痛風(fēng)高尿酸教學(xué)課件

痛風(fēng)1.痛風(fēng)1.歷史概念現(xiàn)狀診斷治療2.歷史2.1500B.C.痛風(fēng)：最早的描述和化石3.1500B.C.痛風(fēng)：最早的描述和化石3.4.4.5.5.6.6.高尿酸血癥和痛風(fēng)嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，血尿酸水平升高高尿酸血癥是指370C時血清中尿酸含量男性超過420μmol/L；女性超過357μmol/L尿酸鹽(monosodiumurate,MSU)晶體沉積于組織或器官引發(fā)炎癥和組織損傷的一組臨床綜合征7.高尿酸血癥和痛風(fēng)嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，血尿酸水平升高7疾病特征病血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟收入、社會地位呈明顯正相關(guān)高血壓、冠心病或腦血管病，糖尿病（尤其是Ⅱ型），與高尿酸血癥有相近的易感基因曾經(jīng)的罕見病，現(xiàn)在多發(fā)病8.疾病特征病血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟收入、社會地位呈明顯正相特定人群40歲以上男性，特定人群，大多有明顯誘因肥胖、達官貴族、應(yīng)酬族男性、嗜食酒肉絕經(jīng)前女性少見9.特定人群40歲以上男性，特定人群，大多有明顯誘因9.痛風(fēng)、高尿酸血癥來勢洶洶10.痛風(fēng)、高尿酸血癥來勢洶洶10.高尿酸血癥的患病率1117.9%13.3%10.3%18.32%16.85%南京山東沿海山東海陽總體男性女性13.4%8.4%02%4%6%8%10%12%14%16%18%20%11.9%7.85%11.高尿酸血癥的患病率1117.9%13.3%10.3%18.3朱深銀,周遠大,杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升目前中國高尿酸血癥患者達1.2億，痛風(fēng)患者約1700萬！痛風(fēng)發(fā)病率中國高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率2.0%12.朱深銀,周遠大,杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報2006年8月第25卷第8北京地區(qū)資料2011年門頭溝地區(qū)調(diào)查：痛風(fēng)患病率0.9%

北京兒童醫(yī)院職工：高尿酸血癥15.8%12-15%的高尿酸血癥患者發(fā)作痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎13.北京地區(qū)資料2011年門頭溝地區(qū)調(diào)查：痛風(fēng)患病率0.9%114.14.高尿酸血癥潛在危害高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風(fēng)險57%，增加總死亡風(fēng)險8%，增加心血管疾病死亡風(fēng)險21%高尿酸增加冠心病發(fā)生風(fēng)險9%，增加冠心病死亡風(fēng)險16%高尿酸增加腎功能降低風(fēng)險21%，增加因慢性腎病死亡風(fēng)險68%高尿酸增加卒中發(fā)生風(fēng)險47%，增加卒中死亡風(fēng)險26%15.高尿酸血癥潛在危害高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸高尿酸增加患者，男，40歲。間斷雙MTP、雙踝關(guān)節(jié)腫痛3年間斷服用非甾藥、立加利仙，后改為非布司他，血尿酸未控制到正常未控制飲食既往：脂肪肝2013年12月15日飲酒后心前區(qū)疼痛診為心絞痛16.患者，男，40歲。間斷雙MTP、雙踝關(guān)節(jié)腫痛3年16.17.17.高尿酸血癥約1/10發(fā)展到痛風(fēng)高尿酸血癥影像發(fā)現(xiàn)尿酸沉積而患者沒有癥狀18.高尿酸血癥約1/10發(fā)展到痛風(fēng)18.19.19.高尿酸血癥和痛風(fēng)易感基因SLC2A9基因SLC17A7基因SLC22A1-SLC17A4基因ABCG2基因SLC22A12基因PDZK1基因VitartV,etal.NatGenet.Dis.2008,40:437-442.CharlesBA,etal.Nat.BMCMedGenomics.201l,4:17.周丹秋,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2011,15:596-599．20.高尿酸血癥和痛風(fēng)易感基因SLC2A9基因VitartV,e發(fā)病機制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物嘌呤的的來源：細胞分解的核酸其他嘌呤類化合物食物中的嘌呤占尿酸來源的80%占尿酸來源的20%21.發(fā)病機制先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥細胞分解的核酸食物中的嘌呤發(fā)病機制高尿酸血癥成因：腎小球率過濾降低后天因素：1、酶異常致尿酸合成增加（<10%）2、腎小管分泌尿酸減少（達80~90%）3、小管吸收增多（少）1、飲食（嗜食酒肉）2、生活習(xí)性（體力活動過少）22.發(fā)病機制高尿酸血癥成因：1、酶異常致尿酸合成增加（<10%）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期無癥狀性高尿酸血癥（尿酸鹽沉積）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）間歇期痛風(fēng)慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)23.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期無癥狀性高尿酸血癥（尿酸鹽沉積）23.AGA臨床癥狀急驟起病，幾小時達高峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，其他關(guān)節(jié)均可受累急性發(fā)作時血尿酸可以正常24.AGA臨床癥狀急驟起病，幾小時達高峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛24.尿酸鹽結(jié)晶趨化白細胞，釋放白三烯B4和糖蛋白慢性炎癥導(dǎo)致單核、上皮和巨大細胞浸潤，形成痛風(fēng)石腎病腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)針狀物沉積（部分超聲不易發(fā)現(xiàn)）25.尿酸鹽結(jié)晶趨化白細胞，釋放白三烯B4和糖蛋白25.間歇期痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作可累及所有關(guān)節(jié)和器官（指甲和頭發(fā)除外）痛風(fēng)石26.間歇期痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作26.27.27.間歇期痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)多關(guān)節(jié)受累，痛苦異常，生不如死多伴有其它重要臟器受累28.間歇期痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)多關(guān)節(jié)受累，痛苦異常，生不如死28新的觀點初次發(fā)作不是因為尿酸鹽沉積尿酸鹽濃度出現(xiàn)波動尿酸鹽溶解導(dǎo)致發(fā)病暴飲暴食后出脂肪酸、乙酸升高，誘導(dǎo)痛風(fēng)發(fā)作RichettePetal.AnnRheumDis,2012,71:1435-1436.

29.新的觀點初次發(fā)作不是因為尿酸鹽沉積RichettePet1997年ACRAGA分類標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)液中有特異性結(jié)晶，或2、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3、具備以下12項中6項1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰3.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4.可見關(guān)節(jié)發(fā)紅5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6.單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累8.可疑痛風(fēng)石9.高尿酸血癥10.不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹11.無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性30.1997年ACRAGA分類標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)液中有特異性結(jié)晶，或EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議

--2006年建

議推薦力度和95%CI1.關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時,表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛,6-12小時達高峰,尤其是皮膚表面發(fā)紅,雖對痛風(fēng)診斷無特異性,但高度提示晶體性炎癥88(80~96)2.有典型的痛風(fēng)(如復(fù)發(fā)性痛風(fēng)足),單純臨床診斷應(yīng)是準(zhǔn)確的,但未證實晶體的存在不能確診痛風(fēng)95(91~98)3.滑液或痛風(fēng)石吸取物中證實有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)96(93~100)4.對不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶90(83~97)5.無癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)證實有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)間歇期84(78~91)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

基于循證醫(yī)學(xué)和Delphi技術(shù)31.EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議

EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議

--2006年建

議推薦力度和95%CI6.痛風(fēng)與敗血癥可同時存在,故懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時,即使證實有尿酸鹽晶體存在,也應(yīng)行革蘭染色和滑液培養(yǎng)93(87~99)7.作為痛風(fēng)最重要的危險因素,血尿酸的高低不能證實或排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常95(92~99)8.某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測定72(62~81)9.雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型特征,但對早期或急性痛風(fēng)的確診無幫助86(79~94)10.應(yīng)評估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險因素93(88~98)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

32.EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議

33.33.34.34.35.35.對新診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋

強調(diào)至少1個外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)急性腫痛或壓痛時，考慮痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎如果出現(xiàn)癥狀的關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊或痛風(fēng)石中存在單鈉尿酸鹽結(jié)晶，可以確診如果不符合上述條件，進入下列按積分診斷的程序36.對新診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋強調(diào)至少1個外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)急性腫痛按積分進行診斷（8分或以上）累及踝或足背的單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎1累及MTP的單關(guān)節(jié)炎2患者自述或醫(yī)師發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅腫符合1個發(fā)作特點1受累關(guān)節(jié)觸痛患者壓痛符合2個發(fā)作特點2受累關(guān)節(jié)活動受限或者行走困難符合3個發(fā)作特點3發(fā)作時關(guān)節(jié)特點37.按積分進行診斷（8分或以上）累及踝或足背的單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎按積分進行診斷（8分或以上）24小時內(nèi)疼痛達到頂點1次典型發(fā)作114天內(nèi)完全緩解經(jīng)常發(fā)作22次發(fā)作之間可完全緩解發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石4發(fā)作時間特點和痛風(fēng)石38.按積分進行診斷（8分或以上）24小時內(nèi)疼痛達到頂點1次典型發(fā)按積分進行診斷（8分或以上）未降尿酸治療，癥狀發(fā)作4周后＜4mg/dl(240umol/l)-4重復(fù)檢測取最高值6-8mg/dl(360-480umol/l)28-10mg/dl(480-600umol/l)3≥10mg/dl(600umol/l)4發(fā)病關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液檢查尿酸鹽陰性-2血尿酸水平和關(guān)節(jié)液檢查39.按積分進行診斷（8分或以上）未降尿酸治療，癥狀發(fā)作4周后＜4按積分進行診斷（8分或以上）超聲或者雙源CT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積證據(jù)4X線發(fā)現(xiàn)尿酸鹽相關(guān)關(guān)節(jié)（手或足）破壞證據(jù)4影像學(xué)40.按積分進行診斷（8分或以上）超聲或者雙源CT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積證痛風(fēng)診斷特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)尿酸鹽影像學(xué)證據(jù)排除其它疾病41.痛風(fēng)診斷特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)41.尿酸鹽結(jié)晶（偏振光顯微鏡所見）42.尿酸鹽結(jié)晶42.超聲超聲診斷技術(shù)（敏感性低特異性高）43.超聲超聲診斷技術(shù)43.雙源CT44.雙源CT44.鑒別診斷假性痛風(fēng)感染性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎45.鑒別診斷假性痛風(fēng)45.與假性痛風(fēng)的鑒別痛風(fēng)假性痛風(fēng)性別95％男性60％男性年齡中老年老年發(fā)病急性可急或漸進疼痛程度劇烈較重受累關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)（膝、腕）血尿酸升高正常X線骨呈穿鑿樣軟骨鈣化滑液結(jié)晶尿酸鹽焦磷酸鈣或磷灰46.與假性痛風(fēng)的鑒別化膿性及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病史全身中毒癥狀細菌培養(yǎng)可陽性囊液檢查無結(jié)晶尿酸水平正常47.化膿性及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病史47.銀屑病關(guān)節(jié)炎非對稱性關(guān)節(jié)炎指（趾）間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)炎殘毀性關(guān)節(jié)炎型甲改變：頂針樣凹陷、甲下角化過度48.銀屑病關(guān)節(jié)炎非對稱性關(guān)節(jié)炎48.痛風(fēng)治療非藥物治療是基礎(chǔ),與藥物治療同樣重要降尿酸是痛風(fēng)治療的根本保障“達標(biāo)治療”(treat-to-target)是痛風(fēng)治療的理念49.痛風(fēng)治療非藥物治療是基礎(chǔ),與藥物治療同樣重要49.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療50.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療50.AGA的藥物選擇非甾類抗炎藥秋水仙堿糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔長效激素生物制劑ExpertOpinPharmacother.2009,10:131951.AGA的藥物選擇非甾類抗炎藥ExpertOpinPhaAGA的藥物選擇首選口服NSAIDs關(guān)節(jié)腔注入長效激素NSAIDs應(yīng)用最廣泛禁止NSAIDs聯(lián)用52.AGA的藥物選擇首選口服NSAIDs52.NSAIDs治療AGA的要點迅速開始治療，足量使用24h控制后2-3d快減盡量不用緩釋或者腸溶劑型盡量應(yīng)用新一代NSAIDs掌握NSAIDs的禁忌癥53.NSAIDs治療AGA的要點迅速開始治療，足量使用53.秋水仙堿初始一次劑量1.2mg（1.0mg）1小時后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天54.秋水仙堿初始一次劑量1.2mg（1.0mg）54.糖皮質(zhì)激素采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥55.糖皮質(zhì)激素采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射55.AGA盡量不用降尿酸藥尿酸迅速波動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重突然下降，表面溶解,釋放結(jié)晶56.AGA盡量不用降尿酸藥尿酸迅速波動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重56.間歇期痛風(fēng)注意事項及治療57.間歇期痛風(fēng)注意事項及治療57.痛風(fēng)發(fā)生與治療（三個度）溫度酸堿度（Ph值）尿酸的濃度58.痛風(fēng)發(fā)生與治療（三個度）溫度58.溫度（發(fā)病的影響）夜晚體溫低離心最遠的地方最容易發(fā)病--溫度最低最容易被冷落59.溫度（發(fā)病的影響）夜晚體溫低59.溫度（發(fā)病的影響）痛風(fēng)有時候也是個空調(diào)病60.溫度（發(fā)病的影響）痛風(fēng)有時候也是個空調(diào)病60.溫度急性期患者禁止熱療，可冷敷有痛風(fēng)石盡量不要熱水泡61.溫度急性期患者禁止熱療，可冷敷61.溫度溫度低，促使炎癥發(fā)生溫度高，痛風(fēng)石可能融化痛風(fēng)患者要知冷知熱62.溫度溫度低，促使炎癥發(fā)生痛風(fēng)患者要知冷知熱62.酸堿度（發(fā)病的影響）夜間機體代謝率低-偏酸肉類在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪酸酒精在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為乙酸63.酸堿度（發(fā)病的影響）夜間機體代謝率低-偏酸63.64酸堿度

尿酸為弱酸，Pka為5.75。在pH為4.75時，91%的尿酸呈非游離形式。在pH為6.75時，91%的尿酸為游離形式，尿酸鹽比尿酸的溶解度大的多，易排出尿酸游離程度%游離度(%)尿酸64.64酸堿度尿酸為弱酸，Pka為5.75。在pH為4.酸堿度正常人尿PH為6.0左右，有明顯的晝夜變化規(guī)律。痛風(fēng)病人堿潮減弱或消失，全天的尿均為酸性堿化尿液增加尿酸的溶解度，防止結(jié)石形成。使PH在6.5-6.87為宜。超過7.0，易引起草酸鈣或其它類結(jié)石的形成需依據(jù)尿Ph值補堿65.酸堿度正常人尿PH為6.0左右，有明顯的晝夜變化規(guī)律。痛風(fēng)病酸堿度碳酸氫鈉每日4-6g，分三次堿性合劑：枸椽酸40g、枸椽酸鈉60g、枸椽酸鉀66g、橙皮浸膏6g，加水至600ml混勻。每次10ml，每日3-4次66.酸堿度碳酸氫鈉每日4-6g，分三次66.不同情況下的選擇碳酸氫鈉:常規(guī)用，高血壓、心臟疾病者慎用枸櫞酸鉀:常規(guī)用，腎功不全慎用乙酰醋胺:適合于心功能不全(促排尿，減心負(fù)擔(dān)，要補鉀)，禁用于磺胺過敏67.不同情況下的選擇碳酸氫鈉:常規(guī)用，高血壓、心臟疾病者慎用67把尿酸降到理想水平68.把尿酸降到理想水平68.初發(fā)痛風(fēng)或者無癥狀高尿酸血癥何時降尿酸？（癥狀控制2周后）降尿酸藥物首先改變生活方式69.初發(fā)痛風(fēng)或者無癥狀高尿酸血癥何時降尿酸？69.降尿酸藥物選擇70.降尿酸藥物選擇70.別嘌呤醇、非布司他作用機制71.別嘌呤醇、非布司他作用機制71.降尿酸藥物（立加利仙）抑制近端小管的重吸收可同時服用碳酸氫鈉，尿量達到2升禁忌癥Ccr＜20ml/min腎結(jié)石尿尿酸＞600mg/24h尿量少72.降尿酸藥物（立加利仙）抑制近端小管的重吸收Ccr＜20ml降尿酸藥物（別嘌呤醇）抑制黃嘌呤氧化酶不良反應(yīng)：過敏（HLA-B5801

）適應(yīng)癥原發(fā)及繼發(fā)痛風(fēng)促排藥不能使用或不能耐受腎功能差、腎結(jié)石尿尿酸＞600mg/24h腫瘤及化療73.降尿酸藥物（別嘌呤醇）抑制黃嘌呤氧化酶原發(fā)及繼發(fā)痛風(fēng)73.降尿酸藥物