。失眠患者的 MSLT表現(xiàn)：尋常顯示白日警備性在正常范圍，平均睡眠暗藏期延長(zhǎng)表示可能存在過(guò)高警備或許過(guò)分覺(jué)醒；少許失眠患者的平均睡眠暗藏期縮短，應(yīng)試慮可否存在其他睡眠疾?。缓喜兹帐人虬l(fā)生性睡病的失眠患者可消滅 MSLT平均睡眠暗藏期縮短，前夜PSG和MSLT≥2次以快速眼動(dòng)〔REM〕期開(kāi)頭的睡眠。MSLT使用建議：①為明確診療，白日嗜睡或猝倒的失眠患者應(yīng)進(jìn)展 MSLT談?wù)?，治療后?yīng)復(fù)查PSG以評(píng)估療效〔標(biāo)準(zhǔn)〕MSLT談?wù)摗矘?biāo)準(zhǔn)〕；③臨床確診為單純短期失眠或慢性失眠者尋常不需應(yīng)用糊涂保持試驗(yàn)談?wù)摗矘?biāo)準(zhǔn)〕。〔3〕覺(jué)醒節(jié)律。使用建議：①失眠包括抑郁相關(guān)失眠的晝夜節(jié)律變化或睡眠凌亂應(yīng)進(jìn)展體動(dòng)記錄檢查談?wù)?，治療后還應(yīng)復(fù)查以評(píng)估療效〔指南〕；②評(píng)估晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺(jué)醒阻擋〔指南〕。需要留意，PSG、MSLT和體動(dòng)記錄檢查其實(shí)不是失眠的老例檢查。合并其他睡眠疾病、診療不明、執(zhí)拗而難治性的失眠、有暴力行為時(shí)應(yīng)試慮這些關(guān)心方法。國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐的相關(guān)數(shù)據(jù)很少，可適宜放寬應(yīng)用指征，以獲得更多閱歷和改正確的結(jié)論。二、失眠癥的診療和鑒別診療 1.診療〔標(biāo)準(zhǔn)〕：依照ICSD-3，慢性失眠癥診療標(biāo)準(zhǔn)以下，且標(biāo)準(zhǔn)A-F都必定滿(mǎn)足：A.患者報(bào)告，或患者父親母親或照看者觀察到患者存在以下 1條或以上：〔1〕入睡困難；〔2〕〔3〕比期望的〔4〕在適宜的時(shí)間點(diǎn)不愿上床睡覺(jué)；〔5〕B.親母親或照看者觀察到患者存在以下與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：〔1〕〔2〕留意力、專(zhuān)注力或記憶力下降；〔3〕〔4〕心情〔5〕白日瞌睡；〔6〕行為問(wèn)題〔比方：活動(dòng)過(guò)分、感動(dòng)或攻擊性〕；〔7〕動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；〔8〕易犯錯(cuò)或易出事故；〔9〕對(duì)自己的睡眠質(zhì)量特別關(guān)切或不滿(mǎn)足。C.這些睡眠覺(jué)醒主訴不能夠完好由不適宜的睡眠機(jī)遇〔如充分的睡眠時(shí)間〕或環(huán)境〔如黑暗、安靜、安全、酣暢的環(huán)境〕D.Et間病癥最少每周消滅3次。E.這些睡眠困難和相關(guān)的白日病癥連續(xù)至少3個(gè)月。F.這些睡眠困難和相關(guān)的白日病癥不能夠被其他的睡眠阻擋更好地講解。短期失眠癥的診療標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥近似，但病程少于

31。2.鑒別診療〔專(zhuān)家共識(shí)〕：〔失眠癥〕，也能夠與其他疾病共同存在〔共病性失眠癥〕或是其他疾病的病癥之一。需要差異單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠病癥?！?〕?！?〕軀體疾病：包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨精神阻擋：抑郁癥患者可消滅心情低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等核心病癥，雙相感情阻擋可消滅抑郁和躁狂病癥，憂(yōu)愁癥患者除了有典型的憂(yōu)愁、可怕、擔(dān)憂(yōu)，常伴有意慌、呼吸加快等自主神經(jīng)活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞愉悅性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物共識(shí)〕：〔1〕〔2〕短期失眠癥：常常能夠找到相關(guān)的引起因素，去除誘因可使局部患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一局部患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。由于失眠擁有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，因此關(guān)于短期失眠癥患者需要樂(lè)觀進(jìn)展治療。加有效睡眠時(shí)間和〔或〕改進(jìn)睡眠質(zhì)量；②改進(jìn)失眠相關(guān)性白日損害；③削減或防范短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)變；④〔2〕詳詳目標(biāo)：①去除引起失眠的因素可使局部患者睡眠恢復(fù)正常；②改進(jìn)睡眠后到達(dá)的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間 >6h、<30min、降低覺(jué)醒次數(shù)或許削減其他失眠病癥；③在床與睡眠之間成立樂(lè)觀和明確的聯(lián)系；④改進(jìn)失眠相關(guān)性日間損害，如精力下降、留意或?qū)W習(xí)困難、疲乏或軀體病癥、心情失調(diào)等；⑤改進(jìn)與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題；⑥防范藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面影響。連續(xù)性評(píng)估〔專(zhuān)家共識(shí)〕：〔1〕失眠癥治療過(guò)程中，一般需要每個(gè)月進(jìn)展 次臨床病癥評(píng)估?！?〕在治療過(guò)程中每 6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠狀況進(jìn)展全面評(píng)估。評(píng)估方法包括：主觀性評(píng)估與客觀性評(píng)估。連續(xù)性評(píng)估有助于分〔3〕在進(jìn)展一種治療方法或許結(jié)合治療方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)試慮更換其他心理行為療法、藥物療法或結(jié)合療法，同時(shí)應(yīng)留意重進(jìn)展病因篩查及其他共存疾病的評(píng)估。〔4〕中止治療6個(gè)月后需要重進(jìn)括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療等內(nèi)容，流程見(jiàn)圖3。二、心理治療1.心理治療的目標(biāo)：轉(zhuǎn)變失眠患者的不良認(rèn)知和行為因素，加強(qiáng)患者自我掌握失〔1〕確認(rèn)以致慢性失眠的讓患者生疏自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)〔3〕除掉努力入睡和增加的覺(jué)醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)優(yōu)異的睡眠環(huán)境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；〔5〕除掉常有的心理生理性覺(jué)醒和對(duì)睡眠的憂(yōu)愁。2.心理治療的形式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常有的是CBTI。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。3.〔1〕睡眠衛(wèi)生〔標(biāo)準(zhǔn)，不介紹單獨(dú)使用〕：找出失眠患者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而幫助建立優(yōu)異的睡眠習(xí)慣，創(chuàng)立酣暢的睡眠環(huán)境。還沒(méi)有足夠憑據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生療法有確實(shí)的療效，需要與其他心理行〔2〕認(rèn)知治療〔標(biāo)準(zhǔn)〕到自己關(guān)于睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問(wèn)題的非理性信念與態(tài)度，使患者重成立起關(guān)于睡眠的樂(lè)觀、合理的看法，從而到達(dá)改進(jìn)睡眠的目的?！?〕睡眠限制〔標(biāo)準(zhǔn)〕：經(jīng)過(guò)睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率，而且經(jīng)過(guò)制止白日小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力?！?〕刺激掌握〔標(biāo)準(zhǔn)〕醒時(shí)間來(lái)除掉患者存在的床與覺(jué)醒、懊喪、擔(dān)憂(yōu)等不良結(jié)果弛療法〔標(biāo)準(zhǔn)〕張與過(guò)分警備，從而促使患者入睡，削減夜間覺(jué)醒，提高睡〔6〕沖突意向〔指南〕：該療法假設(shè)患者在有意進(jìn)展某種活動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)變了自己對(duì)該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來(lái)伴隨該行為消滅的不適應(yīng)的心情狀態(tài)與該行為脫走開(kāi)，讓患者直面覺(jué)醒〔努〕〔7〕多模式療法〔指南〕一樣組成形式的多模式療法〔刺激掌握、放松療法、睡眠限制〕〔8〕音樂(lè)療法〔指南〕緩的音樂(lè)能夠使患者交感神經(jīng)愉悅性降低，憂(yōu)愁心情和應(yīng)激反響獲得緩解，也有將患者的留意力從難以人眠的壓力中分別出來(lái)的作用，這能夠促使患者處于放松狀態(tài)從而改進(jìn)睡〔9〕催眠療法〔指南〕并經(jīng)過(guò)放松和想象的方法削減與憂(yōu)愁的先占看法相關(guān)的過(guò)分病癥，改進(jìn)睡眠質(zhì)量和〔或〕延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠暗藏期，削減入睡后覺(jué)醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和暗藏的藥物不良反響之間的平衡，提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿(mǎn)足度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過(guò)程中，應(yīng)依照以下方面選擇藥物種類(lèi)〔專(zhuān)家共識(shí)〕：〔1〕臨床病癥；〔2〕治療目的；〔3〕既往治療療效；〔4〕患者的傾向性建議；〔5〕花銷(xiāo)；〔6〕可獲得性；〔7〕共患疾??；〔8〕禁忌證；〔9〕〔10〕2.藥物治療原則：〔1〕基根源則：在病因治療、CBTI和睡眠安康教育〔2〕個(gè)體化：用藥劑量應(yīng)依照個(gè)體化原則，小劑量開(kāi)頭給藥，一旦到達(dá)有效劑量后不〔3〕給藥原則：按需、中止、足量。每3-5d前5-10min服用。上床30min后仍不能夠入睡時(shí)服用；比尋常起床時(shí)間提前≥5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)服用〔僅適宜使用短半衰期的藥物〕；當(dāng)?shù)谔彀兹沼兄匾ぷ骰蚴虑闀r(shí)可〔4〕療程：應(yīng)依照患者睡眠狀況來(lái)調(diào)整用藥劑量和保持時(shí)間：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；高出4周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月如期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠狀況進(jìn)展全面評(píng)估；必要時(shí)改正治療方案，或許依照患者的睡眠改特他人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無(wú)力患者不宜服用催眠藥物治療。 3.藥物治療的次序〔專(zhuān)家共識(shí)〕：介紹用藥次序?yàn)椋骸?〕短、中效的苯二氮卓受體感動(dòng)劑〔BzRAs〕或褪黑素受體感動(dòng)劑〔如雷美替胺〕；〔2〕BzRAs〔3〕擁有冷靜作用的抗抑郁劑〔如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平〕〔或〕憂(yōu)愁癥的失眠患者；〔4〕BzRAs和擁有為首選藥物使用，僅適用于某些特別狀況和人群；〔6〕巴比妥類(lèi)藥物、水合氯醛等雖已被美國(guó)食品藥品監(jiān)視治理局〔FDA〕贊同用于失眠的治療，但臨床上其實(shí)不介紹應(yīng)用；〔7〕非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我辦理，臨床上其實(shí)不介紹使用；其他食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生〔Suvorexant〕已被FDA贊同用于失眠的治療。 4.FDA贊同的用于失眠治療的藥物包括局部BzRAs、褪黑素受體感動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。大量的隨機(jī)比較試驗(yàn)已經(jīng)考據(jù)了 BzRAs的短期療效，但只有很少的比較試驗(yàn)考據(jù)此類(lèi)藥物的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效。有些處方藥超說(shuō)明書(shū)使用范圍來(lái)治療失眠，包括抗抑郁藥和抗癲癇藥等。一些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，包括抗組胺藥、褪黑素和炒酸棗仁等，關(guān)于這些藥物有效性和安全性方面的證據(jù)特別有限?！?〕BzRAs〔標(biāo)準(zhǔn)〕：BzRAs包括苯二氮卓類(lèi)藥物〔BZDs〕和非苯二氮卓類(lèi)藥物〔NBZDs〕。兩者都結(jié)合γ-氨基丁酸〔GABA〕A受體，經(jīng)過(guò)作用于

α亞基共同增加GABA介導(dǎo)的氯離子通道開(kāi)放頻率，促使氯離子內(nèi)流。這可GABA的掌握作用，經(jīng)過(guò)掌握愉悅中樞而產(chǎn)生冷靜催眠BzRAs對(duì)睡眠暗藏期、入睡后覺(jué)醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不一樣程度改進(jìn)，但大多不能夠優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)〔右佐匹克隆除外〕。BZDs主要包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對(duì)憂(yōu)愁性失眠患者的療效較好?？稍黾涌偹邥r(shí)間，縮短入睡暗藏期，削減夜問(wèn)覺(jué)醒頻率，但可明顯削減慢波睡眠，以致睡后恢復(fù)感下降。最常有的不良反響包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、忘掉、跌倒、暗藏的依靠性、次日殘留的冷靜作用、惡化慢性擁塞性肺疾病和擁塞性睡眠呼吸暫停綜合征病癥，NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆。該類(lèi)藥物半衰期短，催眠效BZDsBZDs更安全，白日冷靜和其他不良反響較少。該類(lèi)藥物能夠縮短客觀和主觀睡眠暗藏期，特別是關(guān)于年輕患者和女性患者更明顯。假設(shè)BzRAs物中的其他藥物，應(yīng)依照患者對(duì)最初藥物治療的反響來(lái)重選BZDs并沒(méi)有明確介紹用于治療失眠，需考慮藥物活性連續(xù)時(shí)間對(duì)患者的影響，或許存在共病的患者能否今后類(lèi)藥物中獲益。〔2〕褪黑素受體感動(dòng)劑〔標(biāo)準(zhǔn)〕：雷MT1MT2FDA贊同用于失眠的藥物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及〔3〕擁有冷靜作用的抗抑郁藥：特別適用于抑郁和〔或〕憂(yōu)愁伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量，這類(lèi)藥物包括：①曲唑酮〔指南〕：羥色胺〔5-HT〕受體拮抗再攝取掌握劑〔SARIs〕，比照三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，無(wú)或只有很小的抗膽堿能活性，適宜合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依靠史的患者；②米氮平〔臨床建議〕 ：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑〔NaSSA〕，經(jīng)過(guò)阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改進(jìn)睡眠，能夠增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡暗藏期，增加總睡眠時(shí)間，改進(jìn)睡眠效率，特別是關(guān)于伴有失眠的抑郁癥患者，能夠改進(jìn)客觀睡眠參數(shù)；③氟伏沙明〔臨床建議〕5-HT再攝取掌握劑〔SSRIs〕，對(duì)α-腎上腺素能、β腎上腺素能、組M-5-HT受體幾乎不擁有親和性，能夠經(jīng)過(guò)延緩體內(nèi)褪黑素代謝，高升內(nèi)源性褪黑素的濃度來(lái)REM期睡眠時(shí)間，同時(shí)不增加覺(jué)醒次數(shù)，延REM睡眠暗藏期，改進(jìn)抑郁和憂(yōu)愁患者的睡眠；④多塞平〔標(biāo)準(zhǔn)〕：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥〔TCAs〕，為FDA贊同的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷 5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體、α腎上腺素能受體和組胺 H1受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺 H1受體，這就使得多塞平僅經(jīng)過(guò)低劑量就可以發(fā)揮冷靜催眠作用；主要適用于睡眠保持困難和短期睡眠凌亂的患者。〔4〕結(jié)合使用BzRAs和抗抑郁劑〔臨床建議〕：覺(jué)醒體系來(lái)提高療效的目的，同時(shí)降低高劑量的單一用藥帶來(lái)BzRAs能夠增加抗抑郁藥的抗憂(yōu)愁作用，有效地改進(jìn)憂(yōu)愁性失眠，作用長(zhǎng)遠(yuǎn)且安全性高。結(jié)合此兩類(lèi)藥物治療的不良反響主要為輕至中度的不良反響，包括頭痛、困倦、〔標(biāo)準(zhǔn)〕FDA贊同用于治療失眠的藥物。蘇沃雷生經(jīng)過(guò)阻斷食欲素受體促使睡眠，能夠縮短入睡暗藏期，削減入睡后覺(jué)醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。〔6〕其他處方藥：①加巴噴丁〔標(biāo)準(zhǔn)〕：可用BzRAs患者戒斷后的憂(yōu)愁性失眠、睡眠時(shí)相前移者有效，可用于治療慢性哀痛性失眠和不寧腿綜合征；②喹硫平〔指南〕 ：第二代抗精神病藥，能夠拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量〔12.5-25.0mg〕主要發(fā)揮抗組胺作用；該藥尋常不用于沒(méi)有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失敗；③奧氮平〔指南〕：其次代抗精神病藥，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受體、膽堿能M1-M5受體以及組胺 H1受體，主要經(jīng)過(guò)拮抗組胺 H1受體發(fā)揮冷靜作用，可用于治療沖突性失眠。 〔7〕不介紹使用的處方藥：誠(chéng)然水合氯醛和巴比妥類(lèi)等藥物被 FDA贊同用于治療失眠，但考慮到這些藥物的嚴(yán)峻不良反響、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，其實(shí)不介紹這些藥物用于失眠的治療，僅用于某些特別患者的特別狀況。 〔8〕非處方藥物：如抗組胺藥、抗組胺藥鎮(zhèn)痛藥適用，好多失眠患者將此類(lèi)藥物用于失眠的自我治療。關(guān)于這類(lèi)藥物的有效性和安全性的證據(jù)特別有限，不介紹用于失眠的治療。 〔9〕褪黑素〔標(biāo)準(zhǔn)〕：褪黑素作用于下丘腦的視交織上核，激活褪黑素受體，從而延和緩晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但不作為老例用藥。臨5.〔1〕換藥指征：介紹治療劑量無(wú)效；對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)峻不良反響；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用；長(zhǎng)遠(yuǎn)使用〔>6個(gè)月〕以致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。換藥方法：假設(shè)是首選藥物治療無(wú)效或無(wú)法遵醫(yī)囑服藥，可BzRAs或許褪黑素受體感動(dòng)劑。需漸漸削減原有藥物劑量，同時(shí)開(kāi)頭賞賜另一種藥物，并逐漸加量，在周左右完成換藥過(guò)程?！?〕常用減量方法：逐步削減睡前藥量和〔或〕改正連續(xù)治療為間歇治療。 6.終止藥物治療：〔1〕停藥指征：患者感覺(jué)能夠自我掌握睡眠時(shí)，考慮漸漸減量、停藥；如失眠與其他疾病〔如抑郁癥〕或生原則：防范突然中止藥物治療，應(yīng)漸漸減量、停藥以削減失眠反彈，有時(shí)減量過(guò)程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。四、物理治療物理治療作為一種失眠治療的補(bǔ)充技術(shù)，不良反響小，臨床應(yīng)用的可承受性強(qiáng)?！仓改稀常汗獯碳び绊懳挥谙虑鹉X掌握晝夜節(jié)律的視交織上核，掌握松果體褪黑素的分泌。光照療法能夠通過(guò)幫助成立并鞏同規(guī)律的睡眠 覺(jué)醒周期來(lái)改進(jìn)睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。光照療法是一種自然、簡(jiǎn)潔、低本錢(qián)的治療方法，而且不會(huì)以致節(jié)余效應(yīng)和耐受性。不良反響包括頭痛、眼疲乏，也可能引起輕躁狂。 2.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激〔臨床建議〕：以固定頻率和強(qiáng)度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱(chēng)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激〔 rTMS〕。低頻〔≤1HZ〕rTMS能夠掌握大腦皮質(zhì)的愉悅性。對(duì)安康人的爭(zhēng)論覺(jué)察其能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，加強(qiáng)記憶，有助于機(jī)體恢復(fù)，而國(guó)內(nèi)已經(jīng)有很多 rTMS治療失眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效手段。 3.生物反響療法〔指南〕：生物反響療法指的是經(jīng)過(guò)人體內(nèi)生理或病理的信息進(jìn)展自己的反響，患者經(jīng)特其他訓(xùn)練后，產(chǎn)生有意識(shí)“意念”的掌握及心理的訓(xùn)練，到達(dá)治療疾病的過(guò)程和恢復(fù)身心安康的一種式物理療法。腦電生物反響療法的報(bào)道多來(lái)自于國(guó)內(nèi)的小樣本爭(zhēng)論，其收效仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來(lái)證明。4.電療法〔指南〕：電療的原理是承受低強(qiáng)度微量電流刺激大腦，直接調(diào)治大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀構(gòu)造，產(chǎn)生療法在國(guó)內(nèi)的爭(zhēng)論都是小樣本比較爭(zhēng)論，仍需要更嚴(yán)格的臨床爭(zhēng)論來(lái)證明。主要不良反響表現(xiàn)為對(duì)皮膚的刺激和頭痛。其他〔臨床建議〕法、紫外線(xiàn)光量子透氧療法、低能量氦氖激光都適用于治療1.中醫(yī)辨證論治分類(lèi)及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱(chēng)“不寐病”，以辨證論治為根底。目前標(biāo)準(zhǔn)有：《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》、《中醫(yī)證候診療療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥臨床爭(zhēng)論指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》。其中以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)華人民共和國(guó)藥典》2015版收載的中成藥進(jìn)展用藥介紹?！?〕心膽氣虛證：主癥：心悸可怕，不易入睡，寐后易驚。次癥：遇事善驚，氣短疲備，自汗乏力。介紹方藥：安神定志丸、〔2〕怒火擾心證：主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒。次癥：胸脅脹悶，善嘆息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤。介紹方藥：龍膽瀉肝湯〔〕?！?〕痰熱擾心證：主癥：失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。次癥：首領(lǐng)昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。介紹方藥：黃連溫膽湯〔條辨》〕〔4〕胃氣失和證：主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。介紹方藥：保和丸〔《丹溪心法》〕、合平胃散〔《太平惠民和劑局方》〕。介紹中成藥：歸脾丸。〔5〕瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能夠睡，夜寐?lián)鷳n(yōu)。次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不僅，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。介紹方藥：血府逐瘀湯〔改錯(cuò)》〕。介紹中成藥：血府逐瘀丸〔口服液或膠囊〕珍寶丸?！?〕心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲備力，四肢疲備，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，腹脹便溏。介紹方藥：歸脾湯加減〔《校注婦人良方》〕。介紹中成藥：歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸〔片〕?！?〕甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。介紹方藥：六味地黃丸〔〕、合交泰丸〔《四科簡(jiǎn)效方》〕。介紹中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。2.中醫(yī)針灸治療〔指南〕：〔1〕心膽氣虛證：心俞、膽俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法?！?〕怒火擾心證：肝俞、行間、大陵、合谷、太沖、中脘、豐隆、內(nèi)關(guān)，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、百會(huì)、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法?！?〕痰熱擾心證：太沖、豐隆瀉氣失和證：中脘、足三里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。〔5〕瘀血內(nèi)阻證：肝俞、隔俞、血海、三陰交，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、神〔6〕心脾兩虛證：心俞、厥陰俞、脾俞、太沖、太白、中脘、足三里、神門(mén)、神庭、四神聰、本神、三陰交平補(bǔ)平瀉法?！?〕心腎不交證：心俞、腎俞、照海、太溪、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。電針療法〔指南〕人體穴位刺激，用以治療疾病的一種方法。爭(zhēng)論顯示電針對(duì)原發(fā)性失眠的短期治療安全、 有效。中藥使用方法建議：〔1〕服用時(shí)間：午飯和晚飯后?！?〕留意事項(xiàng)：服藥時(shí)期不能夠飲酒，不吸煙，防范睡眠前的攪亂因素，正在服用催眠藥物的患者漸漸減藥。關(guān)于妊娠期婦女，應(yīng)當(dāng)禁用活血化瘀中藥。1.流行病盆痛、腰痛和排尿次數(shù)增加，適應(yīng)困難、嘔吐和焦慮也可能以致失眠。2.妊娠期失眠的藥物治療安全性〔指南〕 ：目前，廣泛承受的妊娠期藥物安全性國(guó)際分類(lèi)有 3種，分別是FDA、澳大利亞藥談?wù)摴牢瘑T會(huì)〔ADEC〕和瑞典藥品名目〔FASS〕的妊娠期藥物安全性分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為 A、B、C、D、X。為了防范暗藏的致畸作用，臨床醫(yī)師能夠考慮使用非藥物治療失眠，如CBTI〔標(biāo)準(zhǔn)〕、運(yùn)動(dòng)或冥想〔臨床建議〕。在妊娠期合并失眠患者使用催眠藥物的治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)留意以下幾點(diǎn)〔指南〕：〔1〕盡量縮短治療療程，以掌握病癥為主；盡量承受單藥治療，防范結(jié)適用藥；盡量承受小劑量給藥；盡量承受更安全的藥物?！?〕原則上NBZDs較BZDs安全，防范使用SSRIs和抗組胺藥物?！?〕藥物治療需權(quán)衡利害，可結(jié)合非藥物治療，如CBTIFDAADEC的妊娠安全等級(jí)〔2〕：〔1〕BZDs〔FDA妊娠安全性分級(jí)為D〕：BZDs能透過(guò)胎盤(pán)，擁有在胚胎胎兒累積的潛力，可能造成不良影響。文件資料顯示 BZDs不會(huì)造成重大畸形，但可能會(huì)增加早產(chǎn)、低誕生體重和小于胎齡兒的發(fā)生率，妊娠早期使用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而妊娠后期則可能增加呼吸相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?！?〕NBZDs〔FDA妊娠安全性分級(jí)為C〕：盡管唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆的 FDA分級(jí)均為C級(jí)，而唑吡坦在ADEC分級(jí)系統(tǒng)中為 B3，但就目前的臨床數(shù)據(jù)而言，憂(yōu)如佐匹克隆比唑吡坦相對(duì)更安全，右佐匹克隆在美〔3〕抗抑郁藥物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分級(jí)為C。盡管SSRIs不會(huì)增加重要畸形風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加低體重和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。在妊BZDsNBZDs結(jié)合使用抗抑郁藥與不聯(lián)用抗抑郁藥比照，早產(chǎn)、再生兒低血糖和呼吸問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加?！?〕抗組胺類(lèi)藥物：苯海拉明〔FDA妊娠安全性分級(jí)為B〕：常被用于妊娠期的惡心、嘔吐病癥，也擁有催眠的作用。臨床資料沒(méi)有覺(jué)察其對(duì)胎兒和孕婦會(huì)造成不良結(jié)果，但樣本量小，仍需權(quán)衡利害。二、老年人群 1.流行病學(xué)：爭(zhēng)論覺(jué)察的65歲以上老人報(bào)告最少消滅一種睡眠相關(guān)問(wèn)題，其中有失眠病癥，有清早醒后未恢復(fù)感；睡眠相關(guān)主訴與呼吸道病癥、 軀體疾病、非處方藥物、抑郁病癥和自我安康感差相關(guān)。 2.治療：臨床上針對(duì)老年失眠患者，首選心理和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療?！?〕非藥物治療：在老年人的 CBTI爭(zhēng)論中，CBTI使失眠很快獲得解決，而且收效連續(xù)長(zhǎng)達(dá) 2年。循證憑據(jù)僅證明其中的2種方法有效：睡眠限制睡眠壓縮治療和多組分CBTI〔指南〕?！?〕〔臨床建議〕：原則是削減服藥種類(lèi)，1次/d或2次/d，小劑量開(kāi)頭，留意調(diào)整劑量，充分生疏所NBZDs以及結(jié)合非藥物治BZDs誠(chéng)然短期內(nèi)能改進(jìn)睡眠狀況，但可能會(huì)增加〔指南〕1.〔1〕定義〔臨床建議〕：在睡眠時(shí)間安排吻合該年齡兒童需求且睡眠環(huán)境條件適宜的狀況下，兒童連續(xù)存在睡眠啟動(dòng)、睡眠連續(xù)或睡眠療〔標(biāo)準(zhǔn)〕：兒童失眠癥第一要滿(mǎn)足失眠癥的整體診療標(biāo)準(zhǔn)。與成人不一樣的是，兒童失眠病癥尋常由家長(zhǎng)報(bào)告，反響了家長(zhǎng)對(duì)兒童睡眠的主觀生疏。關(guān)于兒童，在臨床實(shí)踐和研究中較少使用“失眠癥”