關(guān)于修訂危急值報告制度實施細則的通知

關(guān)于修訂危急值報告制度實施細則的通知各科室：為進一步加強各項醫(yī)療核心制度的落實，規(guī)范我院醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，充分保障患者的醫(yī)療安全，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計委令第10號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）等文件要求，結(jié)合國家、省、市衛(wèi)健委相關(guān)制度及規(guī)范更新，現(xiàn)對我院《危急值報告制度實施細則》進行修訂，請各科室認真組織學習、執(zhí)行和落實。太和皖北醫(yī)院附件：危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。（三）實施細則1.危急值項目和范圍。醫(yī)務科負責審核檢驗科、醫(yī)學影像科、超聲科、病理科、心電圖室等可能危及患者生命的危急值報告項目及范圍，并定期調(diào)整。確定危急值報告項目和范圍時，應考慮不同專業(yè)科室對相關(guān)急危重癥搶救的需求，經(jīng)臨床評定認可，并在全院范圍內(nèi)公開。2.危急值報告登記制度。我院建立危急值報告登記制度，規(guī)范報告流程，統(tǒng)一制定《危急值報告登記本》，明確登記項目，遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則，減少信息傳遞環(huán)節(jié)，縮短信息傳遞時間，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立《危急值報告登記本》，詳細記錄危急值處理過程和相關(guān)信息。鼓勵各科室通過信息系統(tǒng)做好記錄，危急值采用電子報告方式時，須完整保留電子報告及接收確認記錄，并規(guī)定“確認接收的時限”。如臨床實驗室在規(guī)定時限內(nèi)未收到“危急值接收確認信息”，須立即進行電話報告。危急值電子報告“確認接受時限”應由臨床組織評定，最長不宜超過30分鐘。3.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，由醫(yī)院和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。4.“危急值”發(fā)現(xiàn)、確認、復檢、報告。（1）檢驗科、醫(yī)學影像科、超聲科、病理科、心電圖室等工作人員應對檢驗檢查結(jié)果進行認真核查，及時發(fā)現(xiàn)“危急值”。（2）發(fā)現(xiàn)檢驗檢查結(jié)果符合危急值報告范圍時，檢驗檢查人員應立即確認檢查儀器、設(shè)備是否正常，檢驗檢查過程是否符合操作規(guī)范，操作是否正確，質(zhì)控是否在控；相關(guān)信息（包括患者姓名、科室、住院（門診）號、診斷、標本、檢測檢查項目等）是否有誤，儀器傳輸是否有誤；檢測的原始標本采集是否合格且儲存條件、儲存時間是否正確。（3）在確認檢驗檢查過程中各環(huán)節(jié)無異常，檢測檢查系統(tǒng)處于正常狀態(tài)后，對檢驗標本若室內(nèi)質(zhì)控在控情況下，應對檢驗標本進行復檢，必要時須重新采集標本。

（4）對檢驗標本復檢結(jié)果無誤后或非檢驗項目的“危急值”報告，實行雙人雙簽字確認，立刻通過電話報告患者就診科室的相關(guān)人員。并將“危急值”信息進行專冊登記記錄，在檢查檢驗報告單“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章，報告單上標注“已通知”字樣。醫(yī)院鼓勵利用信息系統(tǒng)報告“危急值”。檢驗科、病理科應妥善保留標本以便備查。5.危急值報告流程。由醫(yī)務科制定門診、住院患者檢驗檢查項目“危急值”報告流程。（1）門診患者危急值報告流程：門診在接到“危急值”報告時，報告接收人應當復讀、確認危急值結(jié)果，并在《危急值結(jié)果報告登記本》上詳細記錄患者唯一性識別信息、危急值項目名稱及危急值、報告接收時間(精確到分鐘)、報告人所在部門名稱及報告人識別信息、接收人所在部門名稱及接收人識別信息等。報告接收人應及時通知該患者的接診醫(yī)師。條件允許時可采用電子記錄程序。接診醫(yī)師在接到“危急值”報告后，應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部或醫(yī)療管理部門報告，值班期間應向總值班報告。必要時醫(yī)療管理部門應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應立即與檢驗或檢查科室溝通，決定是否重新采集標本送檢或進行復查，對于需要復檢的項目，盡快安排復檢；如檢查結(jié)果與病情相符或?qū)筒榻Y(jié)果無異議，接診醫(yī)師應立即結(jié)合臨床情況采取相應措施。必要時，應及時報告上級醫(yī)師或科主任。接診醫(yī)師應將對“危急值”報告的處理過程記錄到門診病歷中?！拔＜敝怠眻蟾娼邮杖素撠煾櫬鋵?，并做好相應登記。（2）住院患者危急值報告流程：

臨床科室接收到“危急值”報告后，報告接收人應當復讀、確認危急值結(jié)果，并在《危急值結(jié)果報告登記本》上詳細記錄患者唯一性識別信息、危急值項目名稱及危急值、報告接收時間(精確到分鐘)、報告人所在部門名稱及報告人識別信息、接收人所在部門名稱及接收人識別信息等。報告接收人應及時通知該患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應立即與檢驗或檢查科室溝通后，決定是否重新留取標本送檢或進行復查，若需要復檢應盡快安排復檢；若結(jié)果與臨床病情相符或復查結(jié)果無異議，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應立即結(jié)合臨床情況采取相應措施，必要時應及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應將對“危急值”報告的處理過程記錄到病程記錄中?！拔＜敝怠眻蟾娼邮杖素撠煾櫬鋵崳⒆龊孟鄳怯?。6.危急值項目和范圍的修訂或新增。醫(yī)院建立“危急值”項目和范圍的修訂或新增的制度和程序。（1）臨床科室擬修訂“危急值”項目和范圍或申請新增“危急值”項目，按照規(guī)定程序向醫(yī)務科提出申請。（2）醫(yī)務科組織相關(guān)臨床科室和檢查檢驗科室研究討論，形成一致意見。（3）擬修訂或新增的危急值項目和范圍在全院范圍內(nèi)公開。附：醫(yī)技科室危急值報告范圍（動態(tài)調(diào)整）超聲科“危急值”項目及報告范圍：1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、急性膽囊炎考慮化膿合并穿孔的患者；3、考慮急性壞死性胰腺炎；4、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5、中央型前置胎盤合并前置血管；6、四肢深動脈及深靜脈急性栓塞；7、全心擴大合并急性心衰；8、大量心包積液合并心包填塞；9、大面積心肌壞死者；10、主動脈夾層；11、晚孕時出血羊水過少，合并胎兒心率過快；功能科“危急值”報告范圍疑似急性冠狀動脈綜合征1.首次發(fā)現(xiàn)疑似急性心肌梗死的心電圖改變。2.首次發(fā)現(xiàn)疑似各種急性心肌缺血的心電圖改變。3.再發(fā)急性心肌梗死的心電圖改變（注意與以往心電圖及臨床病史比較）。嚴重快速性心律失常1.心室撲動、心室顫動。2.室性心動過速心室率≥150bpm，持續(xù)時間≥30s或持續(xù)時間不足30s伴血流動力學障礙。3.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速，雙向性室性心動過速。4.各種類型室上性心動過速心室率≥200bpm。5.心房顫動伴心室預激最短RR間期≤250ms。嚴重緩慢性心律失常1.嚴重心動過緩、高度及三度房室阻滯，平均心室率≤35bpm。2.長RR間期伴癥狀≥3.0s；無癥狀≥5.0s。其它1.提示嚴重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)[QT（U）顯著延長、出現(xiàn)快速性心律失常，并結(jié)合臨床實驗室檢查]。2.提示嚴重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)（竇室傳導，并結(jié)合臨床實驗室檢查）。3.疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（并結(jié)合臨床及相關(guān)檢查）。4.QT間期延長：QTc≥550ms。5.顯性T波電交替。6.RonT型室性早搏。影像科“危急值”項目及報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔大量出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；可能導致腦疝者③腦疝、急性大面積腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；2、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②大量液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng)：①開放性胸部外傷，單側(cè)連續(xù)多處骨折導致縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤5、消化系統(tǒng)：①消化道穿孔、急性腸梗阻、絞窄性腸梗阻；②急性膽道梗阻；③急性出血壞死性胰腺炎；④肝胰脾腎等腹腔臟器出血6、頜面部五官急癥：①眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；②頜面部合并顱底骨折。骨盆多發(fā)性骨折，雙側(cè)股骨骨折；消化內(nèi)鏡“危急值”項目（1）麻醉意外，呼吸、心跳驟停；（2）巨大、深在潰瘍，胃腸血管畸形引起消化道出血及穿孔；（3）上消化道異物引起出血及穿孔；（4）食管或胃底靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血；（5）特殊治療（EMR，息肉切除等）引起出血及穿孔；檢驗科“危急值”的報告范圍項目名稱英文縮寫單位低值高值備注白細胞計數(shù)WBC×109/L2.530靜脈血、末梢血血小板計數(shù)PLT×109/L30/靜脈血、末梢血血紅蛋白Hbg/L50200靜脈血、末梢血血球壓積Hct%1560靜脈血、末梢血血漿凝血酶原時間PT秒/30血漿活化部分凝血時間APTT秒/70血漿纖維蛋白原Fgg/L18血漿D二聚體DDMg/L10血漿INR3血漿血糖BSmmol/L2.522.2血清血鉀Kmmol/L2.86.2血清血鈉Nammol/L120160血清血氯CLmmol/L70120血清血鈣Cammol/L1.753.5血清膽紅素STBμmol/L/307.8血清肌酐Crμmol/L/530血清尿素BUNmmol/L