肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圍手術(shù)期護(hù)理(完整版)

）（obstructiveaSA指各種原因?qū)е碌乃郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、高碳酸血癥和睡眠中斷，使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。OSA已被稱(chēng)為“夢(mèng)中殺手”，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身多器官多系統(tǒng)的損害甚至死亡，而肥胖是OSA最重要的危險(xiǎn)因素之一有研究表明體質(zhì)量指（bysxBMI）每升高％，OA的發(fā)病率就增加1.14％[1]。因病態(tài)肥胖?jǐn)M行減重手術(shù)的外科患者中OSA的發(fā)生率＞7％[2]因此肥胖合并OSA患者的研究受更多人的關(guān)注。在2013版美國(guó)《OSA規(guī)范診療指南》中明確指出，建議合并肥胖的OSA患者進(jìn)行減重治療[3。減重手術(shù)已成為肥胖癥長(zhǎng)期而有效的治療方法，對(duì)合并OSA的治療同樣起著至關(guān)重要的作用。為了確保手術(shù)安全及效果，圍手術(shù)期全程護(hù)理管理對(duì)于患者康復(fù)顯得尤為重要。一、術(shù)前評(píng)估與檢測(cè)（一）入院后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院后即刻進(jìn)行入院評(píng)估，及時(shí)了解患者病情及生活習(xí)慣，包括家族史、有無(wú)大量飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)的藥物、長(zhǎng)期吸煙的習(xí)慣，同時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)高血壓史、冠心病史、2型糖尿病史及心律失常等合并癥，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)對(duì)癥治療。對(duì)于有飲酒、吸煙嗜好患者應(yīng)立即告知戒煙戒酒；對(duì)于長(zhǎng)期服用安眠藥或擴(kuò)血管降壓藥患者應(yīng)做好特殊用藥指導(dǎo)并加強(qiáng)安全措施教育，預(yù)防跌倒的意外發(fā)生。（二）重視肥胖型OSA評(píng)估項(xiàng)目1.對(duì)于圍手術(shù)期的OSA患者的管理和不良事件的預(yù)防，篩查和識(shí)別高?；颊呤堑谝徊健Ｒ虼藢ふ铱焖俸Y查睡眠呼吸暫停的量表，確定其與多（polysomnographPSG的敏感和特異在臨工作中具有深遠(yuǎn)的意義現(xiàn)今沒(méi)有被公認(rèn)的測(cè)試或量表能全面識(shí)別OSA患者危險(xiǎn)，目前在臨床中比較常用的只有STOP－BANG量表和Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ES）。根據(jù)STO－BANG的評(píng)分表評(píng)估患者OSA的嚴(yán)重程度此評(píng)估表根據(jù)BMI停8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，如果得分≥3分為OSA高危；得分＜3分為OSA低危。如果確認(rèn)為高危患者結(jié)合血?dú)夥治鰣?bào)告，即刻給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。2.ESS是用來(lái)主觀評(píng)價(jià)白天嗜睡情況，在歐美國(guó)家廣泛使用。ESS相對(duì)其他一些測(cè)量嗜睡量表來(lái)說(shuō)較為簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)并且耗時(shí)少OSA患者的主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡，有研究表明[4]，ESS評(píng)分與PSG結(jié)果呈中度正相關(guān)，ESS可作為OSAS患者日間嗜睡的評(píng)估工具。3.困難氣道評(píng)估也已需重視困難氣道管理指南[5]專(zhuān)家提出困難氣道的危險(xiǎn)因素包括年齡打鼾蓄絡(luò)腮胡無(wú)牙肥（BMI＞26）是五項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另外Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、下頜前伸能力受＜6m素評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)困難氣道具有一定的特異性。（三）體檢及檢查項(xiàng)目體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目。測(cè)量身高、體重、血壓、頸圍，并觀察有無(wú)下頜后縮、下頜畸形等；實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查包括動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄇ逍褧r(shí)、睡眠心肺功能X線(xiàn)頭影測(cè)量X線(xiàn)胸片全局光（gastrointestinal，I）和胃鏡等。2.PSG監(jiān)測(cè)（1）整夜PSG監(jiān)測(cè)是診斷OSA的標(biāo)準(zhǔn)手段，包括腦電圖（多采用C4AC3A2O1A2和1二導(dǎo)眼電（electro－oculogram,EOG（electromyographyEMG呼吸氣流和胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)血氧飽和度體位鼾聲和脛前肌肌電圖監(jiān)測(cè)等。正常監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于h的睡眠[6患者病情的嚴(yán)重性則根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex,AHI)和夜間最低SaO2將分為輕中重度輕度I5次/h最低SaO2為％~90％；中度AHI＞15~30次/h，最低SaO2＜85％；重度AHI＞30次/,低2＜80％。在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中有專(zhuān)人看護(hù)，避免在監(jiān)測(cè)過(guò)程中患者發(fā)生意外，必要時(shí)需滴定。（1口鼻氣流、血氧飽和度、鼾聲和胸腹運(yùn)動(dòng)，主要適用于初步篩查肥胖合并患者特別是適用于重度OSA患者，也用于評(píng)價(jià)療效及隨訪。一般在病房?jī)?nèi)責(zé)任護(hù)士提前告知患者，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備并予以配合?；颊咴谝归g入睡前打鈴?fù)ㄖ蛋嘧o(hù)士，由當(dāng)班護(hù)士協(xié)助患者佩戴胸腹帶、氧飽和度夾，并做好固定，熄燈后讓患者靜臥入睡。佩戴胸腹帶注意松緊適宜，避免過(guò)松或過(guò)緊，以免影響數(shù)據(jù)采集。（四）呼吸道管理1.體位?；颊呷朐汉蟾嬷溥m當(dāng)抬高床頭，采取側(cè)臥位睡眠。側(cè)臥在一定程度上可以避免咽腔部軟組織和舌根后墜對(duì)上氣道的阻塞。還可采用斜坡位和俯臥位，嚴(yán)禁仰臥位。2.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣是肥胖合并OSA患者的首選治療方法，包括普通型及智能型持續(xù)正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CAP）（BhcyprB，以CPAP最為常用，當(dāng)CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。主要適應(yīng)于：（）中重度OSA患（AHI＞15次/h（輕度OSA患（AHI介于5~15次/h）癥明顯如天睡、知礙和郁）合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等。設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是能夠消除各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平并保證整夜睡眠中SaO2在正常水（＞90,并能為患者所接受如用AutoCPAP進(jìn)行壓力調(diào)定選擇％~95％可信限的壓力水平。初始力設(shè)可較的壓開(kāi)，般定為之間，然后逐步調(diào)試直至耐受。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前先向患者做好解釋及告知其使用目的，以獲得其積極配合；同時(shí)幫助患者選擇合適的面罩也顯得尤為重要。面罩種類(lèi)有鼻面罩、鼻枕式面罩和全臉面罩，根據(jù)患者情況選擇。鼻面罩在臨床上使用較為廣泛，佩戴時(shí)將鼻面罩硅膠襯墊底部處于鼻部以下、上唇以上的區(qū)域，保持鼻面罩與鼻部皮膚接觸區(qū)域的密封，使固定帶松緊適宜。如存在漏氣，則適當(dāng)調(diào)整鼻面部相對(duì)于鼻部的位置，必要時(shí)調(diào)整上、下綁帶的松緊度。此外，使用呼吸機(jī)時(shí)病室內(nèi)濕度以50％~70％，溫度以20~27℃最為適宜同時(shí)在使用濕化器的前提下解決了呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)鼻腔及上呼吸道干燥的狀況。如果患者感覺(jué)鼻塞，不得不張口呼吸時(shí)，使用全臉面罩能覆蓋住口部和鼻部，可保證有效通氣。二、術(shù)后管理（一）體位與活動(dòng)全麻術(shù)后體位避免仰臥位，因肥胖患者的體位變化對(duì)肺容量的影響更氣/（V/Q為嚴(yán)重，肥胖患者需要增大肺泡通氣量及呼吸做工，由此加重了呼吸系統(tǒng)的負(fù)荷[8]（3°~4脂肪和腹內(nèi)臟器對(duì)膈肌的壓迫所致呼吸儲(chǔ)備功能的影響，又可防止舌后墜，利于口腔內(nèi)分泌物自行流出。術(shù)后24~48h內(nèi)床旁備吸引器，氣切包或環(huán)甲膜穿刺包，便于緊急情況下使用，解除呼吸道道梗阻癥狀。肥胖患者圍術(shù)期肺梗死的發(fā)生率約為4.8％，比正常人高2倍，因此術(shù)后6h指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行雙下肢背曲趾曲活動(dòng)，術(shù)后2~3天可根據(jù)患者體力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐步下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺梗死的發(fā)生。（二）呼吸道管理.護(hù)護(hù)口效及清除患者口腔內(nèi)分泌物24h后開(kāi)始使用康復(fù)新等漱口水進(jìn)行口腔清潔，教會(huì)患者定時(shí)漱口，每日2~3次，去除口腔異味，防止因術(shù)中插管損傷口腔黏膜而出血、分泌物滯留及麻醉藥品對(duì)上呼吸道肌肉功能抑制，肌肉松弛導(dǎo)致上呼吸道塌陷而引起窒息[7]。2.嚴(yán)密觀察病情，積極預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生（1）在轉(zhuǎn)運(yùn)途中無(wú)吸氧狀態(tài)可使20％患者的SaO2＜92，故對(duì)于剛轉(zhuǎn)入病房的患者應(yīng)立即給與面罩式低流量吸氧4h心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化及SaO2監(jiān)測(cè)。（2性質(zhì)，體位改變對(duì)呼吸的影響等，確定有無(wú)呼吸道梗阻和呼吸抑制。同時(shí)注意觀察神志變化有無(wú)煩躁不安意識(shí)模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)；觀察周?chē)h(huán)狀態(tài)、皮膚色澤、有無(wú)發(fā)紺等。（上氣道梗阻、肺不張、支氣管痙攣和肺水腫。多學(xué)科指導(dǎo)下的AutoCPAP和（或BiPAP可以有效地緩解和糾正高碳酸血癥，改善全身供氧情況。（三）疼痛的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物首選非甾體類(lèi)，避免使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以防治呼吸抑制的發(fā)[9]術(shù)后3內(nèi)每班進(jìn)行疼痛評(píng)估一次如果患者疼痛評(píng)估值超過(guò)4分，當(dāng)班護(hù)士立即通知醫(yī)生給與對(duì)癥處理，同時(shí)做好疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估與記錄，直至患者疼痛緩解。（四）導(dǎo)管評(píng)估與護(hù)理患者術(shù)后一般留置中心靜脈導(dǎo)管、傷口引流管及導(dǎo)尿管。根據(jù)導(dǎo)管放置部位的不同按照由上至下，由無(wú)菌到有菌的原則進(jìn)行護(hù)理。保持導(dǎo)管的通暢、做好妥善的固定，針對(duì)不同導(dǎo)管做好相應(yīng)的護(hù)理及評(píng)估。一般導(dǎo)尿管術(shù)后第1患者自訴有排尿感可考慮盡早拔除，并做好留置導(dǎo)尿管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。中心靜脈導(dǎo)管因留置在頸內(nèi)靜脈較多見(jiàn)，一般留置d置用1大小的靜脈貼膜易卷邊松動(dòng)，而保持有效的固定時(shí)間不足d，為了防止穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管滑脫，目前在護(hù)理中采用3MHP貼膜固定導(dǎo)管，有效地解決了肥胖患者中心靜脈留置期間帶來(lái)的困惑傷口引流管的護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)觀察引流液的色質(zhì)、量，如果引流液顏色加深、量增多提示有出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。三、總結(jié)肥胖合并OSA患者的圍手術(shù)期管理需要一支經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)他們是以減重代謝外科醫(yī)師為主、由口腔顱頜面外科、呼吸內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科、手術(shù)麻醉科