腦梗塞病歷入院記錄病程記錄

姓名:鮑SS姓名:鮑SS住院號:2013-277姓名：鮑SS出生地：九江HK性別：男居住地址：HK縣大垅鄉(xiāng)大垅村1組年齡：65歲入院時間：2013-06-30-10：10職業(yè)：農(nóng)民記錄時間：2013-06-30-14：00婚況：已婚病史陳述者：患者及家屬民族：漢族可靠程度：可靠主訴：頭痛頭暈伴左側(cè)肢體活動障礙4年、加重3天。現(xiàn)病史：患者自訴約于10年前曾患“原發(fā)性高血壓”，一直不規(guī)范口服藥物治療，約于4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，頭痛、頭暈較劇烈，iEK縣人民醫(yī)院行CT檢查示“腦出血”，行保守治療后病情緩解，左側(cè)肢體活動輕度障礙，4年來多次復(fù)查頭部CT，均示“腦梗塞”。一直不規(guī)范服用“復(fù)方丹參片”、“血塞通片”及“復(fù)方利血平氨苯蝶啶片”等藥物治療，約于3天前感頭痛頭暈較前加劇，左側(cè)肢體較前僵硬，在家服藥及休息3天后病情無緩解，患者遂于今日來我院要求住院治療。目前患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，飲食睡眠一般，大小便正常。既往史：既往身體較差，否認有肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病史，曾患“高血壓”多年，否認有糖尿病、心臟病等疾病史，無手術(shù)、重大外傷及輸血史。無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于九江HK，生活居住至今，無疫源地、地方病區(qū)居住史，吸煙，每日約3包，已戒酒。無放射性物質(zhì)及傳染病接觸史。婚育史：已婚已育，配偶及子女均身體健康。家族史：父母均已亡故，否認有家族性遺傳病史。家庭成員中無傳染病史。體格檢查T：36.5°C P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較好，神志清楚，精神較差，急性痛苦面容，扶入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，鼻翼無煽動，外耳道無癤腫，耳鼻道通暢，未見異常分泌物溢出。唇紅，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張。胸廓正常，雙側(cè)呼吸動度對稱均等，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及十、濕性羅音及哮鳴音。心界不大，心率82次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），腹部無包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，肛門及外生殖器未查，脊柱呈生理性彎曲，腰椎無壓痛，四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：CT示：“多發(fā)性腔隙性腦梗塞”。入院診斷:多發(fā)性腔隙性腦梗塞高血壓腦出血術(shù)后原發(fā)性高血壓記錄醫(yī)師：鮑HP病程記錄2013-06-30-11:00患者鮑SS，男，65歲，家住HK縣大垅鄉(xiāng)大垅村1組，因“頭痛頭暈伴左側(cè)肢體活動障礙4年、加重3天”來我院就診，門診以“腦梗塞、高血壓腦出血術(shù)后、原發(fā)性高血壓”收住我科?；颊咦栽V約于10年前曾患“原發(fā)性高血壓”，一直不規(guī)范口服藥物治療，約于4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，頭痛、頭暈較劇烈，在HK縣人民醫(yī)院行CT檢查示“腦出血”，行保守治療后病情緩解，左側(cè)肢體活動輕度障礙，4年來多次復(fù)查頭部CT，均示“腦梗塞”。一直不規(guī)范服用“復(fù)方丹參片”、“血塞通片”及“復(fù)方利血平氨苯蝶啶片”等藥物治療，約于3天前感頭痛頭暈較前加劇，左側(cè)肢體較前僵硬，在家服藥及休息3天后病情無緩解，患者遂于今日來我院要求住院治療。目前患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，飲食睡眠一般，大小便正常。體格檢查T：36.5°C P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較好，神志清楚，精神較差，急性痛苦面容，扶入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，鼻翼無煽動，外耳道無癤腫，耳鼻道通暢，未見異常分泌物溢出。唇紅，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張。胸廓正常，雙側(cè)呼吸動度對稱均等，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及十、濕性羅音及哮鳴音。心界不大，心率82次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），腹部無包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，肛門及外生殖器未查，脊柱呈生理性彎曲，腰椎無壓痛，四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：CT示：“多發(fā)性腔隙性腦梗塞”。初步診斷：1.多發(fā)性腔隙性腦梗塞高血壓腦出血術(shù)后原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)：1.患者老年男性，既往曾患“腦梗塞、高血壓腦出血、原發(fā)性高血壓”多年查體四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。輔助檢查：CT示：“多發(fā)性腔隙性腦梗塞”。鑒別診斷：腦萎縮：常有頭痛頭暈，走路不穩(wěn)等，CT檢查可鑒別治療計劃：完善相關(guān)檢查擴血管活血化瘀，改善微循環(huán)補液及對癥治療記錄醫(yī)師：鮑HP2013-07-01-08：30患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈較昨日稍好轉(zhuǎn)，飲食睡眠均較差，小便正常，大便未解。查體T：36.5°CP：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，頭顱五官正常，心、肺聽診無異常。腹部無異常。四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。囑患者低鹽飲食，繼續(xù)行擴血管、改善微循環(huán)及補液、對癥治療，密切關(guān)注病情變化。鮑HP2013-07-02-9；00患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈較昨日稍好轉(zhuǎn)，飲食睡眠一般，小便正常，昨日大便已解。查體T：36.5CP：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，頭顱五官正常，心、肺聽診無異常。腹部無異常。四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。囑患者低鹽飲食，繼續(xù)行擴血管、改善微循環(huán)及補液、對癥治療，密切關(guān)注病情變化。鮑HP2013-07-03-08：30患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈較昨日稍好轉(zhuǎn)，飲食睡眠均較差，小便正常，大便未解。查體T：36.5CP：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，頭顱五官正常，心、肺聽診無異常。腹部無異常。四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。囑患者低鹽飲食，加強左側(cè)肢體功能鍛煉，繼續(xù)行擴血管、改善微循環(huán)及補液、對癥治療，密切關(guān)注病情變化。鮑HP2013-07-06-08：30患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈較昨日稍好轉(zhuǎn)，飲食睡眠均較差，小便正常，大便未解。查體T：36.5CP：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，頭顱五官正常，心、肺聽診無異常。腹部無異常。四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。囑患者低鹽飲食，加強左側(cè)肢體功能鍛煉，繼續(xù)行擴血管、改善微循環(huán)及補液、對癥治療，密切關(guān)注病情變化。鮑HP2013-07-09-08：30患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈較昨日稍好轉(zhuǎn)，飲食睡眠均較差，小便正常，大便未解。查體T：36.5°CP：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，頭顱五官正常，心、肺聽診無異常。腹部無異常。四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。囑患者低鹽飲食，加強左側(cè)肢體功能鍛煉，繼續(xù)行擴血管、改善微循環(huán)及補液、對癥治療，密切關(guān)注病情變化。鮑HP2013-07-12-08：30患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈稍好轉(zhuǎn)，腹脹較嚴重，近3天未進飲食，睡眠較差，小便正常，大便未解。查體T：36.8CP：82次/分R：20次/分BP：135/85mmHg，神志清楚，精神一般，頭顱五官正常，心、肺聽診無異常。腹部無異常。四肢發(fā)育正常，左上肢及左下肢中度腫脹，肌力稍減弱，活動自如，活動時稍感僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查各檢查生理反射存在，病理反射未引出。囑患者低鹽飲食，繼續(xù)行擴血管、改善微循環(huán)及補液、對癥治療，密切關(guān)注病情變化。鮑HP2013-07-15-08：30患者一般情況良好，訴頭痛、頭暈明顯減輕，飲食睡眠均較好，大小便正常。查體:36.5CP：82次/分R：20次/分BP：135/80mmHg，神志清楚，精