腰腿痛和頸肩痛

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱外科學(xué)授課題目腰腿痛和頸肩痛授課對(duì)象2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科時(shí)間分配4學(xué)時(shí)課時(shí)目標(biāo)腰腿痛和頸肩疼的病因，頸椎間盤突出癥的診斷和治療 40分鐘腰椎間盤突出癥的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和鑒別診斷 80分鐘授課重點(diǎn)腰椎間盤突出癥的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷和鑒別診斷授課難點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷授課形式大班啟發(fā)式授課形式授課方法多媒體參考文獻(xiàn)《外科學(xué)》第六版教科書吳在德主編。人民衛(wèi)生出版社?！饵S家駟外科學(xué)》（第六版）吳階平裘法祖主編，人民衛(wèi)生出版社。思考題腰椎間盤突出癥的病因、發(fā)病機(jī)理？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字） 課程負(fù)責(zé)人（簽字）徐海斌年月日 年月日腰腿痛和頸肩痛新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院骨外科徐海斌定義：?腰腿痛：指下腰、腰骶、骶骼、臀部等處的疼痛，可伴一側(cè)或雙側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸肩痛：指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴上肢痛及頸髓損害癥狀。第一節(jié)腰腿痛?解剖生理概要1、 腰骶段的生理彎曲變化導(dǎo)致腰椎退變。2、 椎間盤周圍的結(jié)構(gòu)及其前、后方肌肉的任何病損可產(chǎn)生癥狀。3、 椎間盤的自身結(jié)構(gòu)。軟骨板、髓核、纖維環(huán)。4、 椎間盤內(nèi)壓力變化：站立100%、坐位150%、站立前屈210%、坐位前屈270%。前屈、負(fù)重為退變的不良姿勢(shì)。5、 腰椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，病變可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓或神經(jīng)根受壓癥狀。病因及分類：?損傷。各類骨折、脫位、突出、扭傷等。?炎癥。TB、AS、感染等。?退變。OA、骨贅、骨質(zhì)疏松。?發(fā)育及姿勢(shì)異常。脊柱裂、側(cè)凸、后凸等。?腫瘤及類腫瘤樣變。疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn)：?疼痛性質(zhì)（1）局部疼痛。提示病變所致。（2）牽涉痛或感應(yīng)痛。系反射痛，定位不準(zhǔn)確。（3）放射痛。系沿受損神經(jīng)向遠(yuǎn)端放射，提示神經(jīng)受損。?壓痛點(diǎn)不同部位、組織的壓痛不相同。棘上、棘間、橫突旁、椎旁等。腰椎間盤突出Herniaofintervertebraldiscs?定義：因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征。?病因：1、 椎間盤退變?yōu)榛疽蛩亍?5歲已開始退變。2、 損傷。有急慢之分，同時(shí)可誘發(fā)間盤突出。3、 遺傳因素。有色人種發(fā)病低。4、 妊娠。韌帶松弛、盆腔充血、生物力學(xué)改變等。分型及病理：根據(jù)病理及CT、MRI、治療方法等，可將其分為下列類型。?1、膨隆型纖維環(huán)部分破裂、表層完整。2、突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋。3、脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊呈游離狀態(tài)存在于椎管內(nèi)。4、Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型沿軟骨板或終板與錐體之間的血管通道突向椎體松質(zhì)骨或椎體前方前縱韌帶下。臨床上根據(jù)突出髓核與椎管的關(guān)系分為：（1）邊緣型（2）中央型（3）極外型臨床表現(xiàn)好發(fā)于青壯年、男性病人。有間斷性、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。?癥狀腰痛常為首發(fā)癥狀。發(fā)生率高，系竇椎神經(jīng)受刺激所致。坐骨神經(jīng)痛可沿坐骨神經(jīng)放射痛，腹壓增高可誘發(fā)或加重。1）化學(xué)性刺激及自身免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的無菌性炎癥；2）髓核壓迫炎性神經(jīng)根，回流受阻，加重水腫;3）神經(jīng)根缺血。馬尾神經(jīng)受壓發(fā)生率0.8?24.4%，突出髓核巨大、椎管狹窄、外傷因素。大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。體征腰椎側(cè)彎為一種姿勢(shì)代償畸形，其側(cè)彎方向取決于突出間盤與神經(jīng)根的關(guān)系。腰部活動(dòng)受限屈曲位可使髓核內(nèi)壓力增加而加重癥狀，翻身及體位改變亦可使癥狀加重。壓痛及骶棘肌痙攣病變的棘間隙、對(duì)應(yīng)椎旁有壓痛，亦可誘發(fā)下肢放射痛。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)正常神經(jīng)根可以有4mm滑動(dòng)度，炎性神經(jīng)根的牽拉會(huì)出現(xiàn)疼痛。60°以內(nèi)的抬高稱為陽性，要記錄抬高的角度。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1） 感覺異常沿相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)有感覺異常。（2） 肌力下降L5受累可出現(xiàn)踝、趾背伸無力，S］受累出現(xiàn)趾及足跖屈無力。（3） 反射異常S］受累出現(xiàn)踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受損則肛門反射減弱或消失。特殊檢查X光平片直接反映椎間盤突出的價(jià)值不大，但可以排除脊椎的其他病變，有重要的鑒別意義。X光造影脊髓、硬膜外、椎間盤、脊椎靜脈造影可以間接診斷，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。B超為無創(chuàng)性檢查，但影響因素多，須總結(jié)。CT、MRI可以比較清楚顯示椎間盤突出的情況，還可以顯示椎管內(nèi)情況，但需依臨床表現(xiàn)判斷產(chǎn)生癥狀階段。其他肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、體感誘發(fā)電位檢查可以幫助神經(jīng)損害定位。診斷結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、體征及臨床影像檢查不難診斷，但要注意鑒別診斷。?鑒別診斷腰部軟組織損傷第3腰椎橫突綜合征疼痛部位及放射不同。脊椎滑脫由于椎弓峽部不連或退變所致，可以產(chǎn)生類似于間盤突出，X光可資鑒別。結(jié)核及腫瘤有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，X光可有不同表現(xiàn)。神經(jīng)及馬尾腫瘤可有慢性及進(jìn)行加重表現(xiàn)，椎弓根距加寬及椎間孔距增大為其特點(diǎn)，脊髓造影、MRI、CSF可資鑒別。椎管狹窄矢狀徑￡%11mm為真性椎管狹窄，影像學(xué)可資鑒別。梨狀肌綜合征由于梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生壓迫所致，臀部及下肢痛為主；臀肌萎縮，直腿抬高試驗(yàn)陽性但無明顯神經(jīng)定位體征；髖關(guān)節(jié)外展、外旋抗阻力可誘發(fā)癥狀。盆腔疾病盆腔炎癥及其他疾病可出現(xiàn)骶部及下肢痛，但要注意仔細(xì)鑒別。治療非手術(shù)治療80%病人可以采用非手術(shù)治療。適應(yīng)于：①年輕、初發(fā)或病程較短者；②休息后可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄者?？刹捎孟率龇椒ǎ海?）絕對(duì)臥床休息；（2）牽引；（3）理療和推拿、按摩；（4）硬膜外封閉；（5）化學(xué)溶核，但有一定副作用。經(jīng)皮髓核切吸要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)治療不同手術(shù)方法，近年采取椎間盤鏡技術(shù)也取得良好效果。手術(shù)適應(yīng)癥：①經(jīng)嚴(yán)格保守治療效果不好者；②合并馬尾神經(jīng)損傷者；③巨大椎間盤突出和并椎管狹窄者；④癥狀反復(fù)發(fā)作、影響日常工作者。第二節(jié)頸肩痛?解剖生理概要7節(jié)組成，生理前凸，鉤椎關(guān)節(jié)（Luscha關(guān)節(jié)）、椎動(dòng)脈，活動(dòng)度大。?病因及分類要注意椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)所產(chǎn)生的癥狀（頭、眼、耳、心、胸等）。頸椎病Cervicalspondylosis?定義頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。?病因頸椎退行性變?yōu)槠浒l(fā)病基本因素。損傷可以加重或誘發(fā)頸椎病的發(fā)生。頸椎先天性椎管狹窄可以縮短其發(fā)病周期。臨床表現(xiàn)?1.神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高，占總發(fā)病的50?60%。以頸肩痛為主，可向前臂放射，其范圍取決于受壓神經(jīng)根的階段；可出現(xiàn)皮膚麻木、過敏等異常，可有神經(jīng)支配區(qū)手指肌力下降。檢查可見患側(cè)頸肌痙攣；患側(cè)可出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton）陽性，壓頸試驗(yàn)（Spurling征）陽性。影像學(xué)檢查可出現(xiàn)頸椎生理前凸改變、骨贅增生、鉤椎關(guān)節(jié)及椎間小關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄、椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄等。脊髓型頸椎病約占10?15%。主要為脊髓遭受髓核、增生骨贅、肥厚黃韌帶及鈣化之后縱韌帶壓迫所產(chǎn)生的臨床癥狀及體征。臨床上可表現(xiàn)為進(jìn)行性、上升性癱瘓，病人可有下肢無力、痙攣（抽筋）、行走不穩(wěn)、大、小便障礙、軀體束帶感、雙手持物無力等。檢查可出現(xiàn)不同的脊髓損害體征，如肌張力增高、肌力下降、腱反射亢進(jìn)、錐體束征陽性。影像學(xué)檢查與神經(jīng)根型有類似表現(xiàn)，但脊髓壓迫明顯。CSF動(dòng)力學(xué)檢查可判斷椎管通暢情況。交感神經(jīng)型頸椎病機(jī)制尚不清，主要產(chǎn)生交感神經(jīng)癥狀：①交感神經(jīng)興奮如頭痛、頭暈，有時(shí)伴惡心、嘔吐；視物模糊、瞳孔縮?。恍奶铀?、心律不齊、血壓升高；頭頸上肢出汗異常及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等；②交感神經(jīng)抑制癥狀如頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動(dòng)過緩、血壓下降及胃腸脹氣等。其影像學(xué)檢查同神經(jīng)根型頸椎病。椎動(dòng)脈型頸椎病椎動(dòng)脈受刺激或壓迫產(chǎn)生癥狀。臨床表現(xiàn)有：①眩暈；②頭痛;③視物障礙；④猝倒；⑤其他?？捎幸欢ǖ母杏X障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及精神癥狀。診斷典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查不難診斷，但要注意疾病的鑒別。鑒別診斷（一）神經(jīng)根型頸椎病的鑒別肩周炎及腕管綜合征胸廓出口綜合征肌萎縮性側(cè)索硬化癥原因不明的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原疾病。表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮，為對(duì)稱性發(fā)病、感覺正常、無神經(jīng)根疼痛。頸神經(jīng)根腫瘤表現(xiàn)為進(jìn)行性根型痛，可借助于影像學(xué)診斷。（二） 脊髓型頸椎病的鑒別骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤所產(chǎn)生的脊髓受壓鑒別。后縱韌帶骨化癥（OssificationofthePosteriorLongitudinalLigamentOPLL）可分為⑴連續(xù)型⑵間斷型⑶孤立型⑷混合型（三） 椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別眩暈疾病美尼爾氏綜合征、鏈霉素的前庭損害。冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖改變及擴(kuò)