指南與共識結(jié)直腸癌4K腹腔鏡手術(shù)操作標準專家共識(2023年版)

指南與共識|4K腹腔鏡手術(shù)操作標準專家共識(2023版)關(guān)鍵詞結(jié)直腸腫瘤；手術(shù)標準；4K腹腔鏡；淋巴結(jié)清掃;神經(jīng)保護；共識23位。該腫瘤在多數(shù)興盛國家高發(fā)，而在發(fā)展中國家，其總體發(fā)|2023中2023年我國結(jié)直腸癌估算發(fā)病例和死亡病例數(shù)分別為38.818.73位和第5位〔2］。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手30(NCCN)(ESMO)、日本大腸癌硏究會(JSCCR)公布的治療指南均推舉腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌根治，確立了腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)治療［3，COREAN、COLOR口、ACOSOGZ6051、ALaCaRT等多項高級別循證醫(yī)學爭論也充分證明腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于適應(yīng)證內(nèi)直腸癌患者安全、可行〔4-7］。標準化的手術(shù)及治療方法是患者獲得良好預(yù)后的前提。全直腸系膜切除術(shù) (totalmesorectalexcision,TME)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision,CME)的提出為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的標準化和標準化供給了堅實的理論根底和實踐標準〔&9］。TME可以顯著降低直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率，改善患者的遠期生存尼前已被視為直腸癌根治術(shù)的標準化手術(shù)方式廣泛應(yīng)用〔“0】。CME清楚地定義結(jié)腸癌手術(shù)入路的解剖層次和淋巴結(jié)清掃范圍,可以降低局部復(fù)發(fā),為結(jié)腸癌標準化手術(shù)進程起到樂觀的推動作用。由《中華消化外科雜志》編輯委員會舉辦的“4K時代中日胃腸微創(chuàng)手術(shù)標準解讀溝通會“,目的在于推動我國胃腸微創(chuàng)外科手術(shù)標準化和精細化［11L在此根底上,中國爭論型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡4K腹腔鏡手〔2023版〕》〔以下簡稱共識〕,旨在為我國結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的標準化、標準化供給依據(jù)。4K 腹腔鏡特點與優(yōu)勢4K手術(shù)的精細程度。4K腹腔鏡系統(tǒng)可使解剖觀看更加放大精細,可幫助術(shù)者提高解剖辨識精度，能更有利于通過筋膜走行、不同筋膜層次及組織上微小色溼差異、以及筋膜說明微血管分布的差異,更準確地把握組織分別層次。進而順利而安全地完成精細解剖、完成精準化手術(shù)治療。4K腹腔鏡系統(tǒng)更高的顏色還原度，也有利于識別脂肪結(jié)節(jié)與細小淋巴結(jié)，為降低血管根部及系膜周邊細小淋巴結(jié)殘留供給更好條件。4K腹腔鏡系統(tǒng)更精準的分別也有更好的自主神經(jīng)保護功能。有爭論結(jié)果顯示:4K腹腔鏡系統(tǒng)較傳統(tǒng)高清腹腔鏡系統(tǒng)辨識度更高,發(fā)生操作錯誤概率更低,可幫助術(shù)者識別重要微解剖構(gòu)造及其與四周組織的關(guān)系,削減損傷和出血,增加手術(shù)安全性〔任口］。此外，4K腹腔鏡系統(tǒng)色域廣,具有良好的顏色復(fù)原與光明度,可以削減視野的亮度干擾,能夠更加清楚地識別解剖組織構(gòu)造。綜上,4K超高清內(nèi)鏡系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)師更加準確地操作,避開損傷,有利于功能保護,有效提高胃腸微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量。5mm4K腹腔鏡由于鏡身直徑的縮小，可以自由進出不同戳孔，可以供給更豐富的觀看位置，為手術(shù)供給便利。結(jié)直腸癌手術(shù)過程中的解剖重點在于對膜構(gòu)造的辨識及對系膜的完整解剖,即TME和CME原則。4K腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)視野區(qū)分率和細膩程度極大提高,可更清楚地呈現(xiàn)膜與膜之間微解剖標志,幫助術(shù)者辨識膜外表的微血管走向,使層面分別更精準,更好地完整切除系膜，同時避開系膜血管損傷出血,對直腸腫瘤根治術(shù)時保護患者的泌尿功能、性功能以及肛門功能很重要。上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、4K2D腹腔鏡系統(tǒng)比較,4K腹腔鏡系統(tǒng)供給了更好的數(shù)碼放大功能何以顯示直腸固筋膜與盆腔內(nèi)臟筋膜層次間致密粘連處的微小構(gòu)造,為保護肌裂孔、內(nèi)外括約肌間隙等解剖構(gòu)造的識別更為準確,有助于超低位直腸癌保肛手術(shù)5】。證據(jù)級別及推舉強度本共識證據(jù)質(zhì)量和強度依據(jù)推舉與評價分級系統(tǒng)(thegradingofrecommendations,assessment,development,evaluation,GRADE)!作組提出的循證醫(yī)學證據(jù)分級標準,將證據(jù)級別由高至低分為：1級，來自于隨機比照爭論；2級，來自于非隨機的比照爭論,或隊列爭論，或病例比照爭論,或多系列無比照試驗；3級，來自描述性病例爭論或?qū)＜倚〗M意見。推舉級別由高至低分為：A級，基于高水平(12級)的、執(zhí)行良好的硏究，專家小組具有全都性的解釋和結(jié)論；B級，基于高水平的、執(zhí)行良好的爭論,專家小組具有不同的解釋和結(jié)論；C級，基于低水平的〔2級或更低的〕證據(jù),具有不全都的結(jié)果,和〔或〕專家小組不同的解釋和結(jié)論。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證可根治性切除的［m期結(jié)直腸癌。手術(shù)禁忌證合并腹腔鏡手術(shù)禁忌證,比方腹腔廣泛粘連或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或嚴峻浸潤四周組織；合并急性梗阻、穿孔等為相對手術(shù)禁忌證?！?〕嚴峻凝血功能障礙經(jīng)治療無法改善者?！?〕存在嚴峻臟器疾病或功能不全者。〔4〕全身狀況不良經(jīng)訂正仍不能耐受手術(shù)者?！?〕妊娠期患者?！?〕不能耐受C02氣腹者［⑹。推舉意見1：4K腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證和禁忌證應(yīng)遵循《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操侑旨南〔2023版〕》〔1級證據(jù)，A級推舉〕。術(shù)前預(yù)備患者預(yù)備術(shù)前原發(fā)腫瘤準確定位：術(shù)前通過腸鏡、結(jié)腸造影和CT檢查對原發(fā)腫瘤所在位置進展準確定位,避開術(shù)中無法明確漿膜未受累腫瘤，假設(shè)病變部位不明確,則需要術(shù)前定位或術(shù)中進展腸鏡檢查【“I。推舉承受機械性腸道預(yù)備聯(lián)合口服抗菌藥物進展術(shù)前腸道預(yù)備【18］。4.1.3麻醉方式宜承受氣管內(nèi)插管全身麻醉,并留置導(dǎo)尿，必要時放置鼻胃管。術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。4.1.4術(shù)前靜脈血栓的篩查與預(yù)防。24K腹腔鎮(zhèn)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中應(yīng)承受相關(guān)檢查對病灶定性定位”術(shù)前腸道預(yù)備建議承受機械聯(lián)合口服抗菌藥物〔1級證據(jù)A級推扇。器械預(yù)備常規(guī)設(shè)備和器械：4K攝像與顯示系統(tǒng)、全自動高流量C02氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設(shè)備。腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械：30。腹腔鏡鏡頭、氣腹針、套管穿刺針、分別鉗、無損傷腸道抓鉗、剪刀、持針器、Hem-o-lok施夾器、標本袋、荷包鉗、切口保護器30。鏡頭，在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中30°鏡10mm5mm腹腔鏡鏡頭，目前10mm鏡頭臨床使用最多。5mm鏡頭受煙霧的影響更小。但5mm鏡頭直徑細小,易被損壞,使其應(yīng)用受限。特別設(shè)備和器械：單和〔或〕雙極高頻電刀、超聲刀、血管結(jié)扎束等各類能量平臺，各種型號腔內(nèi)直線切割吻合器和圓形吻合器。排煙裝置和保遍杯：為削減術(shù)中煙雲(yún)和腹腔內(nèi)外溫差對鏡頭清楚度的影響,可配備自動排煙裝置,并使用保溫杯熱水保持鏡頭溫度。34K攝像與顯示系統(tǒng)〔1A級推薦〕。手術(shù)方式和種類5.1手術(shù)方式全腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)：淋巴結(jié)清掃、腸段游離和消化道重建均在4K腹腔鏡下完成，標本經(jīng)小切口、肛門或陰道等途徑取出。腹腔鏡關(guān)心結(jié)直腸癌手術(shù)：淋巴結(jié)清掃、腸段游離在腹腔鏡下完成,腸段切除和〔或〕消化道重建經(jīng)關(guān)心小切口完成〔“I。4:對于手術(shù)方式的選擇，推舉依據(jù)術(shù)者習慣選擇相應(yīng)的手術(shù)方式〔3級證據(jù)，B級推舉〕。5.2手術(shù)種類〔1〕4K腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)〔闌尾、盲腸、回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸右半部位B中瘤〕。〔2〕4K腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)〔橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、近端乙狀結(jié)腸部創(chuàng)中瘤〕?！?〕4K腹腔鏡直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)〔乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸腫瘤、中低位直腸腫瘤〕。5:推舉術(shù)者依據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的手術(shù)〔1級證據(jù)，&級推舉〕。4K腹腔鏡手術(shù)根本原則手術(shù)切緣及切除范圍遵循TME和CME原則，強調(diào)整塊切除，包括月中瘤原發(fā)灶、系膜、區(qū)域淋巴結(jié)—并切除,沿正確的解剖間隙分別,以保證切除標本臟層筋膜的完整性。結(jié)腸癌切緣足國中瘤邊緣“0cm;中高位直腸癌遠切緣距離腫瘤n5cm;低位直腸癌遠切緣距離腫瘤n2cm;對T1~2期直腸癌或T2~4N0~1期且行關(guān)心治療的中低位直腸癌1cm亦可行,但需確保術(shù)中行切緣快速冷凍切片病理學檢查結(jié)果為陰性〔2001。6TMECME原則進展整塊切除〔1級證據(jù)，A級推舉〕。淋巴結(jié)清掃范圍《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南〔2023版〕》對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃做了具體的推舉和描述，與開腹手術(shù)一樣。依據(jù)術(shù)前評估或術(shù)中探查情況3〔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤深度〕為依據(jù)〔&］。覺察可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,需行D淋巴結(jié)清掃；未覺察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,依據(jù)腫瘤浸潤深度打算清掃范圍：〔1〕cT1期結(jié)10%,常伴中間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議行3D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。〔2〕cT2期結(jié)直腸癌〔浸潤至固有肌層〕，建議至少行D2淋3巴結(jié)清掃術(shù)，可選擇行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)?！?〕cT3 4期結(jié)直腸癌,建議行D淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)腸癌Di淋巴結(jié)清掃:即腸旁淋巴結(jié)清掃,依據(jù)腫瘤實際供血動脈狀況不同,切除腫瘤邊緣近、遠端相應(yīng)長度的腸管。D2淋巴結(jié)清掃:即中間淋巴結(jié)清掃,3清掃范圍為沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(jié)。D3淋巴結(jié)清掃：即中心淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為腸系膜上動脈發(fā)出與腫瘤供血相關(guān)的結(jié)腸動脈〔回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈〕起始部淋巴結(jié)或腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)。要求切除的標本中淋巴結(jié)數(shù)目“2枚，否則,病理組織學檢查無法確定區(qū)域淋巴結(jié)浸潤狀況及進行正確的腫瘤分期。對于結(jié)腸肝曲癌，建議清掃幽門下淋巴結(jié)、胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布的淋巴結(jié)〔4d組〕及胃幽門下區(qū)〔6組〕淋巴結(jié);結(jié)腸脾曲癌，建議清掃胰尾下緣淋巴結(jié)［9】。直腸癌Di淋巴結(jié)清掃:即腸旁淋巴結(jié)清掃,清掃沿直腸上動脈分布的淋巴結(jié)、直腸中動脈及骨盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)。D2淋巴結(jié)清掃：清掃范圍除包括沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(jié)外，直腸癌根治術(shù)還應(yīng)包括腸系膜下動脈干四周淋巴結(jié)。D3淋巴結(jié)清掃:特指腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)。對于疑心有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中低位直腸癌患者,假設(shè)手術(shù)可到達Ro切除,可在關(guān)心放化療后積極開展選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃［7］。7:遵循《腹腔鎬結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南〔2023版〕》行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)目2枚〔1級證據(jù)，A級推薦〕。消化道重建同開腹結(jié)直腸癌手術(shù)后消化道重建：重建后具備正常消化道生理功能，維持良好養(yǎng)分狀態(tài),保證生命質(zhì)量,且操作簡便。分為小切口關(guān)心消化道重建和完全腹腔鏡消化道重建。小切口關(guān)心重建：右半結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建方式主要為回結(jié)腸吻合,左半結(jié)腸切除術(shù)后主要為結(jié)腸-結(jié)腸吻合；吻合方式分為端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合。手工吻合多為端端吻合,器械吻合主要為端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。吻合方式取決于吻合口張力及術(shù)者習慣。亦有術(shù)者在器械吻合后承受絲線、可吸取線或倒刺線連續(xù)或連續(xù)縫合加固吻合口。直腸癌根治手術(shù)常承受雙吻合器行結(jié)腸-直腸和〔或〕肛管端端吻合，對局部具有猛烈保肛意愿的超低位直腸癌患者,可承受經(jīng)括約肌間切除后經(jīng)肛門行結(jié)腸-肛管手工吻合。完全腹腔鏡下重建:回結(jié)腸或結(jié)腸吻合常承受直線切割閉合器進展側(cè)側(cè)吻合,包括Overlap法和功能性端端吻合法。可使用可吸取線連續(xù)或連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口,也可承受倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉。局部直腸癌可經(jīng)肛門或陰道等自然腔道取出標本后完成全腹腔鏡下消化道重建。8:依據(jù)患者具體狀況及術(shù)者閱歷、習慣等，選擇合適的消化道重建方式〔3級證據(jù)，C級推舉中轉(zhuǎn)開腹原則受肥胖癥、術(shù)前放療、術(shù)中生命體征不穩(wěn)定等影響,假設(shè)腹腔鏡操作不能很好地堅持腫瘤學原則、安全原則、根治原則,應(yīng)馬上中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遵循上述原則均可獲得與開腹手術(shù)相當?shù)寞熜В?2】。推舉意見9： 如消滅不利于腹腔鏡手術(shù)進展的因素，推舉適時中轉(zhuǎn)開腹，以更好地執(zhí)行腫瘤學原則、安全原則、根治原則〔1級證據(jù)，A級推舉〕。無瘤原則在探查與分別過程中做到整塊切除、不直接接觸腫瘤,以防腫瘤細胞種植；術(shù)中操作輕柔,避開擠壓腫瘤；銳性分別,削減鈍性分別；在處理血管根部時,首先于靜脈及動脈根部結(jié)扎并清掃淋巴結(jié),此后再分別、移除標本；術(shù)后蒸催水腹腔沖洗；使用切口保護器保護小切口或其他標本取出部位,沖洗戳孔和切口等,可防止、削減腫瘤種植。10:整塊切除不接觸，沖洗膻腔，使用切口保護器保護小切口或標本取出部位〔3級證據(jù)，A級推舉〕。神經(jīng)保護直腸癌手術(shù)在確保腫瘤根治的前提下,還要兼顧患者術(shù)后生命質(zhì)量。中低位直腸癌以及側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)應(yīng)進展盆腔自主神經(jīng)保護，這可明顯降低患者術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率,可以利用4K腹腔鏡的高區(qū)分率,使術(shù)者準確地區(qū)分神經(jīng)走行及其與四周器官的關(guān)系。4K腹腔鏡良好的顏色復(fù)原功能不僅可增加術(shù)者對血管、神經(jīng)纖11:在確保腫瘤根治的前提下.還應(yīng)兼顧神經(jīng)和功能保護〔1級證據(jù),A級推舉〕。手術(shù)操作步驟《腹腔寛吉直腸癌根治術(shù)操作指南〔2023版〕》及《腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識》已對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)入路進展歸納、總結(jié)和具體描述。受腫瘤特點、解剖條件、術(shù)者習慣等多方面因素影響,手術(shù)入路主要包括右半結(jié)腸〔外側(cè)入路、中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、聯(lián)合中間入路、胰頭導(dǎo)向的往復(fù)式入路等〕，左半結(jié)腸〔外側(cè)入路、中間入路、橫向入路、前入路等〕和直腸〔頭側(cè)入路、外側(cè)入路、中間入路、經(jīng)肛門入路等〕323］?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù),依據(jù)腹腔鏡技術(shù)特點，中間入路是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的主要手術(shù)入路；但基于TME和CME原則,在不破壞膜構(gòu)造的前提下,手術(shù)模塊挨次可發(fā)生轉(zhuǎn)變，由此,雖然手術(shù)入路不同，但最終拼接而成的完整手術(shù)過程差異較小。臨床應(yīng)根據(jù)患者及術(shù)者實際狀況，合理選擇手術(shù)入路；混合入路,亦值得推舉。依據(jù)上述腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)入路的描述,4K腹腔鏡系統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)按整塊切除、“notouch原則分區(qū)進展操作。12TMECME原則，依據(jù)患者及術(shù)者實際狀況，選擇適宜的手術(shù)入路〔2級證據(jù),B級推舉〕。4K腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)體位：患者全身麻醉成功后,取仰臥“人“字位,常規(guī)消毒鋪巾。取左低右高位，頭足高度可依據(jù)手術(shù)不同步驟隨時調(diào)整。主刀位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。4K腹腔鏡顯示系統(tǒng)位于患者頭側(cè)，因其監(jiān)視器尺寸較大〔目前推舉尺寸》55英寸〕，1.5~2.0m,以到達最正確視覺效果，削減眼疲乏。134K腹腔鏡顯示系統(tǒng)與術(shù)者的最正確觀看距離〔3級證據(jù)，C級推舉〕。5枚戳卡〔5孔法〕，12~14mmHg〔1mmHg0.133kPa〕;兩側(cè)骼前上棘連線與正中交點處為觀看孔〔10mm〕,2cm〔12mm〕及臍下2cm(5mm)水平與左鎖骨中線交點處，助手操作孔位于臍上2cm(5mm)2cm(12mm)水平與右鎖骨中線交點處。探查：依據(jù)由遠及近的原則循序探查，最終探查病灶；留意遵守腫瘤外科手術(shù)原則,削減直接接觸腫瘤；探查過程中避開器械損傷腸管。(16組淋巴結(jié)清掃(結(jié)腸肝曲癌行4K者體位，將小腸推向右賠區(qū),助手開放胃結(jié)腸韌帶。沿胃體大彎側(cè)血管弓外向幽門側(cè)4K腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)視野區(qū)分率及細膩程度極大提高,可更清楚呈現(xiàn)膜與膜之間的交界限；4K可以幫助術(shù)者辨識膜外表的微血管走向，更好地識別胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合(融合筋4K高清顯像,可以看到不同筋膜包繞的脂肪組織質(zhì)地與密度不同,使層面分別更簡潔區(qū)分,操作更精準,由此可避開系膜血管損傷出血，施行更加精準地完整6組淋巴結(jié)清掃并離斷胃網(wǎng)膜右靜脈,而4K腹腔鏡能夠幫助術(shù)者清楚辨識胃網(wǎng)膜右血管及分支,更加精準地清掃血管根部淋巴結(jié)避開血管損傷。此區(qū)操作重點為游離顯露胃結(jié)腸靜脈干,沿胰腺下緣，胰腺頸部翻開胰腺與橫結(jié)腸系膜間融合筋膜，顯露腸系膜上靜脈根部,于此操作平面放置紗布。脂肪組織與胰腺組織在4K腹腔鏡系統(tǒng)下的質(zhì)地顏6組淋巴結(jié)清掃,24】。右半結(jié)腸系膜后區(qū)：此區(qū)域范圍主要為右半結(jié)腸系膜后Toldt間隙、腎前筋膜4K腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)視野區(qū)分率及細膩程度極大提高,可更清楚地呈現(xiàn)膜與膜之間的交界限〔融合白線〕，于回腸系膜附看于后腹膜處翻開系膜,進入右側(cè)結(jié)腸系膜后Toldt4K腹腔鏡系統(tǒng)下更簡潔辨識結(jié)腸系膜、ToldtGerota筋膜、胰十二指腸前筋膜等構(gòu)造，此為另一張“書頁“,分別這兩張“書頁“后可見結(jié)腸系膜外表掩蓋一層光滑膜性構(gòu)造,建議銳性向上拓展達腎前筋膜外表，向內(nèi)游離顯露十二指腸水平部,沿十二指腸外表筋膜分別,由此可更精準地分別層面，進而避開系膜血管損傷而出血和腎前筋膜、十二指腸及胰腺損傷。于胰腺下緣水平翻開橫結(jié)腸系膜,沿〔3〕中間區(qū)域：此區(qū)域范圍主要為腸系膜上靜脈及其右側(cè)區(qū)域，以腸系膜上靜脈走行為主線。4K腹腔鏡系統(tǒng)有助于術(shù)者辨識系膜血管及分支,從而更精準地清掃血管根部淋巴結(jié),避開血管損傷。取頭低足高回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈呈倒“V“字形,自下而上以回結(jié)腸血管根部投影處為起點，向上解剖。在4K腹腔鏡系統(tǒng)下,術(shù)者可清楚識別回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管根部,有助于游離血管根部,清楚顯示血管根部精準清掃淋巴結(jié),更符合結(jié)腸癌CME根治原則。翻開小腸系膜后沿腸系膜上靜脈走行分別裸化腸系膜上靜脈、回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、副右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管,清掃血管根部淋巴結(jié),Hem-o-lok夾夾閉并離斷相應(yīng)血管。外側(cè)操作：沿右側(cè)腹膜系膜附看處充分游離結(jié)腸至結(jié)腸肝曲并充分游離肝曲，使右半結(jié)腸完全游離。以上步驟可以依據(jù)術(shù)者不同習慣及需要調(diào)整,實現(xiàn)操作流程化，簡易化,不同次序組合推舉以混合入路為佳。游離小腸：沿小腸系膜方向分別結(jié)扎小腸系膜血管并裸化腸管。6cm,依次切開腹壁各層入腹,放置切口保護圈保護切口，取出游離結(jié)腸及回腸,腸鉗分別于距20cm10cm處橫結(jié)腸阻斷并離斷,移除標本,承受直線切割縫合器將近端回腸及遠端橫結(jié)腸對系膜緣側(cè)行側(cè)側(cè)吻合,直線切割閉合器關(guān)閉共同開口,可吸取線連續(xù)縫合加固共同開口，檢查吻合口通暢,血供良好無張力，沖洗及引流：溫熱滅菌蒸館水沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血后，于右側(cè)腹吻合1根引流管，由穿刺孔引出。關(guān)腹：清點器械及紗布無誤，檢查無活動性出血后，依次縫合穿刺孔及腹壁切口。4K腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)位,可依據(jù)手術(shù)不同步驟需要隨時調(diào)整。主刀位于患者右側(cè)，第—助手位于患者左側(cè)5枚戳卡(5孔法),建立氣腹,人工氣腹壓力維12-14mmHg;臍下緣切口置入觀看孔(10mm),主副操作孔分別位于麥氏點(12mm)3cm平腹直肌外緣(5mm),助手操作孔位于反麥氏點(5mm)及左側(cè)3cm平腹直肌外緣(12mm)。7.2.3探查：依據(jù)由遠及近的原則循序探查，最終探查病灶；留意遵守腫瘤外科手術(shù)原則,盡量削減直接接觸腫瘤；探查過程中避開器械損傷腸管。分區(qū)操作：(1)橫結(jié)腸下區(qū)。此區(qū)域上界為左半橫結(jié)腸系膜前葉，下界為腸系膜下動脈根部上緣,內(nèi)側(cè)界為結(jié)腸中動脈左支，外側(cè)界為胃網(wǎng)膜左血管。扶鏡手位于患者兩腿之間,助手牽拉并開放左側(cè)橫結(jié)腸系膜，“書頁“樣顯露橫結(jié)腸系膜后葉。術(shù)者在胰腺下緣可清楚辨識腸系膜下靜脈,另—手提拉腸系膜下靜脈所在系膜，在4K腹腔鏡系統(tǒng)幫助下,由腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)翻開進入Toldt間隙,由于結(jié)腸固有筋膜與Gerota筋膜質(zhì)地、顏色不同,微小血管走向不同,區(qū)分融合白線后可向外側(cè)及頭側(cè)拓4K腹腔鏡系統(tǒng)可清楚顯示橫結(jié)腸系4K，避開胰腺組織損傷；Hem-o-lok于胰腺下緣處結(jié)扎、離斷腸系膜下靜脈,連續(xù)向右側(cè)游離橫結(jié)腸系膜,顯露結(jié)腸中動脈根部，清掃根部淋巴結(jié)并游離結(jié)扎切斷左支,結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸左側(cè)癌可離斷結(jié)腸中動脈；進入胰腺下方的左側(cè)Toldt間隙?？稍谝任查g隙處留置紗布標記?！?〕腸系膜下血管區(qū)是以處理腸系膜下血管為中心的區(qū)域，顯示器移至患者足側(cè),扶鏡手換位于患者右頭側(cè)。助手分別牽拉直腸上動脈及直腸系膜,將乙狀結(jié)腸系膜開放，保持張力,4K腹腔鏡系統(tǒng)下腸系膜下動脈根部及四周組織清楚可辨,有助于術(shù)者裸化血管、清掃淋巴結(jié)、保護神經(jīng)。實行中間入路，于舐骨岬上方左結(jié)腸系膜在后腹膜附看點處切開系膜,進入結(jié)腸系膜后Toldt間隙并拓展,脈絡(luò)化腸系膜下動脈并清掃根部淋巴結(jié)〔253組〕。4K腹腔鏡高區(qū)分顯示條件下,術(shù)者可Gerota筋膜及其前方輸尿管、生殖血管等,術(shù)中應(yīng)留意保護,避開損傷。沿腸系膜下動脈依據(jù)腫瘤部位Hem-o-lok夾結(jié)扎、1~2支乙狀結(jié)腸動脈，保存直腸上動脈。在4K腹腔鏡系統(tǒng)下,HToldt間隙至側(cè)腹壁系膜終點處?？衫?K高區(qū)分率顯示優(yōu)勢區(qū)分Gerota筋膜,向尾側(cè)拓展至直腸后間隙，以融合白線向頭側(cè)拓展間隙與胰腺下緣Toldt間隙預(yù)留紗布會師；至此,左半結(jié)腸后間隙完全游離?！?〕橫結(jié)腸上區(qū):范圍為胃大彎與左半橫結(jié)腸之間，扶鏡手換位于患者兩腿之間，顯示器移至患者頭側(cè),切開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸與腹壁的系膜附看點,連續(xù)向頭側(cè)游離；分別離斷左膈結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲。沿胃大彎血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜曩,提拉橫結(jié)腸左側(cè)及胃大彎大網(wǎng)膜。術(shù)者可利用4K高區(qū)分率顯示優(yōu)勢充分識別橫結(jié)腸系膜與胰尾及脾下極韌帶間融合間隙,從右向左離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶至胃網(wǎng)膜左血管處轉(zhuǎn)向胰尾末端，走行于融合間隙保證結(jié)腸脾區(qū)系膜完整,連續(xù)離斷相關(guān)韌帶后與側(cè)方的分別貫穿,至此結(jié)腸脾曲完全游離。于胃結(jié)腸韌帶中點處離斷大網(wǎng)膜并裸化橫S腸。以上步驟術(shù)者可以依據(jù)不同習慣及需要調(diào)整,實現(xiàn)操作流程化,簡易化,不同次序組合推舉以混合入路為佳。推舉意見14:依據(jù)患者具體狀況及術(shù)者閱歷、習慣，選擇適宜的操作流程，建議混合入路(3級證據(jù)，C級推舉)。消化道重建：承受小切口關(guān)心消化道重建。取臍左側(cè)經(jīng)腹直肌切口長約6cmz依次切開腹壁各層入腹，放置切口保護圈保護切口，取出左半結(jié)腸,腸鉗分別于距10cm處橫結(jié)腸及降結(jié)腸和(或)乙狀結(jié)腸阻斷并離斷,移除標本,承受直線切割縫合器將近端結(jié)腸與遠端乙狀結(jié)腸對系膜緣側(cè)行側(cè)側(cè)吻合，直線切割閉合器關(guān)閉共同開口,可吸取線連續(xù)縫合加固共同開口，檢查吻合口通暢，血供良好無張力，z沖洗及引流：溫熱滅菌蒸館水沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血后，于左側(cè)腹腔1根引流管,由穿刺孔引出。關(guān)腹：清點器械及紗布無誤，檢查無活動性出血后，依次縫合穿刺孔及腹壁切口。4K腹腔鏡直腸癌、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)o體位和戳卡布置。(1)體位：患者取右側(cè)傾斜的Trendelenburg截石位,適當降低患者右腿高度使之低于腹壁水平線,避開需要游離脾曲時影響主操作孔的器械。主刀位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，扶鏡手與術(shù)者同側(cè)。(2)戳孔數(shù)量和位5孔法,臍上為觀看孔(10mm),主操作孔位于麥氏點(12mm)和臍右側(cè)5cm(12mm),助手操作孔位于臍左側(cè)5cm(10mm),左骼區(qū)平麥氏點(5mm)戳孔可依據(jù)腫瘤位置和術(shù)者操作習慣調(diào)整,假設(shè)擬行完全TME,主刀的副操作孔和助手的o15:適時調(diào)整體位，依據(jù)腫瘤位置及術(shù)者操作習慣進展戳孔布置，并選擇4K腹腔鏡顯示系統(tǒng)與術(shù)者的最正確觀看距離〔3級證據(jù)，C級推舉〕。12-14mmHg依據(jù)由遠及近的原則循序探查,最終探查病灶；留意遵守腫瘤外科手術(shù)原則,盡量削減直接接觸腫瘤；探查過程中避開器械損傷腸管。利用體位的轉(zhuǎn)變,將小腸和大網(wǎng)膜推向16:遵循腫瘤外科手術(shù)原則，依據(jù)由遠及近的原則循序探查〔1級證據(jù),a級推舉處理腸系膜下血管：選擇中間入路或側(cè)方入路。以中間入路為例,松解乙狀結(jié)面開放，保持足夠向前方的張力,于砥角水平在黃白交界處切開腹膜,進入結(jié)腸后間隙，在Toldt筋膜前方分別或在結(jié)腸后間隙分別，保證結(jié)腸固有筋膜完整性。并沿腹脈,清掃血管四周淋巴結(jié)〔253組〕，保護腸系膜下神經(jīng)叢，尤其需將腸系膜下動脈前方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后構(gòu)造一起推向前方。術(shù)者依據(jù)患者血管硬化風險和吻合口漏風險綜合打算是否保存左結(jié)腸動脈,于距腸系膜下動脈主干起始點1~2cm〔低位結(jié)扎〔高位結(jié)扎用Henvo-lok或鈦夾夾閉并離斷，腸系膜下靜脈則于左結(jié)腸靜脈匯入前用Hem-o-lok或鈦夾夾閉、切斷。對高齡、動脈粥樣硬化患者,也可考慮裸化腸系膜下動脈并保存左結(jié)腸動脈,以保證結(jié)腸斷端更好的血供。17:遵循《腹腔鎮(zhèn)結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南〔2023版〕253組淋巴結(jié)清掃,依據(jù)患者血管硬化風險和吻合口漏風險選擇是否保存左結(jié)腸動脈〔2級證據(jù)，B級推舉〕。游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸：連續(xù)在Toldt筋膜前方向頭側(cè)和外側(cè)拓展結(jié)腸前方間隙,完整將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后構(gòu)造分別,頭側(cè)達胰腺下緣,向外與外側(cè)剝離面會師,可保證充分分別范圍和足夠腸管長度。游離過程中留意依據(jù)筋膜外表的細小血管走行方向辨識層面,其中結(jié)腸系膜外表細小血管沿腸管方向走行,而融合筋膜外表的細小血管與其深面的輸尿管和生殖血管走行方向全都。4K腹腔鏡系統(tǒng)可供給更高清的手術(shù)視野和更細膩的細節(jié)區(qū)分,在膜性解剖層面的把握,細小血管或神經(jīng)的辨識、淋〔1〕前方優(yōu)先：在舐岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜外表,故以直腸上動脈作為解剖標志，緊靠直腸上動脈背側(cè)解剖，同時向前牽拉乙狀結(jié)腸,向后牽拉下腹神經(jīng)，顯露直腸固有筋膜和砥骨直腸筋膜之間的直腸后間隙,依據(jù)筋膜和神經(jīng)外表的細小血管走行方向辨識筋膜層次和保護腹下神經(jīng)Waldeyer位向下游離至腫瘤遠側(cè)預(yù)離斷處,甚至切斷“V“〔2〕直腸前方：常規(guī)懸吊膀胱或子宮，增加直腸前方顯露空間和助手暴露壓力，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分別。也可在輸精管或直腸側(cè)向頭側(cè)走行的細小血管的指引下,沿此平面輕輕剝離,即可由側(cè)方順當進入Denonvilliers筋膜前方。沿Denonvilliers筋膜前方間隙向下剝離至精曩腺底部，然后“U形橫斷Denonvilliers筋膜,轉(zhuǎn)至Denonvilliers筋膜前方,沿直腸前間隙將直腸前壁與精霆、前列腺或陰道后壁分別,直至盆底。這樣可以避開損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，避開術(shù)后消滅陽痿?！?〕直腸側(cè)方：前方和前方解剖完成后,前側(cè)方是低位直腸游離最簡潔的局部。在直腸系膜側(cè)方及前壁有多支細小血管進入，這些血管使直腸系膜被致密地固定在盆叢神經(jīng)、前列腺精曩腺交界及前列腺外側(cè)的血管神經(jīng)束前方。手術(shù)過程中,與直腸系膜后外側(cè)間隙及前列腺前方可承受鈍性方法分別不同，上述固定部位難以承受鈍性方法快速推進解剖平面，主要緣由可能源于細小血管的固定系膜作用，直腸前外側(cè)間隙也成為直腸癌TME的關(guān)鍵困難點。這些細小血管是血管神經(jīng)束或盆叢神經(jīng)與直腸系膜間的界面標識,能更準確地定義直腸TME的前側(cè)解剖平面。因此，上述細小血管的根部有助于區(qū)分盆叢神經(jīng)〔包括血管神經(jīng)束〕與直腸系膜的分別界面，切斷細小血管后,即切斷了直腸系膜與血管神經(jīng)束的“釧釘“,再鈍性剝離，并交替進行,可實現(xiàn)直腸系膜與盆叢間的精準游離。在這個部位,嫻熟把握Heald提出的“分別平面位于黃白組織交界的黃色側(cè)“,也是保證正確平面的重要方法。向下分別至盆底,橫斷直腸行前切除或行腹會陰聯(lián)合切除〔25】。2D腹腔鏡系統(tǒng)比較,4K腹腔鏡系統(tǒng)可更加清楚地顯示狹窄盆底空間的構(gòu)造，對于直腸系膜終點的位置、肛提肌裂孔、肛管內(nèi)外扌舌約肌間隙等解剖構(gòu)造的觀看亦更準確,這有助于超低位直腸癌保肛手術(shù)的精準解剖。推舉意見18:依據(jù)患者具體狀況及術(shù)者閱歷、習慣，選擇適宜的操作流程，建議承受前方優(yōu)先，然后前方及兩側(cè)的操作挨次〔3級證據(jù)，C級推薦〕。側(cè)方淋巴結(jié)清掃：對于側(cè)方淋巴結(jié)淸掃目前存在爭議，推舉遵循《中國直腸癌〔2023版4K腹腔鏡系統(tǒng)較傳統(tǒng)高清腹腔鏡系統(tǒng)辨識度更高，對狹窄而深在的側(cè)方區(qū)域具有更好的顯露效果,可幫助手術(shù)醫(yī)師輕易識別重要解剖構(gòu)造與四周組織關(guān)系，具有對盆叢神經(jīng)更好地保護等微創(chuàng)優(yōu)勢,可降19〔2023版》進展選擇側(cè)方淋巴結(jié)清掃〔1級證據(jù)，A級推舉〕?！?〕內(nèi)側(cè)面的游離：分別保護輸尿管和腹下神經(jīng)。女性患者首先將卵巢和輸卵管傘固定于盆側(cè)壁,以削減對手術(shù)視野的干擾。在跨韶血管處，確定輸尿管的位置和走行，在輸尿管的夕M則切開腹膜,并向遠端切開至輸精管〔男性〕和〔或〕子宮動脈〔女性〕。留意保存掩蓋于輸尿管外表的尿管,依據(jù)細小血管的走行方向，保捋輸尿管腹下神經(jīng)筋膜的完整性,分離腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢,并逐步向背側(cè)和遠端分別,直至顯露膀胱下血管,形成其次間隙游離的內(nèi)4K腹腔鏡系統(tǒng)〔2〕夕M則面的游離:顯露閉孔內(nèi)肌和肛提肌。顯露髓外靜脈,助手用直角鉗將其向外側(cè)輕柔牽拉,在骼腰肌內(nèi)面可沿韶腰肌內(nèi)面分別后連續(xù)沿閉孔內(nèi)肌內(nèi)面分離,直至遠端到達肛提肌，并與TME間隙相通。至此，形成第三間隙的外側(cè)界限。G〕清掃其次間隙淋巴結(jié):依據(jù)淋巴結(jié)位置及與血管毗鄰關(guān)系打算是否切除韶內(nèi)血管前干或其局部內(nèi)臟支。沿韶內(nèi)動脈外表對遠端分別，首先顯露臍動脈起始部。裸化臍動脈,在其發(fā)出膀胱上動脈后夾閉、連續(xù)沿韶內(nèi)動脈向遠端逐步分別,留意識別膀胱下動脈起始部,分別離斷或保存膀胱下動脈。連續(xù)沿韶內(nèi)動脈向遠端分別,保存陰部內(nèi)動脈。沿膀胱腹下筋膜間隙分別，保持膀胱下靜脈或陰道靜脈在直視下,沿膀胱腹下筋膜分別至盆筋膜腱。夾閉、離斷閉孔動靜脈遠端,留意勿損傷穿過閉孔的神經(jīng)?！?〕清掃第三間隙淋巴結(jié)：在骼內(nèi)外動脈分叉處由近及遠裸化韶內(nèi)動脈的夕M則區(qū)域，處理淋巴結(jié)脂肪組織的近端。此過程中留意保護靠近韶血管分叉處的閉孔神經(jīng)近端以及四周穿行的臀上血管。分別〔5〕止血,放置引流管。建議承受Prolene線或者倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉盆側(cè)壁腹膜,避開術(shù)后小腸進入側(cè)方區(qū)域,導(dǎo)致腸梗阻。20:依據(jù)患者具體狀況及術(shù)者閱歷、操作挨次〔3級證據(jù)，B級推舉〕。裸化直腸系膜和離斷直腸：〔1〕裸化直腸系膜。對于直腸上段腫瘤，不必行TME,5cm已經(jīng)足夠。對于中下段直腸癌應(yīng)行TME〔5cm,2cm〕【22］。系膜裸化推舉使用超聲刀，避開超聲刀工作面損傷直腸壁?！?〕離斷直腸:于腫瘤遠側(cè)、預(yù)切緣近側(cè)夾閉腸管，經(jīng)肛滅菌蒸懈水沖洗直腸至清亮為止。腔內(nèi)直線切割閉合器〔可旋轉(zhuǎn)或不行旋轉(zhuǎn)類型〕切斷直腸及系膜,直腸系膜與直腸應(yīng)成直角切斷。21:依據(jù)腫瘤位置打算直腸系膜切除范及遠端直TME〔1級證據(jù)，A級推舉〕。消化道重建：目前多數(shù)承受雙吻合器行結(jié)腸-直腸/肛管端端吻合，對局部具有猛烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可承受經(jīng)括約肌間切除后經(jīng)肛門行結(jié)腸-肛管手工吻合?！?〕4~5cm長度切口；用切口保護圈保10~15cm處切除腸段，置入吻合器釘砧?！?〕吻合：擴肛，重建氣腹，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)、張力、出血,使用適合口徑管狀吻合器完成吻合。如有可能，承受可吸取線縫合吻合口兩側(cè)三角區(qū)。檢查吻合器切下的兩圈是否完整，依據(jù)個人閱歷在吻合完成后用注氣試驗或用結(jié)腸鏡檢查吻合口完整與否以及有無吻合口出血［22】。〔3〕沖洗及引流：溫熱滅菌蒸館水沖洗1~2根引流管,由穿刺孔引出?！?〕保護性造口與肛管放置:依據(jù)吻合口位置以及是否承受過放療等兄綜合打算是否行末段回腸保護性造口和放置肛管。22:依據(jù)腫瘤位置與分期以及術(shù)者的手術(shù)技術(shù)選擇適宜的消化道重建方法〔1級證據(jù)，A級推舉〕。8手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與評估4K腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括出血、腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、神經(jīng)損傷、吻合口相關(guān)并發(fā)癥、腸梗阻、腹盆腔膿腫、肺部感染、心肺功能不全、切口感染、深靜脈血栓栓塞等?！?〕出血：術(shù)中及術(shù)后均可能發(fā)生嚴峻出血，屬于嚴峻并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹及二次手術(shù)的主要因4K腹腔鏡顯像系統(tǒng)認真區(qū)分血管,選擇適宜的能量器械處理血管,避開損傷。術(shù)后腹腔出血的評估主要參照術(shù)后生命體征、腹部體征及腹腔引流管引流液性狀。對于高度疑心腹腔出血者,可首選腹腔鏡探查,進展腹腔鏡下止血；假設(shè)腹腔鏡下難以把握,建議即刻中轉(zhuǎn)開腹止血，大多數(shù)術(shù)后腹腔出血可通過再次手術(shù)達止血。因此,術(shù)中仔細操作、嚴密止血、術(shù)后7寸術(shù)后腹腔出血尤為重要?！?〕腸道損傷：術(shù)中及術(shù)后腸道損傷是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的并發(fā)癥之術(shù)中應(yīng)認真辨識腸道組織,選擇合