醫(yī)療損害技術(shù)鑒定模式的反思與重構(gòu)

醫(yī)療損害技術(shù)鑒定模式的反思與重構(gòu)

自《刑事責(zé)任法》頒布以來，司法實(shí)踐的重點(diǎn)一直是關(guān)于確定醫(yī)療損害案件的具體問題。1人們之所以關(guān)注,是因?yàn)楫?dāng)前存在著二元化的醫(yī)療鑒定體制———醫(yī)學(xué)會主持進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。人民法院在審理醫(yī)療損害賠償案件需要鑒定的時(shí)候,如何在這兩種鑒定模式中進(jìn)行選擇,既沒有法律規(guī)定,也缺乏相應(yīng)的司法解釋。而鑒定結(jié)論在醫(yī)療損害賠償案件中具有至高無上的地位和作用,醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論是醫(yī)療侵權(quán)賠償案件處理的核心,2甚至在有的案件中沒有鑒定結(jié)論法官無法做出裁判。因此,構(gòu)建一種適應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》要求的醫(yī)療技術(shù)鑒定體制乃當(dāng)前醫(yī)療損害賠償案件處理的當(dāng)務(wù)之急。對于上述問題,筆者曾進(jìn)行專門探討,3本文將在此基礎(chǔ)上對我國醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的構(gòu)建進(jìn)行深入系統(tǒng)研究。一、技術(shù)鑒定和法醫(yī)鑒定關(guān)于醫(yī)療損害技術(shù)鑒定,目前我國實(shí)際上存在兩種不同的鑒定模式:醫(yī)學(xué)會主持進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。從現(xiàn)行相關(guān)法律和司法實(shí)踐來看,這兩種鑒定模式各有利弊,均存在一定的問題,這些問題直接導(dǎo)致了目前我國醫(yī)療損害技術(shù)鑒定陷入困境。對兩種鑒定模式的利弊比較,有助于我們發(fā)現(xiàn)和提出我國醫(yī)療損害技術(shù)鑒定改革的模式和路徑。(一)專司醫(yī)療事故鑒定模式的弊端醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)是根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定建立起來的專司醫(yī)療事故技術(shù)爭議鑒定的專業(yè)性機(jī)構(gòu),該鑒定模式的利弊比較如下。1.對會學(xué)鑒定模式的評析(1)鑒定人是臨床專家,部分案件有少數(shù)法醫(yī)參加。醫(yī)學(xué)會的鑒定人是臨床專家,這也是醫(yī)學(xué)會鑒定特有的優(yōu)勢。鑒定的本質(zhì)是案件爭議的專門性問題所涉及學(xué)科的專家就其掌握的專業(yè)科學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)所做出的科學(xué)分析和判斷,因此,科學(xué)性應(yīng)當(dāng)成為鑒定的第一屬性。沒有科學(xué)性的鑒定結(jié)論,程序再公正也應(yīng)當(dāng)排除在定案依據(jù)之外。醫(yī)學(xué)鑒定正是針對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行是非評斷,只有真正了解和掌握該學(xué)科相關(guān)理論和技術(shù)的人,才能做出客觀、公正和科學(xué)的評價(jià)。當(dāng)然,少數(shù)案件患者死因不清或者需要確定傷殘等級,這不是臨床醫(yī)學(xué)專家的特長,而是法醫(yī)的專長,因而醫(yī)學(xué)會也會在這部分案件中遴選少量法醫(yī)參加鑒定,以彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)專家的經(jīng)驗(yàn)空白。雖然法醫(yī)人數(shù)少,且不是所有的地方、所有案件都會邀請法醫(yī)參加鑒定,但是醫(yī)學(xué)會的鑒定模式中本身并不排斥法醫(yī)參加鑒定,這是該鑒定模式的生命力之所在,也為有關(guān)學(xué)者主張“兩種鑒定模式融合”奠定了基礎(chǔ)。(2)鑒定人經(jīng)嚴(yán)格法定程序產(chǎn)生。選擇哪個(gè)學(xué)科組的專家入庫,選取哪一位專家入庫,《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》設(shè)計(jì)了相應(yīng)的遴選程序。具體案件爭議的醫(yī)療問題涉及哪一個(gè)學(xué)科,首先由醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定辦公室的工作人員根據(jù)醫(yī)學(xué)理論知識加以確定,以保證出席鑒定會的鑒定人肯定是熟悉爭議事件所涉及醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的專家。在確定鑒定專業(yè)組后,具體由哪一位專家來出任鑒定人,則是由醫(yī)患雙方當(dāng)事人抽簽決定。這種確定鑒定人的隨機(jī)性可以最大限度地保障鑒定專家的獨(dú)立性,使得無論是雙方當(dāng)事人還是醫(yī)學(xué)會,都無法用自己的主觀意志來確定鑒定人,從而能夠保障鑒定結(jié)論的公正性。(3)鑒定活動(dòng)在嚴(yán)格的程序控制下實(shí)施。鑒定程序包括鑒定前程序、鑒定實(shí)施程序和鑒定后程序三個(gè)環(huán)節(jié),每一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題都可能影響鑒定結(jié)論的科學(xué)性和公正性?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》針對這三個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了相應(yīng)的程序,醫(yī)學(xué)會的鑒定正是按照這樣的程序來運(yùn)行的。程序的公正是看得見的公正,程序的公正可以促進(jìn)和保障實(shí)體的公正。另一方面,鑒定程序明確而具體,有利于鑒定的管理和質(zhì)量控制,從而保障鑒定質(zhì)量。舉例來說,鑒定實(shí)施階段,鑒定專家在聽取雙方當(dāng)事人的陳述后馬上對模糊不清的問題進(jìn)行提問,提問結(jié)束后立即進(jìn)行分析、評議、表決,之后立即撰寫鑒定文書。鑒定實(shí)施環(huán)節(jié)中的三個(gè)階段前后聯(lián)系緊密,一氣呵成,整個(gè)過程僅用幾個(gè)小時(shí),并由出席鑒定會的專家簽名固定鑒定成果。沒有留下任何作弊的空間。這種鑒定實(shí)施環(huán)節(jié)的高度集中,在保證鑒定的公正性上的作用,過去很少有人注意。(4)鑒定收費(fèi)低。醫(yī)學(xué)會是屬于國家開支的事業(yè)單位,醫(yī)學(xué)會的鑒定在收費(fèi)和支出方面實(shí)行收支兩條線。鑒定費(fèi)的收取有國家嚴(yán)格的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),沒有任何的彈性和可操作的地方,因此,醫(yī)學(xué)會的鑒定收費(fèi)歷來以收費(fèi)低廉而著稱,有的當(dāng)事人堅(jiān)決要求選醫(yī)學(xué)鑒定,也是有此考慮的。甚至有的地方醫(yī)學(xué)會的鑒定還實(shí)行免費(fèi)鑒定,比如昆明市醫(yī)學(xué)會。2.關(guān)于會學(xué)鑒定與法庭鑒定醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定模式存在的問題,筆者在《論醫(yī)療損害技術(shù)鑒定危機(jī)與改革》一文中有比較詳細(xì)的論述,4這里主要強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面。(1)鑒定專家來源比較單一,法醫(yī)相對較少。醫(yī)學(xué)會鑒定機(jī)構(gòu)的組建與其學(xué)會自身的特點(diǎn)和組織情況密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)會是一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)性機(jī)構(gòu),下設(shè)多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)分支專業(yè)委員會,這是它的優(yōu)勢,因此在構(gòu)建醫(yī)療事故鑒定專家?guī)鞎r(shí),也是圍繞醫(yī)學(xué)學(xué)科體系來組建的。法醫(yī)學(xué)并不是醫(yī)學(xué)會的下屬分支專業(yè)學(xué)科,在《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》有條文規(guī)定法醫(yī)入庫的條件,因此,法醫(yī)學(xué)專家的進(jìn)入相對受限。與龐大的臨床專家?guī)煜啾?法醫(yī)庫顯得人丁稀少,具體案件鑒定時(shí)邀請法醫(yī)參加鑒定的情況也比較少。這樣,醫(yī)學(xué)會的鑒定專家構(gòu)成,在大多數(shù)情況下是以臨床醫(yī)師構(gòu)成的鑒定專家組來實(shí)施鑒定,鑒定結(jié)論的公正性自然容易受到質(zhì)疑。(2)鑒定專家積極性不高。入庫的臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)都要求具有副高級以上的技術(shù)職稱,這些專家在各自的技術(shù)領(lǐng)域往往都已經(jīng)功成名就,衣食無憂。在沒有什么壓力的情況下,他們能夠參加醫(yī)學(xué)會的鑒定。但是,如果一旦出現(xiàn)一些特殊情況,他們就可能找各種理由拒絕參加鑒定。比如,鑒定活動(dòng)與專家的醫(yī)療行為、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科研工作等在時(shí)間上相沖突時(shí),他們會拒絕參加鑒定;在鑒定施行實(shí)名制要求公開鑒定專家的身份時(shí),因心存顧慮也會拒絕參加鑒定。事實(shí)上,這些專家參加鑒定是他們根據(jù)自己的主觀意愿決定,是否參加鑒定全憑覺悟,沒有任何義務(wù)和責(zé)任的制約。而事實(shí)上,囿于這些專家學(xué)術(shù)地位的特殊性,他們往往也不重視鑒定工作,甚至視鑒定工作為負(fù)擔(dān)。(3)鑒定專家匿名鑒定,鑒定文書不署名,鑒定人的責(zé)權(quán)利不清。鑒定專家抽簽產(chǎn)生后,雙方當(dāng)事人只知道專家的代碼,不知道其姓甚名誰、工作單位。在最終出具的鑒定文書上,也沒有鑒定專家的簽名或者蓋章。鑒定人自始至終都處于匿名狀態(tài)。鑒定人不出名、不簽字蓋章,必然導(dǎo)致其責(zé)權(quán)利不清,這是醫(yī)學(xué)會鑒定在法庭上飽受質(zhì)疑的最重要的原因之一。(4)鑒定人不出庭作證。鑒定結(jié)論屬于證據(jù),醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論也不例外,因此,雙方當(dāng)事人對鑒定結(jié)論有疑義時(shí),有權(quán)利要求鑒定人出庭質(zhì)證,未經(jīng)當(dāng)庭質(zhì)證的鑒定結(jié)論,不能作為定案的依據(jù)。然而,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,鑒定人的廬山真面目都沒有出現(xiàn),自然不可能出庭接受質(zhì)證,這也是醫(yī)學(xué)會鑒定在法庭上飽受質(zhì)疑的另一個(gè)重要原因。有人說目前訴訟中證人出庭本身就困難,單獨(dú)要求鑒定人出庭是不現(xiàn)實(shí)的。我們認(rèn)為,目前證人出庭難確實(shí)存在,但這不是鑒定人不出庭的理由,因?yàn)樽C人不可選擇,證人沒有因?yàn)樽髯C而獲得勞務(wù)報(bào)酬,而鑒定人是可選擇的,鑒定人出庭作證有相應(yīng)的勞務(wù)報(bào)酬。(二)醫(yī)學(xué)證據(jù)性質(zhì)的利益1.醫(yī)學(xué)證據(jù)保留模式的優(yōu)勢獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu),容易為患方信任,對患方有利的鑒定結(jié)論纏訴少,因?yàn)橛欣诜ü倨较⒒挤降脑V訟,因而容易為法官采納作為定案依據(jù)。2.司法鑒定的主要矛盾(1)法醫(yī)的臨床醫(yī)學(xué)知識有限,往往沒有具體的臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)。法醫(yī)不可能什么都懂,尤其在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的臨床醫(yī)學(xué)上只能了解皮毛。(2)臨床專家匿名產(chǎn)生,且沒有法定程序保障。在法醫(yī)的醫(yī)療鑒定中有個(gè)奇怪的現(xiàn)象———在鑒定書上署名的是法醫(yī)鑒定人,但是法醫(yī)為了彌補(bǔ)自己的“醫(yī)學(xué)知識”的不足往往要邀請臨床專家“咨詢”,但提供咨詢意見的臨床專家并不署名。而且臨床醫(yī)學(xué)專家的產(chǎn)生完全由法醫(yī)個(gè)人決定,有的鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定法醫(yī)完全根據(jù)自己的好惡、與專家聯(lián)系的多寡來選定提供咨詢意見的專家,哪個(gè)學(xué)科、人數(shù)多少都很隨意。(3)鑒定過程比較隨意,沒有嚴(yán)格的鑒定程序。一份法醫(yī)鑒定從受理到鑒定做出,需要多長時(shí)間,在司法部《司法鑒定程序通則》第26條中有規(guī)定。但是這是一個(gè)時(shí)間段的規(guī)定,具體實(shí)施鑒定的核心環(huán)節(jié)(聽取雙方當(dāng)事人陳述、提問、討論、評議、撰寫鑒定文書)需要多長時(shí)間,則沒有規(guī)定。而且在司法鑒定機(jī)構(gòu)辦案中實(shí)際拖延的時(shí)間可能更長。在這么漫長的鑒定過程中,各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間如何分配,鑒定結(jié)論怎么做出,完全由法醫(yī)個(gè)人掌握,隨意性很大,也留下了作弊的可能。甚至還有鑒定機(jī)構(gòu)在擬定了初步的鑒定結(jié)論后,召集雙方當(dāng)事人“通氣”,看雙方當(dāng)事人的反應(yīng)修改鑒定結(jié)論。(4)臨床專家的結(jié)論可能被法醫(yī)更改。法醫(yī)實(shí)施醫(yī)療鑒定面臨的最大問題是法醫(yī)不是任何臨床學(xué)科的專家,由法醫(yī)做鑒定缺乏法律和科學(xué)依據(jù)。因此,法醫(yī)鑒定人提出他們可以邀請相關(guān)學(xué)科的臨床專家提供咨詢意見,以彌補(bǔ)法醫(yī)知識和經(jīng)驗(yàn)的不足。但是,畢竟臨床專家在這個(gè)鑒定過程中的身份和角色不明確,他不是鑒定人,不參與做出鑒定結(jié)論,也不參與鑒定文書的制作,因此,法醫(yī)在得到專家的意見后,僅僅是參考專家的意見提出自己的鑒定意見,最終的鑒定結(jié)論到底多大程度反映了聘請的咨詢專家的意見,恐怕只有法醫(yī)鑒定人本人知道。(5)法醫(yī)署名,臨床專家不署名,臨床專家責(zé)權(quán)利不清;法醫(yī)出庭,臨床專家不出庭。法醫(yī)從事醫(yī)療問題鑒定,最終在鑒定文書上簽名的是法醫(yī),即法醫(yī)是鑒定人,臨床專家不署名,不是鑒定人。這樣,法醫(yī)鑒定便處于一個(gè)十分尷尬的狀態(tài)——做出醫(yī)療鑒定意見的到底是臨床專家還是法醫(yī),這是一個(gè)非常難以說清楚的問題。同時(shí),如果需要出庭質(zhì)證,由于臨床專家不署名,不是鑒定人,當(dāng)然最終需要鑒定人出庭時(shí),是法醫(yī)出庭而不是提供咨詢意見的臨床專家。這樣看來,提供咨詢意見的臨床專家從其產(chǎn)生到提供咨詢意見,有很大的隨意性,尤其是其一直處于匿名狀態(tài),責(zé)權(quán)利不清楚的狀況較醫(yī)學(xué)會的鑒定恐怕有過之而無不及。(5)鑒定收費(fèi)高。從性質(zhì)上來說法醫(yī)鑒定是一種商業(yè)運(yùn)作的面向社會的營利性模式,鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人都要追求其利潤,社會鑒定機(jī)構(gòu)收費(fèi)一直居高不下。以北京為例,雖然司法部發(fā)布的有關(guān)收費(fèi)文件上醫(yī)療糾紛收費(fèi)在4000元左右,但是它是按項(xiàng)計(jì)費(fèi),一般醫(yī)療糾紛的鑒定最終每例收費(fèi)均超過萬元。(三)目前，中國的兩種識別模式我們將以上對醫(yī)學(xué)會鑒定模式與法醫(yī)鑒定模式的優(yōu)缺點(diǎn)所做的比較,總結(jié)于表1,在對兩種鑒定模式進(jìn)行充分比較后,我們不難得出以下結(jié)論:二、國外醫(yī)療損傷技術(shù)鑒定體系的介紹(一)完善設(shè)置,采用靈活的鑒定流程日本于2001年開始對醫(yī)療糾紛訴訟進(jìn)行改革:(1)2001年4月,在全國主要地方法院設(shè)立專門審理醫(yī)療訴訟案件的“醫(yī)療訴訟集中部”或者“聯(lián)絡(luò)協(xié)議會”;(2)2001年7月,最高裁判所下設(shè)“醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會”,醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會是委托日本醫(yī)學(xué)會各分會推薦候選鑒定人的最高法律機(jī)構(gòu),地方法院設(shè)立專門審理醫(yī)療訴訟案件的“醫(yī)療訴訟集中部”;(3)2003年修改現(xiàn)行《民事訴訟法》以及現(xiàn)行《民事訴訟規(guī)則》(2004年4月1日實(shí)施),增設(shè)“計(jì)劃審理制度”和“專家委員制度”,并大幅調(diào)整鑒定相關(guān)規(guī)定等。在具體鑒定的實(shí)施方面,操作流程是:(1)基層法院委托醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會代為選定候選鑒定人;(2)醫(yī)事關(guān)系訴訟委員受委托后,選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)會?？品謺?委托其推薦候選鑒定人;(3)醫(yī)學(xué)會?？品謺蜥t(yī)事訴訟委員會推薦候選鑒定人;(4)醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會從中選定候選鑒定人并通知基層法院;(5)基層法院最后在候選鑒定人中選定鑒定人。見圖1。在鑒定方法上,日本的法院也進(jìn)行了創(chuàng)新,采取了靈活多樣的鑒定方式:(1)日本醫(yī)療訴訟實(shí)務(wù)多采取由法院指定1名鑒定人提出書面鑒定結(jié)論之“1人書面鑒定法”;(2)聘請1名鑒定人對有爭議的臨床照片一邊講解一邊陳述意見的“1人口頭鑒定法”;(3)當(dāng)鑒定事項(xiàng)涉及不同?？浦R時(shí),須請2名以上的分科不同的鑒定人分別對不同分科領(lǐng)域的問題鑒定,或者采用請鑒定人分別提出鑒定結(jié)論的方法(被稱為“狹義的多人鑒定”),或者采用請鑒定人共同出具一份鑒定結(jié)論的方法(被稱為“共同鑒定”);(4)多個(gè)鑒定人在“圓桌法庭”針對鑒定事項(xiàng)一邊討論協(xié)商、一邊陳述意見的“多人協(xié)議口頭鑒定法”;(5)由相同?？频?至3名鑒定人分別鑒定并分別提出鑒定結(jié)論的“多人分頭書面鑒定法”;(6)法院針對鑒定事項(xiàng)做成即使鑒定人不詳細(xì)研究鑒定資料也能回答的問卷,交付給多位(實(shí)踐中多為5~7名)鑒定人,請各鑒定人在問卷上填寫書面答案的“多人問卷回答式鑒定法”;(7)當(dāng)事人委托醫(yī)師鑒定的“私人鑒定方式”作為“公式鑒定”的補(bǔ)充。(二)鑒定程序上的問題德國的法院在審理醫(yī)療糾紛案件中對醫(yī)生責(zé)任的鑒定,仍然采取由醫(yī)師擔(dān)任鑒定人的方式進(jìn)行鑒定。但是在20世紀(jì)七八十年代,曾存在醫(yī)生相互包庇的問題。法院認(rèn)識到此問題,因而對這樣的鑒定結(jié)論的信任度大打折扣,同時(shí)進(jìn)行了司法重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移。因此,聯(lián)邦政府對醫(yī)療鑒定人進(jìn)行培訓(xùn),提高鑒定質(zhì)量。當(dāng)然他們還是醫(yī)生,培訓(xùn)主要是將他們作為鑒定人培養(yǎng),突出他們的兩個(gè)優(yōu)勢,一是專業(yè)培訓(xùn),以使他們能夠成為科研上的骨干力量;二是他們是醫(yī)生,最清楚醫(yī)生所面臨的問題,能夠作出一個(gè)更為準(zhǔn)確、更有價(jià)值的判斷。在鑒定程序上,首先,鑒定是必經(jīng)程序,但不是法定程序。遇到問題時(shí),法官必須組織進(jìn)行鑒定,如果法官自己的判斷與專家的鑒定意見相左,則法官在判決書中必須作出說明,說明自己意見的理由,否則,判決將會被撤銷。法官啟動(dòng)的醫(yī)療鑒定是依照程序進(jìn)行的。每一個(gè)醫(yī)生都有義務(wù)就需要鑒定的問題為法官作出鑒定結(jié)論。在每一個(gè)法院都有一個(gè)列表,像候選人名單一樣,列出每一個(gè)能夠作為鑒定人的醫(yī)生名單,以及在哪些領(lǐng)域里哪些醫(yī)生最為權(quán)威。審理案件時(shí),法官需要鑒定的,就從中確定鑒定人。在德國,最近十五年來,法院內(nèi)部有一個(gè)分工,有專門審理醫(yī)生責(zé)任案件的合議庭,只受理這類案件。因此,審理這些案件的法官也就成了這類案件的專家,對鑒定意見能夠進(jìn)行判斷,作出自己的意見。所以,鑒定人還存在著一個(gè)自己的鑒定能不能說服法官的問題。德國也有類似于我國醫(yī)療事故鑒定委員會的組織,這就是醫(yī)生聯(lián)合會,他對醫(yī)生進(jìn)行行政管理,代表醫(yī)生的利益。在每一個(gè)州的醫(yī)生協(xié)會分會中都存在一個(gè)鑒定委員會。如果發(fā)生了醫(yī)生責(zé)任的爭議,病人可以請求這個(gè)委員會進(jìn)行鑒定,并且進(jìn)行調(diào)解,如果患者能夠接受調(diào)解和鑒定,則病人不再起訴,就解決了糾紛。病人如果不同意鑒定或者調(diào)解,則向法院起訴。這種調(diào)解的優(yōu)勢是不收費(fèi),對病人而言是有吸引力的。如果鑒定結(jié)論偏袒醫(yī)生,不公正,則患者可以起訴,法官有獨(dú)立的決策權(quán),既可以以這個(gè)鑒定結(jié)論作為判決的依據(jù),也可以找法院認(rèn)可的專家作鑒定,以此作為依據(jù)。如果以鑒定委員會的鑒定作為依據(jù),法官需要找鑒定委員會中的一個(gè)專家寫出鑒定委員會的鑒定意見,也可以完全拋開鑒定委員會的結(jié)論,另外找專家進(jìn)行鑒定。在一般情況下,鑒定時(shí)間會很長,一般的要七八個(gè)月,加上上訴審,大概要用一年的時(shí)間。(三)紀(jì)律委員會的救濟(jì)荷蘭國家司法部下設(shè)醫(yī)師紀(jì)律委員會。紀(jì)律委員會受理的投訴是與專業(yè)有關(guān)的問題。全國劃分為五個(gè)地區(qū),設(shè)立五個(gè)紀(jì)律委員會,之上設(shè)立一個(gè)高級紀(jì)律委員會,是上訴的機(jī)構(gòu)。例如,錯(cuò)誤診斷,醫(yī)生無故不出診,醫(yī)生或者護(hù)理人員的行為是錯(cuò)誤的,態(tài)度不好等。五個(gè)委員會分別由兩個(gè)法律人士、三個(gè)專業(yè)人士組成;高級紀(jì)律委員會則由三個(gè)法律人士、兩個(gè)專業(yè)人士組成。紀(jì)律委員會處理糾紛,第一步是確認(rèn)護(hù)理、治療是否有錯(cuò)誤。第二步是采取何種措施改進(jìn)醫(yī)療體制。當(dāng)然,也可能有患者投訴賠償。但是,很少有人這樣做,因?yàn)樽肪考o(jì)律的投訴與賠償?shù)耐对V在證據(jù)、責(zé)任上都是不一樣的,兩個(gè)機(jī)構(gòu)的程序和職能都不一樣,即使是紀(jì)律委員會認(rèn)定為醫(yī)療過失,也不一定就會得到民事法官的認(rèn)可。民事法官認(rèn)定醫(yī)療過失,有專門的程序和條件,可以聘請專家進(jìn)行鑒定、調(diào)查,確定是否有醫(yī)療過失,是否有損失。即使是紀(jì)委委員會說有過失和損失,法官也不一定采信。對于醫(yī)療問題的鑒定,法官有權(quán)力指定一個(gè)專家或者大學(xué)教授審查這個(gè)案件的事實(shí)和證據(jù),確定是不是有責(zé)任,是不是有過失,是不是有損失。在荷蘭,沒有官方組織的鑒定委員會,因?yàn)殍b定的專業(yè)范圍過寬,沒有什么都懂的專家,而是臨時(shí)由法官指定專家進(jìn)行鑒定。荷蘭不存在醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)生作弊問題。任何醫(yī)生被指定為鑒定專家,都是感到光榮的,都很珍惜它,根據(jù)自己的道德,不會袒護(hù)其他醫(yī)院或者醫(yī)生。(四)醫(yī)療護(hù)理問題美國實(shí)行專家證人制度,在醫(yī)療問題的裁判上采取同行評價(jià)。8美國的醫(yī)院管理和醫(yī)療訴訟中非常重視同行評價(jià)工作。幾乎所有的州都有與同行評價(jià)相關(guān)的法律,這些法律的規(guī)定大同小異,基本上是要求醫(yī)院建立自己的同行評價(jià)部門和制度,如果發(fā)生任何醫(yī)療護(hù)理上的問題,該部門都應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查。美國醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)療糾紛仲裁制度與我國醫(yī)學(xué)會主持進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度非常類似。以美國紐約州醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)療糾紛仲裁制度為例,該仲裁制度中的核心環(huán)節(jié)是聽證,聽證的最終目的是裁決醫(yī)師的醫(yī)療行為是否有過失,從而決定是否在本州內(nèi)吊銷該醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照。聽證組織由3名聽證委員組成:兩名成員必須是內(nèi)科或者外科大夫,從137名州委員會成員中選出(所有專業(yè)成員都是根據(jù)醫(yī)學(xué)和外科協(xié)會推薦選出);第三位委員會成員不是學(xué)醫(yī)的,從37名非醫(yī)學(xué)專業(yè)成員中選出(經(jīng)州長認(rèn)可而直接任命,屬于名譽(yù)上的頭銜)。9(五)科學(xué)性的鑒定結(jié)論在專業(yè)技術(shù)問題的判斷方面,無論大陸法系,還是英美法系,都采同行評價(jià)的原則。這應(yīng)當(dāng)是鑒定結(jié)論這種特殊證據(jù)形式的生命力之所在。同行評價(jià)的缺點(diǎn)在于,如果鑒定體制有漏洞或者缺陷,公正性可能難以保障。但是,沒有科學(xué)性的鑒定結(jié)論,徒有公正性又有什么用呢?如果在聘請醫(yī)療損害鑒定的鑒定人方面回避了專業(yè)性的要求,科學(xué)性將無法保障;而公正性是可以通過制度設(shè)計(jì)來保障的。三、構(gòu)建中國醫(yī)療損傷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基本理念(一)構(gòu)建我國醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制的建議構(gòu)建我國醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,因而不可能一蹴而就,很可能要經(jīng)歷一個(gè)比較長期的過程,在不斷總結(jié)、探索的基礎(chǔ)上,逐漸建立起一套科學(xué)而公正的符合我國國情的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度。為此,應(yīng)當(dāng)先確立構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定制度的宏觀層面的理念,在明確的宏觀層面的理念的指導(dǎo)下,可以有的放矢地開展醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制的構(gòu)建探索工作。根據(jù)我們的國情和我國現(xiàn)行相關(guān)法律制度,我們提出以下三項(xiàng)構(gòu)建我國醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的宏觀層面的理念。1.我國現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度的缺陷黑格爾在解釋發(fā)展過程時(shí)提出,在事物的發(fā)展過程中,每一階段對于前一階段來說都是一種否定,但又不是單純的否定或完全拋棄,而是否定中包含著肯定,從而使發(fā)展過程體現(xiàn)出對舊質(zhì)既有拋棄又有保存的性質(zhì)。凡事總有其淵源,任何一種制度的構(gòu)建不可能拋開具體的社會環(huán)境和現(xiàn)存的制度,否定一切地構(gòu)建一套全新的機(jī)制。我國的醫(yī)療損害賠償制度并非是一件前無古人的事情,我國醫(yī)療損害賠償有很長的歷史淵源。無論是現(xiàn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)制,還是法醫(yī)鑒定機(jī)制,長期以來一直以一種相對合理的狀態(tài)存在著,并且解決了大量的醫(yī)療糾紛賠償。而且在目前我國醫(yī)療損害賠償糾紛的鑒定現(xiàn)狀是,有的地方完全委托醫(yī)學(xué)會予以鑒定,有的地方是或委托醫(yī)學(xué)會或委托法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的混合模式。為了《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施,我們不可能將過去已經(jīng)建立起來的醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)制全盤拋棄。雖然兩種鑒定機(jī)制各有優(yōu)缺點(diǎn),但并不存在難以克服的問題,也沒有不可矯正的致命性制度缺陷。因此,當(dāng)前我們討論構(gòu)建新的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制,應(yīng)該充分利用現(xiàn)有的鑒定資源,在現(xiàn)有鑒定模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革,從而構(gòu)建起一套符合《侵權(quán)責(zé)任法》要求的鑒定制度。2.兩種鑒定模式的對比問題醫(yī)學(xué)會鑒定與法醫(yī)鑒定各有優(yōu)缺點(diǎn),二者似乎合而為一便可以互相彌補(bǔ)對方的缺點(diǎn)和不足,這也是當(dāng)前構(gòu)建醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制的最簡便的辦法,因而業(yè)界很多人都呼吁,醫(yī)學(xué)會鑒定與法醫(yī)鑒定最好合并。然而,通過前文對兩種鑒定模式優(yōu)缺點(diǎn)的比較分析,我們發(fā)現(xiàn)兩種鑒定模式的優(yōu)缺點(diǎn)并非互補(bǔ)關(guān)系,即一方的缺點(diǎn)并非是另一方的優(yōu)點(diǎn),二者合而為一并不能解決當(dāng)前鑒定中存在的問題。而且在這兩種鑒定模式中,二者的經(jīng)營模式不同,所有權(quán)性質(zhì)不同,鑒定方法不同,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同。在這些差別中,有的差別是根本性的,不可調(diào)和的,比如所有權(quán)性質(zhì)方面,中華醫(yī)學(xué)會是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成并依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán),但是掛靠在衛(wèi)生部,所以屬于帶有事業(yè)單位性質(zhì)的社會團(tuán)體,屬于半民間團(tuán)體半事業(yè)單位性質(zhì);而面向社會的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)中,大多數(shù)都為私人所有,自負(fù)盈虧,系自己出資舉辦的營利性機(jī)構(gòu)。比如前面已經(jīng)提及的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由于所有權(quán)性質(zhì)不同,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別很大。所以,兩類鑒定機(jī)構(gòu)無法合并,即使進(jìn)行合并,也并不能解決目前醫(yī)療鑒定中所面臨的困境。不過,兩種鑒定模式中卻有對方不具備的先進(jìn)成分,因此,簡單而有效的辦法是,在對現(xiàn)有的某一類鑒定模式的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行改造的同時(shí),充分吸收另一類鑒定機(jī)構(gòu)擁有的積極的進(jìn)步的成分,直接彌補(bǔ)該鑒定模式中存在的部分不足,進(jìn)而改造其他的弊端。只有這樣,才能在較短的時(shí)間內(nèi)構(gòu)建起一種符合《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的全新的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定模式。3.實(shí)施危害行為的人是自己的評估手段由于各種主客觀原因,我國法官在審理案件過程中對鑒定結(jié)論過分依賴。就專門性問題而言,法官對鑒定結(jié)論依賴無可厚非。但是,有的法官在處理一些案件時(shí),對鑒定結(jié)論的依賴到了無鑒定不判、鑒定結(jié)論相左必然要啟動(dòng)新的鑒定予以確認(rèn)的地步。法官舍棄了自己審案所享有的審查、判斷的權(quán)利。更有甚者,有的法官甚至將一些本屬于法律的問題交給鑒定人來確認(rèn)。另一方面,我國的鑒定人也有大包大攬之嫌,只要法官委托,無論是否屬于自己鑒定的分內(nèi)之事,都來者不拒、一概加以鑒定。最典型的是我國目前刑法中故意傷害罪的認(rèn)定,法官委托法醫(yī)鑒定是否構(gòu)成輕傷、重傷,構(gòu)成者按故意傷害罪論處,不構(gòu)成者無罪釋放。另外,司法精神病鑒定也是如此,對實(shí)施危害行為的人是否具有刑事責(zé)任能力進(jìn)行鑒定,而這應(yīng)當(dāng)是法官依據(jù)刑法相關(guān)規(guī)定來認(rèn)定的法律問題,精神病學(xué)專家主要應(yīng)當(dāng)鑒定其實(shí)施危害行為時(shí)是否具有辨認(rèn)能力和控制能力。在醫(yī)療損害技術(shù)鑒定中也犯了同樣的錯(cuò)誤,就醫(yī)療行為是否具有過錯(cuò)而言,應(yīng)當(dāng)是法官審案中應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)定的法律問題,鑒定專家所要解決的是案件中發(fā)生爭議的醫(yī)療行為是否符合法律、法規(guī)或者診療規(guī)范的要求,如果沒有成文的規(guī)范,是否符合行業(yè)內(nèi)大多數(shù)人所公認(rèn)的做法。再比如,在因果關(guān)系的鑒定中,法醫(yī)喜歡使用“參與度”一詞,在鑒定中使用“參與度”可以更加準(zhǔn)確、形象地表述違反診療規(guī)范的行為在損害后果發(fā)生上的原因力到底有多大,即違反診療規(guī)范的行為在損害后果發(fā)生上起多大的貢獻(xiàn)。不過這是一種純粹的技術(shù)分析,并非責(zé)任認(rèn)定,但是有的法醫(yī)鑒定人卻在鑒定結(jié)論中理所當(dāng)然地將“參與度”轉(zhuǎn)化為“責(zé)任程度”,法官據(jù)此進(jìn)行責(zé)任判定。這種混淆法律問題與技術(shù)問題的做法,既有損專家鑒定的權(quán)威,剝奪法官的審判權(quán),也容易造成冤假錯(cuò)案。因此,重新構(gòu)建的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制中,應(yīng)當(dāng)在鑒定的內(nèi)容、鑒定的項(xiàng)目設(shè)計(jì)上要嚴(yán)格區(qū)分法律問題和技術(shù)問題。(二)該系統(tǒng)的基本概念1.社會信任法目前各界對醫(yī)學(xué)會鑒定乃至法醫(yī)鑒定產(chǎn)生質(zhì)疑的最主要原因就是不公開。將與鑒定有關(guān)的項(xiàng)目、內(nèi)容、程序予以公開,可以消除人們對鑒定主體、鑒定過程的質(zhì)疑,從而對鑒定結(jié)論產(chǎn)生信任。根據(jù)醫(yī)療損害賠償案件的特點(diǎn),我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將以下內(nèi)容公開:(1)鑒定專家?guī)熘械蔫b定專家名單;(2)鑒定所涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科;(3)實(shí)施具體案件中專門問題鑒定的專家身份;(4)鑒定依據(jù)和鑒定方法;(5)鑒定過程和鑒定文書(向當(dāng)事人公開)。鑒定過程和鑒定文書要向當(dāng)事人公開是相對的。由于醫(yī)療鑒定過程往往涉及當(dāng)事人的隱私披露,因此可以公開的鑒定過程,也僅限于向當(dāng)事人公開。另外,有的鑒定過程是不公開的,比如鑒定的評議階段。2.建立當(dāng)事人的事后回避制度法諺云:無救濟(jì)則無權(quán)利。如果僅僅在法律、法規(guī)中規(guī)定了人們可以享有某種權(quán)力,卻沒有規(guī)定其相應(yīng)的救濟(jì)途徑,那么,該權(quán)利一旦受到侵害就無法及時(shí)得到補(bǔ)救。所以無救濟(jì)途徑的權(quán)利,落不到實(shí)處,也就相當(dāng)于沒有了該權(quán)利。沒有相應(yīng)救濟(jì)措施的權(quán)利,充其量只是一種宣言,僅僅起著宣示性的效果。在醫(yī)療損害技術(shù)鑒定過程中,雙方當(dāng)事人享有一定的權(quán)利,過去這些權(quán)利往往沒有相應(yīng)的救濟(jì)措施,使得這些權(quán)利名存實(shí)亡。具體說應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)方面的權(quán)利。(1)當(dāng)事人享有申請鑒定人回避的權(quán)利。要保障當(dāng)事人的這一權(quán)利,必須有兩個(gè)方面的制度保障。一是將目前的事前回避改為事后回避。所謂事前回避,是指在尚未確定鑒定人之前,讓當(dāng)事人在鑒定專家?guī)熘袑＜姨岢龌乇堋Ｒ驗(yàn)殍b定專家?guī)炖锏膶＜谊嚾蔟嫶?在極短時(shí)間內(nèi)讓當(dāng)事人去調(diào)查各個(gè)專家的身份、社會關(guān)系等可能影響公正鑒定的事項(xiàng),幾乎是不可能的。因此,當(dāng)事人的申請回避也就是象征性地走過場。事后回避是指抽簽決定了鑒定人名單后,在將名單向雙方當(dāng)事人公開的前提下,由雙方當(dāng)事人提出回避申請并說明理由。這對當(dāng)事人來說就要容易得多、現(xiàn)實(shí)得多。二是當(dāng)事人的鑒定回避、鑒定所涉醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科申請被駁回后,應(yīng)當(dāng)有必要的救濟(jì)渠道;應(yīng)當(dāng)給予當(dāng)事人將這種駁回鑒定人回避申請的決定有尋求上級單位或者專門機(jī)構(gòu)復(fù)議的機(jī)會。(2)當(dāng)事人享有評價(jià)鑒定人的權(quán)利。當(dāng)事人在參與鑒定的過程中,在鑒定結(jié)論質(zhì)證的過程中,了解到鑒定人的品行、鑒定人違法、鑒定錯(cuò)誤等情況,有權(quán)利向有關(guān)單位反映,有權(quán)處理的單位應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)相應(yīng)程序予以調(diào)查,并將調(diào)查結(jié)果反饋給當(dāng)事人。當(dāng)然,人民法院、律師或者其他有關(guān)部門和人員,對鑒定專家的品行、鑒定水平提出質(zhì)疑,也應(yīng)當(dāng)有專門的處理制度,并且應(yīng)當(dāng)有專門的程序來處理。(3)對鑒定結(jié)論提出意見和看法的權(quán)利。當(dāng)事人拿到鑒定結(jié)論后,結(jié)合自己對案件事實(shí)的了解,結(jié)合已經(jīng)掌握的其他證據(jù)材料,當(dāng)事人有權(quán)對鑒定結(jié)論進(jìn)行分析和審查,并對鑒定文書中存在的問題提出質(zhì)疑。對于存在問題的鑒定結(jié)論,當(dāng)事人有申請重新鑒定、補(bǔ)充鑒定的權(quán)利,法院對于當(dāng)事人的申請應(yīng)當(dāng)進(jìn)入相應(yīng)的審查程序,給當(dāng)事人以明確答復(fù)。對于不同意重新鑒定、補(bǔ)充鑒定的,應(yīng)當(dāng)釋明理由。(4)要求鑒定人出庭質(zhì)證的權(quán)利。鑒定結(jié)論做出后,應(yīng)當(dāng)事人申請由法院作出出庭質(zhì)證要求的,鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭。鑒定人出庭質(zhì)證是鑒定人必須履行的法定義務(wù),未經(jīng)出庭質(zhì)證的鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)。如果因?yàn)殍b定人拒絕出庭質(zhì)證而導(dǎo)致鑒定結(jié)論不為法庭采納,鑒定人應(yīng)當(dāng)賠償因此造成當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)損失,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.辯論在鑒定中的適用辯論原則是民事訴訟法的一項(xiàng)基本原則,辯論是所有民事訴訟中的必經(jīng)程序。在訴訟法上,所謂辯論,指的是當(dāng)事人雙方在法院主持下,就案件事實(shí)和運(yùn)用法律的問題,陳述各自的主張和意見,相互進(jìn)行反駁和答辯,以爭取對自己有利的訴訟結(jié)果,維護(hù)自己的合法權(quán)益;人民法院則通過辯論查明案件事實(shí)。當(dāng)事人在訴訟中所提出的事實(shí),只有經(jīng)過辯論才可以作為法院判決依據(jù)。10不過,并非只有在訴訟中才適用辯論程序,在仲裁、行政聽證等程序中,只要涉及利益沖突雙方或者多方,就有必要引入辯論程序?？芍^事實(shí)越辯越清,道理越說越明,沒有辯論,就無法讓真實(shí)的結(jié)果呈現(xiàn)在人們面前,沒有辯論,就無法解釋相關(guān)各方提出的種種爭議?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第30條規(guī)定,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中,專家鑒定組應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料,聽取雙方當(dāng)事人的陳述及答辯并進(jìn)行核實(shí)。這實(shí)際上就是將訴訟法上的辯論原則引入到鑒定中來。而且在一些法醫(yī)組織醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的時(shí)候,也有主持雙方當(dāng)事人一起陳述和辯論的情況。不過,辯論原則在過去的鑒定中貫徹得被并不是十分理想,有的醫(yī)學(xué)會在主持鑒定時(shí)是讓醫(yī)患雙方當(dāng)事人背靠背,各自分別陳述各自的意見,沒有形成觀點(diǎn)和意見的交鋒,失去了辯論的意義。如果是這樣,鑒定會實(shí)際上就是一種鑒定的形式和過場,沒有召開的必要。因此,在構(gòu)建新的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制時(shí),應(yīng)當(dāng)將辯論原則作為鑒定的基本原則,規(guī)定鑒定機(jī)構(gòu)必須要保證鑒定專家在場的情況下充分聽取醫(yī)患雙方當(dāng)事人各自的陳述和對對方主張和觀點(diǎn)的辯駁,只有這樣,才能保證鑒定結(jié)論能夠在澄清疑惑的前提下做出。如果可能,可以讓案件的主審法官出席鑒定會,聽取雙方當(dāng)事人在鑒定專家面前的辯論,有疑問時(shí)可以在當(dāng)事人退場后咨詢鑒定專家,這樣更加有利于案件的裁判。4.職業(yè)鑒定人醫(yī)學(xué)會的鑒定從來就給人一種業(yè)余鑒定的感覺。鑒定專家實(shí)質(zhì)上是其所在臨床學(xué)科的專家,并非鑒定學(xué)專家,畢竟鑒定也是一門科學(xué),有其固有的理論和方法,鑒定專家如果不掌握這些理論和方法而實(shí)施鑒定,很可能會出現(xiàn)一些鑒定錯(cuò)誤。無論是英美法系的專家證人,還是大陸法系乃至我國的鑒定人,都經(jīng)歷了一個(gè)由業(yè)余走向職業(yè)的過程。但是職業(yè)鑒定人又由于專司鑒定而脫離其原來的專業(yè)工作,其知識老化又喪失“專家”資格。11尤其是醫(yī)療損害技術(shù)鑒定更是如此,實(shí)施醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的人首先應(yīng)當(dāng)是具體臨床學(xué)科領(lǐng)域的專家,他才有資格擔(dān)任鑒定人,因此,醫(yī)療損害技術(shù)鑒定領(lǐng)域不可能存在職業(yè)鑒定人。由此可見,完全的業(yè)余鑒定人制和完全的職業(yè)鑒定人制,都有其致命的缺陷和弱點(diǎn),唯有兼顧業(yè)余鑒定人和職業(yè)鑒定人兩種鑒定人模式中的優(yōu)缺點(diǎn),才可能是一種比較理想的鑒定人制度。為此,我們設(shè)想是否可以建立一種半職業(yè)化的鑒定人制度,鑒定機(jī)構(gòu)建立普通鑒定專家?guī)旌统Ｈ舞b定專家?guī)?如果案件比較多,可以由鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)立一定數(shù)量的專職鑒定人。每一個(gè)具體的鑒定案件首先從常任鑒定專家?guī)戾噙x專家,讓后再從普通鑒定專家?guī)戾噙x專家。令人欣慰的是,《江蘇省高級人民法院、江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療損害鑒定工作的若干意見(試行)》率先作出了這方面的嘗試,開創(chuàng)了半職業(yè)醫(yī)療損害技術(shù)鑒定人制度。125.從科學(xué)證據(jù)到專家證人鑒定的本質(zhì)是鑒定人在有關(guān)部門的委托之下,運(yùn)用自己所掌握的科學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn),對案件中的專門性問題進(jìn)行的科學(xué)分析和識別活動(dòng),司法鑒定結(jié)論的生命力在于其科學(xué)性。法庭對鑒定結(jié)論的審查,是從鑒定人的資格和鑒定方法方面進(jìn)行的,注重的是科學(xué)性。無論是英美法系的專家意見,還是大陸法系以及我國的的鑒定結(jié)論,其本質(zhì)都是相關(guān)領(lǐng)域的專家為法庭審理的案件所涉及的專門問題所提供的專業(yè)性意見,是專業(yè)人員運(yùn)用其掌握的科學(xué)知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),對涉案專門問題所做的科學(xué)分析與解釋,是專業(yè)人員的專業(yè)判斷結(jié)論,其所解決的是對事實(shí)情況的科學(xué)認(rèn)定而非法律認(rèn)定。我們在構(gòu)建新的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制時(shí),應(yīng)當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)鑒定方法的科學(xué)合理性。當(dāng)然科學(xué)是相對的,它的存在完全是臨時(shí)的,人類意義上的科學(xué)的歷史也不久,而且永遠(yuǎn)是新理論去替代舊理論的一個(gè)過程。那么在選擇鑒定方法的時(shí)候就存在一個(gè)問題,是應(yīng)當(dāng)選用所有同行都認(rèn)可的理論和方法還是部分同行認(rèn)可的理論和方法?這在英美法系就經(jīng)歷了一個(gè)循序漸進(jìn)的變化過程。自科學(xué)技術(shù)證據(jù)在法庭上應(yīng)用的那一刻起,法庭就一直面臨如何確定科學(xué)技術(shù)證據(jù)的科學(xué)可靠性問題。在1975年《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》制定以前,判斷科技證據(jù)的可采性標(biāo)準(zhǔn)源于1923年哥倫比亞特區(qū)上訴法院在Fryev.UnitedState案所作出的裁定,即科技證據(jù)只有被相關(guān)的科技領(lǐng)域普遍接受,才具有可采性。這就是著名的“普遍接受”標(biāo)準(zhǔn)。13在1993年以前,Frye標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)的Frye標(biāo)準(zhǔn)為聯(lián)邦和各州法院系統(tǒng)采用為判斷科技證據(jù)可采性的標(biāo)準(zhǔn)。從1923年開始,在司法實(shí)踐中,Frye標(biāo)準(zhǔn)的不足之處逐漸暴露出來。在學(xué)術(shù)領(lǐng)域,人們也發(fā)現(xiàn)了該標(biāo)準(zhǔn)在法理上的欠缺。到20世紀(jì)80年代,對Frye標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑不斷增加,直到1993年,在Frye標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行70年以后,美國最高法院在Daubertv.MerrellDowPharmaceuticals案中裁定,Frye標(biāo)準(zhǔn)與《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》702條的規(guī)定不符合,在聯(lián)邦法院系統(tǒng),應(yīng)用Daubert標(biāo)準(zhǔn)代替Frye標(biāo)準(zhǔn)。14在1999年的KumhoTireCo.v.Carmichael案15中,最高法院將Dauber標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用范圍由科學(xué)證據(jù)推廣到702條所指的所有的科學(xué)、技術(shù)和其他專業(yè)知識證據(jù)。Daubert標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,科學(xué)技術(shù)和其他專門知識只要具有相關(guān)性和可靠性,就具有可采性,并不一定要得到相關(guān)領(lǐng)域普遍接受。美國《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》在2000年對702條做了修訂,修訂后的內(nèi)容為:科學(xué)、技術(shù)和其他專業(yè)知識,如有助于事實(shí)審理者了解證據(jù)、決定系爭事實(shí),在因其知識、技能、經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練或者教育程度而具有專家資格之人,若(1)其證言乃基于充足之事實(shí)或資料;(2)其證言乃推論自可靠之原則和方法;(3)該專家證人乃可靠地將前述原則及方法適用于案件事實(shí)上,則該專家證人得以意見或其他形式對此等事項(xiàng)作證。16該證據(jù)規(guī)則規(guī)定了專家證人的資格要求、科學(xué)技術(shù)和方法要求以及得出專家意見的過程要求。在科學(xué)技術(shù)和方法上,要求“必須依據(jù)可靠的原理和方法”。如果證言涉及科學(xué)領(lǐng)域,則該證言必須基于可靠的科學(xué),而非垃圾科學(xué);如果證言涉及技術(shù)領(lǐng)域,則該證言也必須基于可靠的方法。17我們參照美國《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》修訂后美國聯(lián)邦最高法院法官的觀點(diǎn)提出以下主張,從而作為判斷司法鑒定技術(shù)和方法“科學(xué)可靠”的標(biāo)準(zhǔn):(1)形成專家證言所依據(jù)的科學(xué)理論與科學(xué)方法是否可以經(jīng)過重復(fù)檢驗(yàn),如果經(jīng)過重復(fù)的可靠檢驗(yàn),則專家證言更可能被認(rèn)定為科學(xué)知識;(2)形成專家證言所使用的科學(xué)理論與科學(xué)方法是否經(jīng)同行復(fù)核或者已經(jīng)被公開出版;(3)有關(guān)理論的已知的或者潛在錯(cuò)誤率是否可以被接受,應(yīng)該有相關(guān)的科學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和權(quán)威部門的報(bào)告;(4)有沒有控制該技術(shù)操作的規(guī)范以及該技術(shù)規(guī)范是否被嚴(yán)格遵守,例如,如果有專業(yè)組織制定關(guān)于測試如何操作的標(biāo)準(zhǔn),那么該專家證言便可能被采用;(5)形成專家證言所依據(jù)的科學(xué)理論與科學(xué)方法是否被相關(guān)科學(xué)團(tuán)體接受以及接受的程度如何。186.引入法律專家雖然醫(yī)療損害技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)是針對技術(shù)問題進(jìn)行鑒定,但是由于醫(yī)療行為的專業(yè)性特點(diǎn),加之醫(yī)療損害技術(shù)鑒定主要是對醫(yī)療行為本身進(jìn)行重建和分析,因此,其鑒定方法較其他鑒定有明顯不同。鑒定過程中涉及大量的調(diào)查(主要是鑒定會上鑒定專家聽取雙方當(dāng)事人陳述,查看雙方當(dāng)事人通過法庭提交的病歷材料,有時(shí)還會面臨當(dāng)事人在鑒定會上臨時(shí)提交的證據(jù)資料),這個(gè)過程必然涉及大量的法律問題。作為鑒定專家,要么是臨床醫(yī)學(xué)專家,要么是法醫(yī)專家,他們沒有法律知識,鑒定中遇到法律問題的話只能自己想當(dāng)然處理。因此,我們認(rèn)為構(gòu)建全新的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)制,有必要引入法律專家參加進(jìn)來。他們參與鑒定前程序和鑒定實(shí)施程序,主要解決鑒定中遇到的法律問題,但不享有表決權(quán)。另一方面,鑒定機(jī)構(gòu)做出的鑒定結(jié)論的質(zhì)量還需要由其最終的用戶———人民法院———對鑒定結(jié)論的質(zhì)量及采納情況提出反饋意見。因此,構(gòu)建全新的醫(yī)療損害鑒定機(jī)制,應(yīng)當(dāng)設(shè)立年終聽取人民法院反饋意見的程序,根據(jù)人民法院的反饋意見和建議,適時(shí)改進(jìn)鑒定機(jī)構(gòu)的工作,并對鑒定專家名單做必要調(diào)整,淘汰不合格的鑒定專家。四、我國醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)評估體系改革建議方案(一)關(guān)于“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”的施工名稱的確定關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》第七章所確立的醫(yī)療損害賠償制度中的醫(yī)療技術(shù)專門性問題的鑒定,應(yīng)該確定一個(gè)什么概念呢?如果在現(xiàn)有的鑒定項(xiàng)目中有現(xiàn)成的名稱最好,如果沒有,我們只能另辟蹊徑,確定一個(gè)內(nèi)涵和外延都符合《侵權(quán)責(zé)任法》第七章要求的名詞或者術(shù)語。在過去的司法鑒定活動(dòng)中,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由于其鑒定的目的和鑒定的內(nèi)容是為醫(yī)療糾紛行政處理服務(wù)的,因而已經(jīng)不能用來界定《侵權(quán)責(zé)任法》第七章所涉及的醫(yī)療問題的技術(shù)鑒定。即便是近些年來我國的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)開展得轟轟烈烈的“醫(yī)療過錯(cuò)鑒定”,也不能涵蓋《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的鑒定要求?？磥?選擇一個(gè)什么名稱屬于來滿足《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的鑒定需求,我們只能另行設(shè)計(jì)了。關(guān)于醫(yī)療糾紛民事處理涉及專門鑒定的名稱,目前有幾個(gè)提法。1.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的項(xiàng)目醫(yī)療損害事件法醫(yī)學(xué)鑒定不屬于醫(yī)療事故鑒定的范疇,但是可以作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的一個(gè)部分,鑒定的項(xiàng)目包括:尸體解剖、毒物分析、醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系分析、損害后果鑒定、有關(guān)賠償項(xiàng)目鑒定。192.醫(yī)療損害賠償案件中的行為類型這是筆者過去曾經(jīng)使用過的一種提法,醫(yī)療損害司法鑒定是司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)人民法院的要求,對醫(yī)療損害賠償案件中醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及傷殘程度等問題進(jìn)行鑒定。20上海市高級人民法院在2010年底發(fā)布的《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》(滬高法363號)中使用的是醫(yī)療損害司法鑒定的概念。3.衛(wèi)生缺陷法4.統(tǒng)一鑒定機(jī)制的改變楊立新教授提出,在醫(yī)療損害責(zé)任改革中,醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度也是改革的一個(gè)重要方面,將由醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的“雙軌制”責(zé)任鑒定機(jī)制改變?yōu)榻y(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。22不過,楊立新教授并沒有對醫(yī)療損害責(zé)任鑒定這一概念下定義。5.關(guān)于技術(shù)鑒定,應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》的規(guī)定,將會審判機(jī)關(guān)對實(shí)踐技術(shù)鑒定,應(yīng)建立“會審非織造”的制度衛(wèi)生部在2010年6月28日下發(fā)的《關(guān)于貫徹實(shí)施〈侵權(quán)責(zé)任法〉有關(guān)問題的通知》要求,在2010年7月1日之后,對于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)受理,并可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定,依法組織鑒定。醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定分級參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。6.關(guān)于醫(yī)療技術(shù)鑒定的概念何頌躍將涉及醫(yī)療的行政、民事、刑事案件的醫(yī)療問題的技術(shù)鑒定統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定,分別稱為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定、醫(yī)療事故罪鑒定。醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是指人民法院在審理的醫(yī)療損害賠償案件中,依據(jù)職權(quán),或應(yīng)醫(yī)患任何一方當(dāng)事人的請求,委托具有專門知識的人對患者所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療方過錯(cuò)有無因果關(guān)系等專門性問題進(jìn)行分析、評定和判斷,從而為訴訟案件的公正裁判提供科學(xué)依據(jù)進(jìn)行的一項(xiàng)科學(xué)訴訟活動(dòng)。23有趣的是,最高人民法院在2010年6月30日下發(fā)的《關(guān)于適用〈侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》第3條使用的也是醫(yī)療損害鑒定的概念。浙江、江蘇、北京等地高級人民法院發(fā)布的審判指導(dǎo)文件使用的也是醫(yī)療損害鑒定的概念。關(guān)于醫(yī)療技術(shù)鑒定概念的選擇,我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)包括幾項(xiàng)內(nèi)容。第一,應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科屬性。因?yàn)闊o論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,還是《侵權(quán)責(zé)任法》第七章涉及的醫(yī)療損害鑒定,都是與醫(yī)學(xué)這門學(xué)科密切相關(guān)的專門性問題的鑒定。第二,醫(yī)療損害賠償糾紛需要進(jìn)行專業(yè)技術(shù)鑒定的內(nèi)容非常廣泛,不僅包含醫(yī)療過錯(cuò)的判斷,還包括因果關(guān)系、損害后果、參與度的判斷,甚至還涉及后續(xù)治療的問題。顯然,簡單地表述為醫(yī)療過錯(cuò)鑒定并不合適。由于鑒定的項(xiàng)目、內(nèi)容較多,很難從概念上直接反應(yīng)出來,因此,醫(yī)療鑒定所可能包含的具體內(nèi)容只能做模糊處理。第三,要突出鑒定的技術(shù)特性,并且應(yīng)該與法律適用相區(qū)別,因此,該名稱最好應(yīng)該有“技術(shù)”、“鑒定”等詞語,不應(yīng)該有“責(zé)任”這樣的詞?？紤]到這三個(gè)方面的要求,我們認(rèn)為醫(yī)療損害鑒定、醫(yī)療損害技術(shù)鑒定都是可選概念。何謂醫(yī)療損害技術(shù)鑒定呢?醫(yī)療損害技術(shù)鑒定是指人民法院在審理醫(yī)療侵權(quán)案件的過程中,為了解決爭議醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)在損害后果發(fā)生的參與程度以及后續(xù)治療要求等的認(rèn)定,由人民法院委托專門鑒定機(jī)構(gòu)組織具有相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科知識和經(jīng)驗(yàn)的專家所做的有針對性的技術(shù)分析、解釋和報(bào)告活動(dòng)。(二)醫(yī)學(xué)疾病的評估方法1.統(tǒng)一鑒定體制根據(jù)前述鑒定機(jī)構(gòu)構(gòu)建的宏觀層面的基本理念和制度設(shè)計(jì)層面的基本理念,我們建議在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上組建新的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu),同時(shí)吸收法醫(yī)專家入選鑒定專家?guī)?。之前我國最高司法機(jī)關(guān)就有人建議,應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)學(xué)會和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定體制。24鑒定機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部會商司法部統(tǒng)一備案,各地方醫(yī)學(xué)會不必再逐一到各自所在地司法行政機(jī)關(guān)備案或者注冊。鑒定專家無須再另行到地方司法行政機(jī)關(guān)注冊。法醫(yī)加入到醫(yī)學(xué)會的鑒定機(jī)構(gòu)中擔(dān)任鑒定人,醫(yī)學(xué)會不視為司法鑒定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。因此,無論是臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家,還是法醫(yī)學(xué)鑒定專家,都可以入選多個(gè)醫(yī)學(xué)會的鑒定專家?guī)?不受一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制。2.專家入選規(guī)定為了提高鑒定專家的“專家”質(zhì)量,充分調(diào)動(dòng)鑒定專家的工作積極性,我們建議鑒定專家可有多個(gè)來源:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)會推薦的某一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的正高級技術(shù)職務(wù)的專家,經(jīng)本人同意可以入選;(2)某一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的正高級技術(shù)職務(wù)的專家自薦,經(jīng)醫(yī)學(xué)會審查同意可以入選;(3)經(jīng)專門考試合格者入選。對于第三種鑒定專家來源,這主要適用職稱比較低而又有鑒定積極性的醫(yī)務(wù)人員,參加考試者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)可