基層高血壓防治管理指南2020

國(guó)家基層高血壓防治管理指南

2020版天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN基層高血壓管理基本要求基層高血壓防治管理流程高血壓診斷高血壓治療高血壓與中醫(yī)藥轉(zhuǎn)診高血壓長(zhǎng)期隨訪管理附：基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)目錄《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，收縮壓每降低10mmHg，或舒張壓每降低5mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%~15%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低35%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低40%。因此，預(yù)防和控制高血壓是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略之一。背景基層高血壓管理基本要求依托家庭醫(yī)生簽約制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的管理團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生（含中醫(yī)類別醫(yī)生）加入團(tuán)隊(duì)給予專業(yè)指導(dǎo)。各管理團(tuán)隊(duì)在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)績(jī)效，建立并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。組建管理團(tuán)隊(duì)血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。不建議使用傳統(tǒng)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)。其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測(cè)量腰圍的軟尺。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備、胸部X線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。配置基本設(shè)備基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥：A：ACEI和ARB兩類藥物建議都具備，ACEI與ARB降壓作用機(jī)制相似，無條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少具備一種；B：β受體阻滯劑；C：CCB，二氫吡啶類CCB常用于降壓；D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。保障基本藥物基層高血壓防治管理流程圖接下頁基層高血壓防治管理流程圖接上頁基層高血壓防治管理流程圖1.血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置規(guī)范。2.診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日3次超標(biāo)確診。3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。4.治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。5.基層高血壓轉(zhuǎn)診五類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。診療關(guān)鍵點(diǎn)高血壓診斷（一）測(cè)量方式1.診室血壓：以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)。2.家庭自測(cè)血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷（家庭自測(cè)血壓方法詳見《手冊(cè)》）。3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。血壓測(cè)量（二）測(cè)量?jī)x器1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。2.袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長(zhǎng)22~26cm，寬12cm，上臂臂圍大者（＞32cm）應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。血壓測(cè)量（三）測(cè)量方法規(guī)范測(cè)量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置規(guī)范。1.設(shè)備精準(zhǔn)選擇經(jīng)認(rèn)證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。2.安靜放松去除可能有影響的因素（測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測(cè)量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說話。3.位置規(guī)范上臂中點(diǎn)與心臟處于同一水平線上；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指）處，松緊合適，可插入1~2指為宜。血壓測(cè)量血壓測(cè)量注意：1.首診測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測(cè)量值差異超過20mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外鎖骨下動(dòng)脈狹窄的可能。2.每次門診測(cè)量?jī)纱?，間隔1~2分鐘，取兩次的平均值記錄。如果兩次差異＞10mmHg，則測(cè)量第3次，取后兩次的平均值記錄。隨訪期間如果首次測(cè)量＜140/90mmHg，則不需要額外測(cè)量。血壓測(cè)量1.以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg[1]，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診。若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2.診斷不確定，或懷疑“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。注意家庭自測(cè)血壓用于輔助診斷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，確保使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，且符合操作要求。3.注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。4.特殊定義：（1）白大衣高血壓和隱蔽性高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常，為白大衣高血壓；相反，診室血壓正常，診室外血壓升高，為隱蔽性高血壓。（2）單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg且舒張壓＜90mmHg。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)目的是評(píng)估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況。評(píng)估是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后建議每年評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：1.病史既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。2.體格檢查血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無下肢水腫等。評(píng)估目的是評(píng)估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況。評(píng)估是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后建議每年評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查：3.輔助檢查建議做：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、胸部X線片、眼底檢查等。評(píng)估高血壓治療高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長(zhǎng)效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。再次要對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對(duì)于已患心血管疾病的患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。治療原則高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下。合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；65~79歲的患者血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，血壓可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的患者血壓降至150/90mmHg以下。降壓目標(biāo)對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓，如減少鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見健身方式）均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)大力提倡。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果（一）啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。藥物治療（二）降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑。為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、A、B、C、D簡(jiǎn)稱。藥物治療A：ACEI和ARB兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見。藥物治療B：β受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期（24小時(shí)內(nèi)）應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。藥物治療B：β受體阻滯劑以β受體阻滯作用為主的α-β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)糖脂代謝可能有影響，高選擇性β1受體阻滯劑及α-β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對(duì)糖脂代謝影響較小。藥物治療C：CCB最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。藥物治療D：利尿劑噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5mg，每日1次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。藥物治療D：利尿劑嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。近年來由上述五大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長(zhǎng)期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選。其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。藥物治療1.無合并癥高血壓藥物治療方案第1步收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg：?jiǎn)嗡幤鹗?，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2~4周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物，每調(diào)整一次觀察2~4周。收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg：推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C＋A、A＋D、C＋D或C＋B，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2~4周。藥物治療方案1.無合并癥高血壓藥物治療方案第2步上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物，可選C＋A＋D或C＋A＋B。第3步三種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含一種利尿劑，觀察2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或A、B、C、D四類藥物合用，2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。藥物治療方案無合并癥高血壓藥物治療流程圖2.有合并癥高血壓藥物治療方案（1）合并心肌梗死首選A＋B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長(zhǎng)效C或D（包括螺內(nèi)酯）。（2）合并心絞痛可選擇B或A或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D。（3）合并心力衰竭A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時(shí)加用D，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量。藥物治療方案2.有合并癥高血壓藥物治療方案（4）合并腦卒中可選擇C、A、D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用。（5）合并糖尿病首選A，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。（6）合并慢性腎臟疾病首選A，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級(jí)醫(yī)院決定。（7）合并外周動(dòng)脈粥樣硬化病初始選擇C、A、D或B均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。藥物治療方案有合并癥高血壓的治療方案推薦表每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB。用藥注意事項(xiàng)已達(dá)標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。因客觀原因無法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動(dòng)，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測(cè)量值頻繁調(diào)整藥物。已用藥患者的治療方案調(diào)整建議高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.小劑量阿司匹林已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg以下，建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1次（活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。綜合干預(yù)管理2.他汀等降脂藥物已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀類藥物，必要時(shí)加用其他降脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；無上述心血管疾病高血壓患者（心血管病一級(jí)預(yù)防），按照危險(xiǎn)程度不同，LDL-C降低的目標(biāo)值也不同，具體如下：（1）高血壓合并至少一項(xiàng)以下疾病或情況，建議LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下：①慢性腎臟疾??；②≥40歲糖尿??；③嚴(yán)重高膽固醇血癥：TC≥7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）（2）高血壓合并下述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少兩項(xiàng)，建議LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下：①吸煙；②HDL＜1mmol/L（40mg/dl）；③≥45歲男性或≥55歲女性。（3）不符合上述情況，但LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下。綜合干預(yù)管理高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)2.他汀等降脂藥物辛伐他汀20~40mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10mg，每日1次。若LDL-C不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3~6個(gè)月，如果LDL-C仍未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)的可能，且隨劑量增加，風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6~12個(gè)月復(fù)查1次。綜合干預(yù)管理1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥

的臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛爾25mg口服，1小時(shí)后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降到180/110mmHg以下；（2）經(jīng)上述處理，血壓仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；（3）24~48小時(shí)將血壓降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方案；（4）注意：不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。2.血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：（1）立即轉(zhuǎn)診；（2）等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《手冊(cè)》做簡(jiǎn)單處理。血壓≥180/110mmHg的緊急處理高血壓與中醫(yī)藥根據(jù)高血壓發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“風(fēng)眩”“頭風(fēng)”等范疇。相關(guān)病癥描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要病因?yàn)榍橹静凰臁嬍巢还?jié)、年高腎虧、病后體虛等，其病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，風(fēng)陽上亢、氣血失調(diào)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，因病程及合并靶器官損害的不同，多表現(xiàn)為早期肝陽上亢、中期陰虛陽亢及后期陰虛及陽，而瘀血阻絡(luò)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)在整個(gè)病程中均可能兼夾。本病總體上以陰虛陽亢、水不涵木最多見，潛陽育陰治則應(yīng)用最廣泛。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，在我國(guó)基層高血壓防治中也被廣泛應(yīng)用。中醫(yī)“未病先防、既病防變、已變防衰”的防治策略，在高血壓的預(yù)防、治療、康復(fù)等不同階段均可以通過調(diào)節(jié)陰陽平衡而發(fā)揮不同程度的作用，其強(qiáng)調(diào)整體觀的辨治理念，更有助于高血壓多種危險(xiǎn)因素的控制，從而降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)。臨床定義和干預(yù)原則1.風(fēng)陽上亢證主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞或惱怒加重；次癥：急躁易怒，少寐多夢(mèng)，面紅目赤，肢麻震顫；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。推薦方藥：天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）加減。藥物組成為天麻9~15g、鉤藤（后下）12~20g、生石決明（先煎）15~20g、山梔6~10g、黃芩3~10g、川牛膝12~20g、杜仲6~10g、益母草9~15g、桑寄生9~15g、茯神9~15g等，每日一劑，煎煮后服用。中成藥可選擇天麻鉤藤顆粒，一次5g，一日3次；松齡血脈康膠囊，一次3粒，一日3次；清肝降壓膠囊，一次3粒，一日3次等。辨證論治2.肝腎陰虛證主癥：眩暈，腰酸膝軟，五心煩熱；次癥：心悸，耳鳴，失眠，健忘；舌脈：舌紅苔少，或伴有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。推薦方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）加減。杞菊地黃丸組成為枸杞子10~15g、菊花6~12g、熟地黃10~15g、山萸肉6~12g、山藥15~30g、丹皮10~15g、茯苓10~15g、澤瀉6~10g等，煎服方法同風(fēng)陽上亢證。中成藥可選擇杜仲平壓片，一次2片，一日2~3次；杞菊地黃膠囊，一次5~6粒，一日3次等。辨證論治高血壓患者若兼見心、腦、腎、外周血管等靶器官損傷的瘀血內(nèi)阻等臨床表現(xiàn)時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上可酌情增加三七2~3g（研粉吞服）、丹參10~15g、川芎10~15g、川牛膝12~20g等活血通絡(luò)之品；若兼見頭重如裹、形體肥胖等痰濁內(nèi)阻證者可選擇半夏白術(shù)天麻湯加減治療，藥用姜半夏6~9g、白術(shù)6~12g、天麻9~15g等。相關(guān)中成藥可選擇半夏天麻丸、眩暈寧顆粒等。辨證論治1.針灸可由受過針灸培訓(xùn)的基層醫(yī)生開展針灸治療，治療以“平肝潛陽，調(diào)和氣血”為原則，而兼顧諸證。風(fēng)陽上亢證可選合谷、太沖、俠溪、行間等穴位；肝腎陰虛證可選太溪、太沖、三陰交、俠溪等穴位；夾痰者可加豐隆穴；夾瘀者可加血海穴。每周2~3次，4周為一個(gè)療程。2.推拿手法以推法、揉法等為主，基礎(chǔ)穴位可選擇百會(huì)、風(fēng)池等，也可辨證取穴，風(fēng)陽上亢證選合谷、太沖、俠溪、行間等；肝腎陰虛證選太溪、太沖、三陰交、俠溪等，推拿時(shí)以局部出現(xiàn)酸、麻、脹為準(zhǔn)，每日或隔日1次，10次為一個(gè)療程。中醫(yī)特色適宜技術(shù)3.耳穴貼壓常用耳穴可選耳背溝、肝、心、神門等，風(fēng)陽上亢證加交感穴；肝腎陰虛證加腎穴；夾痰者加脾穴；夾瘀者加皮質(zhì)下穴。將粘有王不留行籽的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼壓其上，以拇指和食指相對(duì)按壓耳穴，每穴按壓20~30次，使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱。每隔3~5天更換1次，每次一耳，雙耳交替，5次為一個(gè)療程。4.穴位貼敷可采用吳茱萸散（吳茱萸∶白醋=1∶1）或天麻貼（天麻∶吳茱萸∶白醋∶冰片=1∶1∶1∶0.1）穴位敷貼，臨床選穴如風(fēng)陽上亢證可選穴太陽、風(fēng)池；肝腎陰虛證可選穴三陰交、涌泉。貼敷的時(shí)間以6~9小時(shí)為宜，每天睡前1次，連續(xù)用藥2周為一個(gè)療程。中醫(yī)特色適宜技術(shù)5.刮痧取足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為主要刮痧經(jīng)絡(luò)，患者取坐位或臥位，露出需要刮痧的部位，操作者右手拿取刮痧板，蘸石蠟油刮痧，以出痧（皮膚潮紅或出現(xiàn)紫紅色痧痕）為度。6.中藥足浴可選用吳茱萸20g、肉桂20g、川牛膝20g等，上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足20~30分鐘，長(zhǎng)期堅(jiān)持具有一定的輔助降壓作用。中醫(yī)特色適宜技術(shù)7.中藥代茶飲一些具有平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎之功用，作用平和的中藥可作為輔助降壓的保健方法，代茶飲用，如可選鬼針草、菊花、枸杞子、決明子、生山楂、麥冬、羅布麻葉等適量泡茶。8.體質(zhì)調(diào)攝根據(jù)不同的體質(zhì)類型給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)理，平衡陰陽，對(duì)高血壓的防治也有一定的輔助作用，如氣虛質(zhì)多食益氣健脾之品，如山藥、蓮子、大棗等；陽虛質(zhì)多食溫陽食物，如牛羊肉等，少食生冷寒涼之品；陰虛質(zhì)多食甘涼滋潤(rùn)之品，如百合、銀耳，少食性溫燥烈食物，如辣椒；痰濕質(zhì)飲食以清淡為主，少食肥甘厚膩，多食冬瓜、白蘿卜、薏苡仁等；濕熱質(zhì)多食清淡、甘寒之品，如綠豆、苦瓜、薏苡仁等；血瘀質(zhì)多食山楂、藕等；氣郁質(zhì)多食行氣解郁、消食醒神之品，如絲瓜、柑橘等。中醫(yī)特色適宜技術(shù)1.太極拳太極拳可以調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，調(diào)整陰陽失衡，每周運(yùn)動(dòng)3~5次，每次30分鐘左右，堅(jiān)持約22周，血壓平均可降低5~11mmHg。2.八段錦八段錦將呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，運(yùn)動(dòng)量適中，每周練習(xí)5天，每天1次，每次2遍，30分鐘左右，堅(jiān)持練習(xí)3~6個(gè)月可有一定程度的降低血壓作用。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式中醫(yī)對(duì)高血壓的管理特別強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)的重要性，一些藥物雖未有直接的降壓證據(jù)，但可改善部分高血壓患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素，也會(huì)讓高血壓患者受益，臨床可酌情使用。血脂康作為天然調(diào)脂藥物，可中等強(qiáng)度降低低密度脂蛋白膽固醇，并對(duì)其他血脂譜具有改善作用，已有證據(jù)表明在高血壓患者中的應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)綜合調(diào)理轉(zhuǎn)診（1）血壓顯著升高≥180/110