中國(guó)心電學(xué)會(huì)食管心臟電生理技術(shù)發(fā)展與實(shí)踐

中國(guó)心電學(xué)會(huì)食管心臟電生理技術(shù)發(fā)展與實(shí)踐

1管教心臟電生理檢查的發(fā)展1906年，格里首先記錄了食道的誘導(dǎo)心電圖，并將20世紀(jì)70年代出版的心臟程序性刺激技術(shù)結(jié)合起來，最終形成了食管心臟的電生理技術(shù)。至今食管心臟電生理技術(shù)已經(jīng)歷了40余年漫長(zhǎng)的發(fā)展過程,對(duì)食管心臟電生理發(fā)展做出重要貢獻(xiàn)的學(xué)者當(dāng)屬Zoll、Monotoyo等心臟電生理大師。1952年,Zoll應(yīng)用脈沖刺激儀經(jīng)食管對(duì)心臟進(jìn)行電刺激,首創(chuàng)經(jīng)食管起搏心臟。1973年,Monotoyo應(yīng)用經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行了較全面的心臟電生理檢查。1978年,蔣文平教授率先在國(guó)內(nèi)開展經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù),隨后這項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)迅速展開,臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。應(yīng)當(dāng)說,食管心房調(diào)搏術(shù)作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù),為我國(guó)心臟電生理技術(shù)的普及、推廣與提高起到了巨大作用?？梢哉f,我國(guó)心臟電生理與射頻消融技術(shù)發(fā)展到今天,與食管心臟電生理的廣泛開展休戚相關(guān),食管心臟電生理技術(shù)功不可沒。為保持我國(guó)食管心臟電生理技術(shù)的特色,不斷培養(yǎng)新一代心臟電生理人才,提高臨床與心電圖醫(yī)師對(duì)心律失常機(jī)制的分析與診斷水平具有重要意義。為此,中國(guó)心電學(xué)會(huì)于2010年8月7日于蘇州組建并成立了食管心臟電生理學(xué)組,旨在推動(dòng)我國(guó)食管心臟電生理檢查技術(shù)的發(fā)展,規(guī)范該項(xiàng)技術(shù)的操作方法與檢查流程,明確食管心臟電生理檢查的適應(yīng)證與禁忌證,統(tǒng)一檢查報(bào)告的術(shù)語與格式,建立完善的培訓(xùn)制度與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),使我國(guó)食管心臟電生理專業(yè)邁上一個(gè)新的臺(tái)階。本專家共識(shí)由國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期從事食管心臟電生理工作,既有豐富臨床經(jīng)驗(yàn),又有扎實(shí)心臟電生理理論的專家共同討論、起草、修訂后完成。2試驗(yàn)技術(shù)2.1動(dòng)脈電極檢查(1)心臟刺激儀:國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)食管心房調(diào)搏儀可用于心內(nèi)或經(jīng)食管心臟刺激,只是刺激參數(shù)不同,經(jīng)食管刺激的脈寬10ms,而心內(nèi)刺激的脈寬1~2ms。(2)食管電極導(dǎo)管:雙極、4極、6極,常用7F4極電極導(dǎo)管。(3)記錄儀:單通道、多通道有示波的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀,推薦使用刺激儀與記錄儀合為一體的新型食管心臟電生理檢查儀,能在發(fā)放電刺激時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。(4)提倡一次性使用食管電極導(dǎo)管。如必須重復(fù)使用,推薦應(yīng)用環(huán)氧乙滅菌,或2%戊二醛浸泡10分鐘以上消毒。(5)建議檢查前預(yù)置靜脈通路,準(zhǔn)備好除顫器和急救藥品及相關(guān)檢查用藥,以防意外。(6)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,將電極導(dǎo)管前端略作彎曲,從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入,尾端與電生理儀連接。(7)電極導(dǎo)管定位:電極導(dǎo)管從鼻孔插入食管,深度約為:男性36~40cm、女性34~38cm左右,或按計(jì)算公式:(受檢者身高+200)÷10=插管深度(cm)。當(dāng)電極導(dǎo)管插入至上述深度時(shí),當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖提示記錄電極位置相當(dāng)于左心房水平(表1),為最佳起搏部位。2.2刺激模式和基本刺激模式2.2.1生理的檢查需求心臟刺激儀能發(fā)放非程序刺激和各種程序性刺激脈沖,完成經(jīng)食管心臟電生理各種檢查需求。(1)非程序性刺激:按發(fā)放的刺激頻率分為起搏、超速、亞速、猝發(fā)等刺激,按發(fā)放方式可分為定時(shí)、定數(shù)和任意發(fā)放等。(2)程序性刺激:在基礎(chǔ)刺激或自身心律的基礎(chǔ)上發(fā)放1次或多次期前刺激。2.2.2基本刺激程序根據(jù)電生理的檢查需求分別或聯(lián)合使用。2.2.2.心率多次刺激(1)分級(jí)遞增刺激法:定數(shù)或定時(shí)發(fā)放電脈沖,刺激頻率每級(jí)每分遞增10次;(2)連續(xù)遞增刺激法:高于自主心率開始刺激,刺激頻率連續(xù)遞增;(3)超速刺激法:以高于心動(dòng)過速30~50次/分的頻率連續(xù)發(fā)放數(shù)秒或數(shù)個(gè)快速刺激;(4)猝發(fā)刺激法:發(fā)放比自身心率快20~30次/分左右的4~8個(gè)刺激脈沖;(5)亞速刺激法:以低于心動(dòng)過速的固定頻率進(jìn)行S1S1刺激。2.2.2.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(1)S1S2刺激法:在8~10個(gè)S1S1刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)S2期前刺激,S1S2偶聯(lián)間期以步長(zhǎng)-10ms負(fù)掃描或以步長(zhǎng)10ms正掃描;(2)S2S3或S2S3S4刺激法:在S1S1刺激基礎(chǔ)上加發(fā)S2S3或S2S3S4期前刺激,分別設(shè)定各個(gè)期前刺激的偶聯(lián)間期后,以設(shè)定的步長(zhǎng)進(jìn)行掃描;(3)PS2或RS2刺激法:采用自身P波或R波觸發(fā)S2期前刺激,進(jìn)行掃描。因電生理特性與心動(dòng)周期長(zhǎng)短相關(guān),各種期前刺激時(shí)基礎(chǔ)刺激必須有效起搏?；A(chǔ)心率穩(wěn)定時(shí)才能得到準(zhǔn)確的電生理數(shù)據(jù)。3適應(yīng)性證明和禁忌證明3.1對(duì)心電圖患者進(jìn)行識(shí)別與鑒別診斷(1)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩,原因不明的黑朦、暈厥患者,進(jìn)行竇房結(jié)功能和房室結(jié)功能的評(píng)估;(2)陣發(fā)性心悸,發(fā)作呈突發(fā)突止,脈律快而整齊,未能記錄到發(fā)作時(shí)心電圖的患者;(3)心電圖記錄到陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,進(jìn)行食管心房調(diào)搏檢查以明確心動(dòng)過速的類型與機(jī)制;(4)對(duì)顯性預(yù)激綜合征患者,了解旁路的電生理特性和誘發(fā)心動(dòng)過速;(5)終止室上性心動(dòng)過速、典型心房撲動(dòng)及部分室性心動(dòng)過速;(6)復(fù)制某些心電現(xiàn)象,研究其形成機(jī)制;(7)對(duì)復(fù)雜心律失常進(jìn)行鑒別診斷;(8)射頻消融術(shù)前篩選及術(shù)后判斷療效等。3.2心電圖的臨床表現(xiàn)(1)食管疾病如食管癌、嚴(yán)重食管靜脈曲張等;(2)持續(xù)性心房顫動(dòng);(3)有嚴(yán)重心臟擴(kuò)大、重度心功能不全;(4)心電圖有心肌缺血改變、近期未控制的不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死;(5)急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等;(6)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心電圖QT間期明顯延長(zhǎng),高度房室阻滯,頻發(fā)多源性室性期前收縮,尖端扭轉(zhuǎn)型室速;(7)嚴(yán)重高血壓患者等。但上述(3)~(6)因緊急治療需要終止心動(dòng)過速或需鑒別心動(dòng)過速類型時(shí)不在此限,應(yīng)根據(jù)條件權(quán)衡。4臨床應(yīng)用4.1電生理試驗(yàn)的術(shù)語4.1.1室群和傳導(dǎo)時(shí)間(1)S:代表刺激儀發(fā)放的電脈沖,心電圖表現(xiàn)為高尖的釘樣脈沖信號(hào),按發(fā)放前后的次序可分別有S1,S2,S3等刺激;(2)起搏的P波:與起搏脈沖密切相關(guān)的心房除極波,出現(xiàn)在起搏脈沖之后;(3)經(jīng)房室結(jié)下傳的QRS波群:心房起搏激動(dòng)下傳激動(dòng)心室,形成的心室除極波,應(yīng)注意房室傳導(dǎo)關(guān)系和QRS波形態(tài);(4)S1刺激引起的P波稱為P1,下傳引起的QRS波稱為R1;S2刺激引起的P波稱為P2,下傳引起的QRS波群稱為R2;S3刺激、S4刺激分別依此類推;(5)SP間期:從起搏脈沖到P波起始;(6)SR間期:從起搏脈沖到QRS波起始的時(shí)間間期,當(dāng)起搏脈沖后的P波不清楚時(shí),SR間期代表房室傳導(dǎo)時(shí)間;(7)S1R1(P1R1)間期:代表進(jìn)行基礎(chǔ)刺激時(shí)的房室傳導(dǎo)時(shí)間;(8)S2R2(P2R2)間期:代表S2期前刺激時(shí)的房室傳導(dǎo)時(shí)間。4.1.2麻黃的東南角治療前后(1)中心性激動(dòng):心房間隔部最早逆行激動(dòng),同時(shí)向兩側(cè)心房傳導(dǎo),V1導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)的逆行P波幾乎同時(shí)出現(xiàn);(2)右側(cè)偏心性激動(dòng):右心房激動(dòng)在先,左心房激動(dòng)在后,V1導(dǎo)聯(lián)的逆行P波早于食管導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn);(3)左側(cè)偏心性激動(dòng):左心房激動(dòng)在先,右心房激動(dòng)在后,食管導(dǎo)聯(lián)的逆行P波早于V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。4.1.3室性結(jié)折返性心動(dòng)過速(1)不應(yīng)期:有效不應(yīng)期:ERP;相對(duì)不應(yīng)期:RRP;功能不應(yīng)期:FRP;(2)竇房傳導(dǎo)時(shí)間:SACT;(6)慢徑路:SP;(7)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速:AVNRT;(8)慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速:慢快型AVNRT;(9)快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速:快慢型AVNRT;(10)房室折返性心動(dòng)過速:AVRT;(11)順向型房室折返性心動(dòng)過速:OAVRT;(13)逆行P波:在AVRT、AVNRT或室性心動(dòng)過速、室性期前收縮發(fā)生室房逆?zhèn)鲿r(shí)形成的逆行P波,用P’表示。(14)食管導(dǎo)聯(lián):ESO;(15)雙極食管導(dǎo)聯(lián):EB。4.2常見心律失常診斷方法經(jīng)食管電極導(dǎo)管記錄的心電波形具有P波高大清晰、容易辨認(rèn)的特點(diǎn),在心律失常診斷和鑒別診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。(1)單極食管導(dǎo)聯(lián):將食管電極導(dǎo)管尾部的環(huán)電極與心電圖機(jī)與某一胸導(dǎo)聯(lián)(常用V1導(dǎo)聯(lián))連接后描記。根據(jù)P波形態(tài)適當(dāng)調(diào)整電極導(dǎo)管在食管內(nèi)位置;(2)標(biāo)準(zhǔn)雙極食管導(dǎo)聯(lián):將心電圖某標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的正極和負(fù)極分別與食管電極的遠(yuǎn)端和近端連接后描記;(3)濾波雙極食管導(dǎo)聯(lián):使用新型食管心臟電生理檢查儀,直接將雙極食管導(dǎo)聯(lián)連接在食管導(dǎo)管一對(duì)電極即可。記錄到的P波形態(tài)呈正-負(fù)-正三相波或正-負(fù)雙相波,各波起止明確,P波振幅明顯高于QRS波,在心律失常的鑒別診斷中優(yōu)于單極或標(biāo)準(zhǔn)雙極食管導(dǎo)聯(lián)P波。(4)復(fù)雜心律失常的鑒別診斷:(1)竇性心律失常:竇性靜止、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速等;(2)窄QRS波心律失常:伴房?jī)?nèi)阻滯、各類房室阻滯、房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、順向型房室折返性心動(dòng)過速等(圖1);(3)寬QRS波心律失常:伴室內(nèi)阻滯、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支阻滯、逆向型房室折返性心動(dòng)過速、旁路前向傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、起搏心電圖等。4.3不應(yīng)期的測(cè)量4.3.1有效性檢查(1)相對(duì)不應(yīng)期(RRP):心肌組織在一次激動(dòng)后的一定時(shí)間內(nèi),雖然能夠再次激動(dòng),但引發(fā)激動(dòng)反應(yīng)的刺激強(qiáng)度高,并興奮反應(yīng)緩慢。電生理檢查時(shí)則以該組織傳導(dǎo)速度緩慢為標(biāo)志,常以發(fā)生傳導(dǎo)緩慢時(shí)的最長(zhǎng)期前刺激偶聯(lián)間期表示。(2)有效不應(yīng)期(ERP):心肌組織在應(yīng)激后的一段時(shí)間內(nèi)不能再次應(yīng)激的時(shí)期,以該組織發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)的最長(zhǎng)期前刺激偶聯(lián)間期表示,電生理檢查中有效不應(yīng)期的臨床意義較大。(3)功能不應(yīng)期(FRP):激動(dòng)能連續(xù)兩次有效通過心臟某組織的最短時(shí)間間期,以能引起該組織連續(xù)兩次應(yīng)激時(shí)的最短期前剌激偶聯(lián)間期表示。4.3.2使用算法情況常采用S1S2或RS2刺激法進(jìn)行負(fù)掃描,需檢測(cè)部位的心肌不應(yīng)期須長(zhǎng)于前傳部位心肌的不應(yīng)期,否則測(cè)試將失敗。(1)竇房結(jié)有效不應(yīng)期:P2波呈插入性房性期前收縮時(shí)最長(zhǎng)的S1S2或RS2偶聯(lián)間期;(2)心房有效不應(yīng)期:P2波消失時(shí)最長(zhǎng)的S1S2或RS2偶聯(lián)間期;(3)房室結(jié)有效不應(yīng)期:R2波消失時(shí)最長(zhǎng)的S1S2或RS2偶聯(lián)間期;(4)左束支有效不應(yīng)期:R2出現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形時(shí)最長(zhǎng)的S1S2或RS2偶聯(lián)間期;(5)右束支有效不應(yīng)期:R2出現(xiàn)完全性右束支阻滯圖形時(shí)最長(zhǎng)的S1S2或RS2偶聯(lián)間期;(6)房室結(jié)快徑路有效不應(yīng)期:P2R間期突然跳躍延長(zhǎng)時(shí)的最長(zhǎng)S1S2或RS2偶聯(lián)間期;(7)房室結(jié)慢徑路不應(yīng)期:為該患者的房室結(jié)有效不應(yīng)期;(8)房室旁路有效不應(yīng)期:P2R間期與QRS波突然恢復(fù)正常時(shí)的最長(zhǎng)S1S2或RS2偶聯(lián)間期(旁路有效不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)時(shí)),呈預(yù)激形態(tài)R2波消失時(shí)最長(zhǎng)的S1S2或RS2偶聯(lián)間期(旁路有效不應(yīng)期短于房室結(jié))。4.4甲狀腺素和甲狀腺素的功能評(píng)價(jià)4.4.1間期參數(shù)的診斷意義(1)刺激頻率略高于基礎(chǔ)心率10次的S1S1分級(jí)遞增刺激,每次刺激時(shí)間持續(xù)30s至1min,最適起搏頻率在90~150次/分;(2)起搏停止后,測(cè)量起搏刺激最后一個(gè)脈沖至竇性P波出現(xiàn)的間期為SNRT,多次測(cè)量后取其中最大值為最終結(jié)果(SNRTmax):正常值≤1500ms,SNRT≥2000ms時(shí),具有診斷意義(圖2);(3)停搏的長(zhǎng)間期出現(xiàn)在第1次竇性周期之后,稱為繼發(fā)性停搏。如刺激停止后先出現(xiàn)房室交界性逸搏,則末次刺激脈沖至逸搏的間距稱為竇結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SJRT),臨床意義與SNRT相同;(4)總恢復(fù)時(shí)間(TRT):為停止刺激后恢復(fù)至刺激前的竇性周期長(zhǎng)度,TRT>5000ms為異常;(5)校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT):CSNRT=SNRTmax-SCL。其中SCL:竇性周期長(zhǎng)度,CSNRT>550ms為異常。4.4.2sact的確定(1)期前刺激法:出現(xiàn)較恒定的不完全性代償間期,電生理特征為P1P2+P2P3>P0P0,但<2P0P0,SACT=P2P3-P0P0/2(P0P0為2個(gè)連續(xù)的自主竇性周期);(2)連續(xù)起搏法:用快于自主心率10次/分的頻率起搏心房8次,SACT=P1P3-P0P0/2。4.4.3根據(jù)需求分析室阻滯點(diǎn),指15次/分,2.測(cè)定房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn):(1)出現(xiàn)P1R1>200ms時(shí)的最低刺激頻率即為一度房室阻滯點(diǎn),正常值≥100次/分;(2)出現(xiàn)文氏型房室阻滯時(shí)的最低刺激頻率即為文氏阻滯點(diǎn),正常值≥150次/分;(3)出現(xiàn)2:1房室阻滯時(shí)的最低刺激頻率即為2:1阻滯點(diǎn),正常值≥180次/分;(4)如在分級(jí)遞增刺激>200次/分時(shí)房室仍保持1:1傳導(dǎo),并且PR間期比竇性心律下增加≤100ms,則提示存在房室結(jié)加速傳導(dǎo)。4.5診斷為打開和關(guān)閉雙重車道近年來經(jīng)心臟電生理標(biāo)測(cè)及射頻消融術(shù)已證實(shí),房室結(jié)雙徑路具有一定的解剖區(qū)域和電生理基礎(chǔ),并非局限在房室結(jié)內(nèi)。4.5.1sr間期間反復(fù)存在隱秘性傳導(dǎo)(1)S1S1刺激周長(zhǎng)短于快徑路前傳有效不應(yīng)期時(shí),激動(dòng)從快徑路傳導(dǎo)變?yōu)榻?jīng)慢徑路傳導(dǎo),表現(xiàn)為SR間期突然延長(zhǎng)。如果慢徑路至快徑路間反復(fù)存在隱匿性傳導(dǎo),則可造成SR間期持續(xù)延長(zhǎng);(2)心房激動(dòng)分別從房室結(jié)快、慢徑路前傳時(shí),可交替出現(xiàn)短、長(zhǎng)兩種SR間期或3:2的房室傳導(dǎo)。但需與單純的房室結(jié)文氏傳導(dǎo)鑒別,能誘發(fā)快徑路折返性心房回波或AVNRT時(shí)可明確診斷。4.5.2s1s2偶聯(lián)間期延長(zhǎng)至慢徑路有效不應(yīng)期時(shí)css3的詞類分布(1)S1S2偶聯(lián)間期縮短10ms,并且刺激脈沖落入快徑路有效不應(yīng)期時(shí),S2R間期突然延長(zhǎng)>60ms(跳躍現(xiàn)象),可立即誘發(fā)慢快型AVNRT,也可在S2R間期繼續(xù)延長(zhǎng)到一定程度后誘發(fā)。S1S2偶聯(lián)間期縮短至慢徑路有效不應(yīng)期時(shí),S2刺激后的QRS波消失(圖3);(2)心房期前刺激時(shí)S2R間期不出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象,如能誘發(fā)慢快型AVNRT,也可診斷房室結(jié)雙徑路;(3)跳躍現(xiàn)象的定義:在心房基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)穩(wěn)定時(shí),S1S2偶聯(lián)間期縮短10ms,S2R間期延長(zhǎng)的增量超過60ms,則診斷房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生了跳躍現(xiàn)象,是房室結(jié)雙徑路診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。在竇性心律或S1S1刺激時(shí)單獨(dú)采用房室傳導(dǎo)增量≥60ms診斷房室結(jié)雙徑路應(yīng)慎重,容易造成房室結(jié)雙徑路診斷擴(kuò)大化的情況。4.5.3對(duì)不同基礎(chǔ)刺激間結(jié)3.2次的s1r間期/5m的登記結(jié)果心房期前刺激時(shí),在S1R間期或R1R1間期固定不變的情況下,見到≥2次的S2R間期>60ms的跳躍現(xiàn)象,可診斷房室結(jié)三徑路、四徑路傳導(dǎo)或稱房室結(jié)多徑路傳導(dǎo),以不同基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)的心房期前刺激均能反復(fù)出現(xiàn)時(shí)為可靠。4.5.4、、avf導(dǎo)聯(lián)無明顯差異心房S1S1、S1S2刺激均可誘發(fā)AVNRT。(1)慢快型:誘發(fā)時(shí)大多出現(xiàn)明顯的SR間期延長(zhǎng),需與因慢徑路緩慢傳導(dǎo)誘發(fā)隱匿性房室旁路逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐虯VRT鑒別。慢快型AVNRT時(shí)近1/3的P’波出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)形成假r’波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成假s波。多于1/3的P’波隱埋在QRS波群中無法辨別,食管導(dǎo)聯(lián)中RP’間期常<70ms。僅有4%左右的P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)形成假q波。發(fā)生房室阻滯與束支阻滯時(shí)心動(dòng)過速不會(huì)終止,發(fā)生左或右束支阻滯時(shí)RR間期均不會(huì)改變;(2)快慢型:臨床較少見。表現(xiàn)為長(zhǎng)RP’間期心動(dòng)過速。RP’間期>P’R間期,P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)深倒置。最早的心房逆?zhèn)骷?dòng)無偏心激動(dòng),心電圖表現(xiàn)易與后間隔慢旁路引起的OAVRT以及心房間隔底部折返引起的房性心動(dòng)過速相混淆(圖4);(3)慢慢型:臨床罕見。折返激動(dòng)從一條慢徑路前傳,P’R間期延長(zhǎng),沿另一條慢徑路逆行傳導(dǎo),RP’間期也延長(zhǎng),P’波常出現(xiàn)在2次QRS波中間。4.6檢測(cè)室內(nèi)外路的電生理特性4.6.1結(jié)傳導(dǎo)速度快時(shí)溫度表現(xiàn)為1.(1)根據(jù)心房起搏造成的最大預(yù)激進(jìn)一步明確顯性旁路部位;(2)起搏點(diǎn)距房室旁路越近,心室預(yù)激程度越大,反之則越小。食管心房起搏更有利于顯示左側(cè)旁路;(3)房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí),心室預(yù)激程度將越大。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯(lián)間期都造成房室結(jié)傳導(dǎo)速度減慢,有利于顯示隱性(潛在性)房室旁路(圖5)。4.6.2隱秘性旁路逆?zhèn)餍纬蓹C(jī)制隱匿性房室旁路無前傳功能,心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激,但通過誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁路的存在。根據(jù)P’波在各導(dǎo)聯(lián)的不同形態(tài)及V1導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)的RP’間期,可初步判斷隱匿性旁路的心房側(cè)端所在部位:(1)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P’波倒置、V1導(dǎo)聯(lián)P’波直立,食管導(dǎo)聯(lián)RP’間期<V1導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)旁路逆?zhèn)餍纬?(2)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P’波直立、V1導(dǎo)聯(lián)P’波倒置,食管導(dǎo)聯(lián)RP’間期>V1導(dǎo)聯(lián)為右側(cè)旁路逆?zhèn)餍纬?(3)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P’波深倒置為后間隔旁路逆?zhèn)餍纬伞?.6.3診斷多環(huán)芳烴的傳導(dǎo)(5)順向型AVRT伴功能性束支阻滯時(shí)RR間期長(zhǎng)度出現(xiàn)與同側(cè)旁路相矛盾的改變。4.6.4旁路和病房結(jié)雙徑路傳導(dǎo)(1)顯性旁路合并房室結(jié)雙徑路:(1)旁路不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期:隨著心房期前刺激偶聯(lián)間期的縮短,可分別顯示旁路和房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo);(2)旁路不應(yīng)期短于房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期:因旁路傳導(dǎo)速度快,房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)被掩蓋而無法顯示,只有應(yīng)用旁路不應(yīng)期延長(zhǎng)的藥物或消融術(shù)阻斷旁路后才能暴露出房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo);4.6.5診斷：房間懸掛(5)誘發(fā)AVRT時(shí)QRS波呈左束支阻滯型。4.6.6心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間心房S1S1、S1S2刺激均可誘發(fā)AVRT。(1)順向型:SR間期輕微延長(zhǎng)即可誘發(fā),心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)大多正常,當(dāng)伴有旁路同側(cè)束支阻滯時(shí),RR間期或RP’間期比未發(fā)生束支阻滯時(shí)延長(zhǎng)35ms以上,旁路對(duì)側(cè)束支阻滯時(shí)RR間期無變化?？砂橛蠶RS波振幅電交替。P’波位于QRS波后,RP’<P’R,食管導(dǎo)聯(lián)中RP’間期常>100ms。適時(shí)的房性或室性期前收縮均能終止心動(dòng)過速,因心房和心室均參與折返,發(fā)生二度房室或室房阻滯后心動(dòng)過速立即終止;(2)逆向型:常發(fā)生在多旁路的基礎(chǔ)上,心動(dòng)過速時(shí)折返激動(dòng)從一條旁路前傳,另一條旁路逆?zhèn)?。單條旁路者需房室結(jié)逆向不應(yīng)期短,逆?zhèn)鞴δ芎貌拍苄纬烧鄯怠ＵT發(fā)心動(dòng)過速時(shí)SR間期≤0.12s,QRS波寬大畸形,形態(tài)與竇性時(shí)相似,頻率常>200bpm。RP’間期>P’R間期,P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置。發(fā)生二度房室或室房阻滯后心動(dòng)過速也會(huì)立即終止;(3)誘發(fā)窗口:即能誘發(fā)心動(dòng)過速的最長(zhǎng)至最短期前刺激偶聯(lián)間期,窗口較寬時(shí)極易誘發(fā)心動(dòng)過速,反之不易誘發(fā)。4.6.7評(píng)估藥物和非藥物固有治療前后的療效4.7證實(shí)心臟電生理4.7.1s1s2偶聯(lián)間期多采用心房S1S2期前刺激法,根據(jù)不同部位傳導(dǎo)阻滯區(qū)和傳導(dǎo)延緩區(qū)的組合,可誘發(fā)出不同部位的裂隙現(xiàn)象。在S2恢復(fù)傳導(dǎo)時(shí)必須出現(xiàn)前傳部位的傳導(dǎo)延緩才能診斷裂隙現(xiàn)象。(1)心房裂隙現(xiàn)象:S2進(jìn)入心房有效不應(yīng)期致P2波消失后,隨著S1S2偶聯(lián)間期縮短再次出現(xiàn)P2波;(2)房室交界區(qū)傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象:S2進(jìn)入房室交界區(qū)有效不應(yīng)期致R2波消失,隨著S1S2偶聯(lián)間期縮短,再次出現(xiàn)R2波,該S2R2間期較有效不應(yīng)期前延長(zhǎng);(3)束支或分支裂隙現(xiàn)象:S2進(jìn)入束支或分支有效不應(yīng)期引起R2波畸形后,隨著S1S2偶聯(lián)間期縮短與S2R2間期延長(zhǎng),R2波恢復(fù)正常;(4)旁路裂隙現(xiàn)象:S2進(jìn)入旁路有效不應(yīng)期,呈預(yù)激形態(tài)的R2波消失或R2波恢復(fù)正常后,隨著S1S2偶聯(lián)間期縮短與S2R2間期延長(zhǎng)而重現(xiàn)預(yù)激形態(tài)的R2波。4.7.2交替性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(1)心室內(nèi)蟬聯(lián)現(xiàn)象:連續(xù)性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo);交替性連續(xù)的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo);雙側(cè)束支交替性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo);單側(cè)束支交替性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo);(2)房室旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象:在能顯現(xiàn)預(yù)激QRS波的相同心房刺激頻率下,QRS波形態(tài)持續(xù)恢復(fù)正常;(3)房室結(jié)雙徑路的蟬聯(lián)現(xiàn)象:在快徑路能傳導(dǎo)的相同刺激頻率下,一旦快徑路阻滯,激動(dòng)持續(xù)沿慢徑路傳導(dǎo)(圖8)。4.7.3預(yù)激形態(tài)正常且有束支阻滯型(1)預(yù)激綜合征1:2房室傳導(dǎo):常發(fā)生在預(yù)激旁路合并房室結(jié)雙徑路的基礎(chǔ)上,1個(gè)P波后的第1次QRS波呈預(yù)激形態(tài),第2次QRS波形態(tài)正?；虺适ё铚?(2)房室結(jié)雙徑路1:2房室傳導(dǎo):1個(gè)P波后的第1次QRS波形態(tài)正常,第2次QRS波形態(tài)正?；虺适ё铚?圖9)。4.7.4頻率依賴性的傳導(dǎo)阻塞(1)房室交界性3相阻滯;(4)束支4相阻滯。4.7.5拖帶現(xiàn)象食管心臟電生理檢查中能發(fā)生拖帶的心動(dòng)過速包括:(1)心房撲動(dòng);(2)房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速;4.8多次發(fā)放刺激脈沖心房超速刺激與短陣猝發(fā)刺激可終止折返機(jī)制引起的心動(dòng)過速。需將起搏電壓調(diào)至能穩(wěn)定起搏心房,每次發(fā)放的刺激脈沖次數(shù)不宜超出10次,防止心動(dòng)過速終止后再次被誘發(fā),可反復(fù)多次發(fā)放直至心動(dòng)過速終止。采用RS2期前刺激進(jìn)行負(fù)向或正向掃描可測(cè)出心動(dòng)過速的終止窗口。4.8.1最佳刺激頻率的確定(1)竇房折返性心動(dòng)過速;(2)房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速;(3)心房撲動(dòng):應(yīng)用藥物減慢心房撲動(dòng)時(shí),F波的頻率降低,心房撲動(dòng)更容易終止。經(jīng)食管超速刺激終止的頻率可選擇在350~500ppm,刺激時(shí)間不宜過長(zhǎng),從350ppm開始,每次遞增50ppm直至心房撲動(dòng)終止。部分心房撲動(dòng)在超速刺激治療后轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)并有望在數(shù)秒內(nèi)恢復(fù)竇性心律。4.8.2停止房間的連接和復(fù)辦公廳的心動(dòng)過速(1)慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(圖10);(2)快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速;(3)慢慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。4.8.3停止房間的返回心動(dòng)過速(1)順向型房室折返性心動(dòng)過速;(2)逆向型房室折返性心動(dòng)過速。4.8.4結(jié)傳性能及終止心動(dòng)過速需房室結(jié)順向不應(yīng)期比較短,傳導(dǎo)功能好,心房超速刺激才能通過房室結(jié)下傳心室并終止心動(dòng)過速。應(yīng)選擇比心動(dòng)過速頻率略快的心房刺激頻率,避免刺激頻率過快發(fā)生房室傳導(dǎo)延緩或阻滯,保證心房激動(dòng)能通過房室結(jié)1:1下傳至心室,起到超速刺激作用。4.9球囊導(dǎo)管電極起采血的可行性由于食管與心室間存在心后間隙,在解剖學(xué)有一定的間距,經(jīng)食管起搏心室的刺激需較高的電壓才可能起搏成功。多年來,許多學(xué)者在電極導(dǎo)管研制及起搏方法的改進(jìn)等方面進(jìn)行了有益的嘗試,但成功率仍然不高,無法與經(jīng)食管起搏心房相比。普通導(dǎo)管電極能夠起搏心室大多與心室肥大、右側(cè)臥位、長(zhǎng)間歇后心室過度充盈等因素造成心后間隙縮小有關(guān)。也可能與起搏電極位于食管內(nèi)相當(dāng)于房室溝部位,在心室與食管間距相對(duì)較小的情況下容易起搏心室,但容易造成同時(shí)起搏心房。球囊導(dǎo)管電極充氣后使食管貼近心室,可提高經(jīng)食管起搏心室的成功率:(1)在無心腔內(nèi)起搏條件時(shí),試用于緊急情況下?lián)尵刃呐K停搏,并為植入心臟起搏器爭(zhēng)取時(shí)間;(2)心室電生理檢查:因?yàn)檩^難穩(wěn)定起搏心室或者起搏心室的同時(shí)起搏了心房,難以達(dá)到心室電生理檢測(cè)房室結(jié)逆向傳導(dǎo)功能、旁路逆向不應(yīng)期及隱匿性旁路定位等目的。由于經(jīng)食管心室起搏閾值高,穩(wěn)定性差,有致室性心律失常風(fēng)險(xiǎn),不建議臨床常規(guī)應(yīng)用。食管電生理檢查后,需仔細(xì)整理和詳細(xì)分析記錄結(jié)果并做出食管心臟電生理檢查的診斷。1.心臟電生理檢查(1)一般情況:患者姓名、性別、年齡,就診病史及聯(lián)系方式等;(2)心臟電生理檢查前的基礎(chǔ)心電圖,如心律、心率、房室傳導(dǎo)等狀況;(3)若使用對(duì)心臟電生理檢查有影響的藥物如激發(fā)藥物、抗心律失常藥等,須說明其使用時(shí)間、用法、用量;(4)報(bào)告人的簽名等。2.心電圖檢查中不應(yīng)期的判定(1)竇房結(jié)功能:竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間,竇房傳導(dǎo)時(shí)間;(2)房室交界區(qū)功能:房室交界區(qū)不應(yīng)期,房室交界區(qū)文氏阻滯點(diǎn),房室交接區(qū)2:1阻滯點(diǎn);(3)束支傳導(dǎo)功能;(4)房室結(jié)雙徑路功能;(5)房室旁路功能;(6)心臟不應(yīng)期:檢查中各部位出現(xiàn)的電生理與心電圖變化均與不應(yīng)期有關(guān),應(yīng)分別描述心臟各部位的相對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期。測(cè)定心房有效不應(yīng)期時(shí)需注意S2后常存在延長(zhǎng)的S2P2間期,致P1P2間期長(zhǎng)于S1S2間期,心房有效不應(yīng)期應(yīng)以P2波消失時(shí)的實(shí)際P1