嚴(yán)重高碳酸血癥的處理班承鈞課件

嚴(yán)重高碳酸血癥的處理北京呼吸疾病研究所班承鈞孫兵嚴(yán)重高碳酸血癥的處理北京呼吸疾病研究所病例1男，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，喘憋5年，加重伴嗜睡4天”于2010年2月20日入院吸煙40年，20支/天，戒5年Ｔ36.5，P116，R26，Bp108/72；桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，未聞及明顯濕啰音血常規(guī)：WBC：4×109，N：89%，Hb144g/L；CRP36mg/L血?dú)夥治觯簆H7.25,PaCO2120mmHg,PaO263mmHg（鼻導(dǎo)管2L/min）病例1男，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，喘憋5年，加重伴病例12月22日病例12月22日診斷和分析慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺原性心臟病II型呼吸衰竭肺性腦病呼吸衰竭發(fā)生的機(jī)制（通氣衰竭）氣道病變（支氣管壁破壞、氣道分泌物等）呼吸肌力下降、失功能位診斷和分析慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)通氣有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧病例2女性，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2年，加重1月”于2010年5月26日入院2年前出現(xiàn)上述癥狀，痰100ml/d，白粘，伴喘憋，我院診斷“DPB”，治療效果不佳2月前癥狀加重，夜間憋醒，以“肺部感染”治療療效不佳“甲亢”4年，同位素治療后“甲減”2月，激素替代治療；有“腔?！辈∈凡轶w：T36.9，P86，R20，BP150/90吸氣三凹征明顯，雙肺底均可聞及干、濕啰音血像：WBC9.6×109，N69%，Hb129g/L病例2女性，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2年，加重1月”影像學(xué)（入院）影像學(xué)（入院）血?dú)夥治鲎兓掌趐HPCO2mmHgPO2mmHg吸氧條件5月26日7.3943.361.3↓未吸氧5月27日*7.09887.4↑186簡(jiǎn)易呼吸器，插管前5月27日7.37546.8508簡(jiǎn)易呼吸器，插管后6月21日7.38942.693.5FiO20.26*27日上午，突發(fā)呼吸困難加重。血?dú)夥治鲎兓掌趐HPCO2PO2吸氧條件5月26日7.39機(jī)械通氣和呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)通氣模式和參數(shù)PSV+PEEPC50;R175月31日拔管脫機(jī)，半小時(shí)后呼吸困難加重，重新氣管插管再次插管后，癥狀即緩解機(jī)械通氣和呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)通氣模式和參數(shù)診斷和鑒別診斷診斷？鑒別診斷出發(fā)點(diǎn)：II型呼吸衰竭（高碳酸血癥）診斷和鑒別診斷診斷？體內(nèi)二氧化碳的代謝二氧化碳的產(chǎn)生能量代謝呼吸商二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)緩沖系血紅蛋白二氧化碳的排除彌散肺通氣通氣需求（ventilatorydemand）通氣供給（ventilatorysupply）通氣供給的相對(duì)不足是體內(nèi)CO2潴留的主要原因RR×（VT-VD）PaCO2=0.863×●VCO2氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，體內(nèi)二氧化碳的代謝二氧化碳的產(chǎn)生二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)二氧化碳的排除PaCO2通氣不足通氣需求增加限制因素阻塞因素中樞原因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)呼吸肌順應(yīng)性降低肺容積減小氣道痙攣，水腫氣道分泌物多上氣道阻塞氧耗增加呼吸商增加死腔PaCO2通氣不足通氣需求增加限制因素阻塞因素中樞原因運(yùn)動(dòng)神呼吸功增加死腔增加（VD/VT）：支氣管哮喘、肺氣腫、ARDS晚期、肺栓塞氧耗量增加（VO2）：發(fā)熱、感染中毒癥、創(chuàng)傷、寒戰(zhàn)、重度肥胖氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道大量分泌物、脊柱側(cè)凸，呼吸商增加（RQ）：過(guò)多的碳水化合物飲食呼吸功增加死腔增加（VD/VT）：支氣管哮喘、肺氣腫、ARD呼吸肌無(wú)力或衰竭呼吸肌力下降呼吸肌疲勞：急性呼衰恢復(fù)期、高HR、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)廢用性萎縮：長(zhǎng)期機(jī)械通氣、膈神經(jīng)損傷營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白熱卡攝入；電解質(zhì)異常（低鉀、低磷）動(dòng)脈血?dú)猱惓＃旱蚿H、低O2、高CO2膈肌功能異常：膈肌脂肪浸潤(rùn)（肥胖），長(zhǎng)度-張力異常（變平）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)輸出/傳導(dǎo)受損：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、肌無(wú)力、肌松劑、脊髓損傷呼吸肌無(wú)力或衰竭呼吸肌力下降通氣驅(qū)動(dòng)降低腦炎腦干損傷代謝性堿中毒藥物過(guò)量其它：原發(fā)性肺泡低通氣、甲狀腺功能減低通氣驅(qū)動(dòng)降低腦炎主要治療策略改善通氣增加潮氣量降低死腔通氣降低通氣需求（降低氧耗）降低全身氧耗量降低呼吸功耗VT＝（P-PEEP-F×R）CRR×（VT-VD）PaCO2=0.863×●VCO2主要治療策略改善通氣VT＝（P-PEEP-F×R）主要技術(shù)方法改善通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣降低氧耗，降低通氣需求控制原發(fā)病改變營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)構(gòu)，降低呼吸商體外二氧化碳清除技術(shù)其他改善營(yíng)養(yǎng)、尤其是蛋白；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正貧血，控制血糖主要技術(shù)方法改善通氣病例3女性，37歲，漢族，農(nóng)民因“咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋半天”于2007年11月6日來(lái)院急診查體：雙肺呼吸音低，少量哮鳴音實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC25×109，N94%，Hb140g/L，plt239×109

病例3女性，37歲，漢族，農(nóng)民病例3診斷：支氣管哮喘處理：抗生素、激素、吸入治療無(wú)創(chuàng)通氣：S/T，IPAP10，EPAP4，O2流量5L/min動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.378，PaO273.6，PaCO253.5如何處理？病例3診斷：支氣管哮喘無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)增加IPAP增加EPAPBaseFlowPEEPi選擇合適的面罩……無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)增加IPAP復(fù)查2小時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.235，PaO280，PaCO2104收入RICUT38.5，P138，R31，BP144/90淺昏迷狀態(tài)；口唇明顯發(fā)紺，呼吸淺快，鎖骨上窩及胸骨上窩可見凹陷；雙肺未及呼吸音氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣復(fù)查2小時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清有創(chuàng)機(jī)械通氣通氣模式及參數(shù)A/C，VT300，f16，PEEP0，F(xiàn)iO20.55-0.6動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.158-7.098PaO2121-78PaCO2125-155怎么辦？有創(chuàng)機(jī)械通氣通氣模式及參數(shù)進(jìn)一步處理改善通氣鎮(zhèn)靜、肌松緩解氣道痙攣：甲強(qiáng)龍、氨茶堿處理氣壓傷：前胸皮膚切開等減低腹壓氣管鏡：診斷與治療降低氧耗控制原發(fā)病冰毯控制體溫控制心率降低呼吸商（減少糖攝入比例）CVVH降低死腔進(jìn)一步處理改善通氣預(yù)后診斷：侵襲性支氣管肺曲霉菌病抗真菌治療靜脈：兩性霉素B脂質(zhì)體、伏立康唑霧化吸入：兩性霉素B脂質(zhì)體呼吸支持的目標(biāo)維持基本通氣和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定10天病情好轉(zhuǎn)，3周后出院預(yù)后診斷：侵襲性支氣管肺曲霉菌病病例4男性，59歲，公務(wù)員COPD10年，2月前加重以來(lái)，經(jīng)抗感染、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，先后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及本院京西院區(qū)ICU3次拔除氣管導(dǎo)管，均因肺部感染、呼吸困難加重，CO2潴留再次插管本次2周前無(wú)創(chuàng)失敗，再次插管2天前出現(xiàn)無(wú)尿動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.10，PaO257，PaCO292因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重2月，無(wú)尿2天”2010年3月28日收入RICU病例4男性，59歲，公務(wù)員入RICU情況生命體征基本平穩(wěn)鎮(zhèn)靜/昏迷狀態(tài)機(jī)械通氣V-A/C：VT280，f14，PEEP6，F(xiàn)iO20.8實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13×109，N95%，Hb97g/L，plt102×109動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.057，PaO281，PaCO2116sCrea170入RICU情況生命體征基本平穩(wěn)ECMOECMOECMO治療情況ECMO治療情況體外CO2清除技術(shù)（ECCO2）VV-ECMOiLACritCareMed2006;34:1372–1377體外CO2清除技術(shù)（ECCO2）VV-ECMOiLACritASAIOJ.2009;55(1):47–52.ASAIOJ.20