便秘的分型和治療

兒童便秘的分型和治療消化系統(tǒng)的三個主要功能消化和吸收屏障及防御微生物（感染）、化學(xué)物質(zhì)（藥物和異物）侵襲運輸及內(nèi)臟感覺腸道舒適度:貫穿于全腸道消化系統(tǒng)功能紊亂：

便秘(Constipation)是兒童常見病，給兒童及其家長帶來痛苦和煩惱，影響兒童生活質(zhì)量。發(fā)病率高，占綜合性兒科門診3-5%，占小兒胃腸病門診10-20%。其中功能性便秘（Functionalconstipation,FC）占兒童便秘的90%以上。一、兒童便秘的診斷標準1．新生兒/幼兒FC羅馬Ⅲ診斷標準（G7）新生兒-4歲幼兒，至少出現(xiàn)以下癥狀中2條，達1個月。（1）每周排便2次或小于2次；（2）在自己能控制排便后每周至少有一次失禁發(fā)作；（3）有大便潴留的病史；（4）有排便疼痛和費力史；（5）直腸內(nèi)存在大量糞便團塊；（6）糞便的最大直徑曾經(jīng)堵塞過廁所。

伴發(fā)的癥狀包括易激惹、食欲下降和/或早飽，隨著大量糞便的排出，伴隨癥狀可以很快消失。

2．兒童/青少年FC羅馬Ⅲ診斷標準(H3a)

年齡至少為4歲的兒童，必須滿足以下2條或更多，并且不符合IBS的診斷標準：（1）每周排便≤2次；（2）每周至少有一次大便失禁；（3）有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)的姿勢；（4）有排便疼痛或困難的病史；（5）直腸內(nèi)存在大糞塊；（6）大塊的糞便曾堵塞廁所管道的病史；確診前至少2個月滿足上述標準，并且每周發(fā)作至少一次。過去12個月中至少12W連續(xù)或間斷出現(xiàn)以上2項或2項以上癥狀診為慢性便秘（chronicconstipation）。同時除外腸道或全身性器質(zhì)性病因及藥物性因素，可確診為FC。

二、兒童便秘的分型與分級慢傳輸型便秘Slowtransitcostipation,STC

出口梗阻型便秘outletobstructiveconstipation,OOC

混合型1、兒童便秘的分型慢傳輸型便秘Slowtransitcostipation,STC

排便次數(shù)少少便意糞質(zhì)堅硬排便困難、疼痛感明顯結(jié)腸通過時間延長出口梗阻型便秘Outletobstructiveconstipation,OOC

排便費力、量少、排不盡感或下墜感便意多（有時便意少—感覺閾值↑）指診檢查直腸內(nèi)泥樣糞便或軟糞塊結(jié)腸通過時間多正?；旌闲图嬗蠸TC及OOC

特點I級：大便干結(jié)，肛檢有干糞塊，<1次/2天排便；Ⅱ級：1-2次/周排便或腹部可捫及糞塊；Ⅲ級：1次/周，有大糞塊阻塞，X線提示大的糞塊陰影；Ⅳ級：1-2次/月，伴腹脹，X線提示巨直腸、乙狀結(jié)腸。

2、兒童便秘的分級三、兒童便秘的診斷方法便秘分型的方法：Bristol分型不透X線標記物分型肛門直腸測壓分型一、Bristol大便分級Bristol分級以糞便含水量為標準。糞便含水量與其滯留結(jié)腸的部位、結(jié)腸傳輸時間及機體水分是否充足有關(guān):4級長條形軟便含水約70％大便干燥患兒2及3級干硬條形便含水約40-60％1級干硬球形糞便含水<40％。根據(jù)Bristol大便分級可大致判斷便秘的類型。二、不透X線標記物ROM不透X線標記物法便秘患兒口服不透X線的標記物，72小時后攝腹部X片觀察SR區(qū)（直腸、乙狀結(jié)腸）標記物存留數(shù)與全結(jié)腸標志物存留數(shù)，計算二者的比值，即TI（結(jié)腸通過時間transitindex）值，通過TI值的變化對便秘進行分型。

如右圖：

=5/17=0.29即該患兒TI=0.29直腸、乙狀結(jié)腸區(qū)（SR區(qū)）標志物存留數(shù)全結(jié)腸標志物存留數(shù)TI=SR區(qū)全結(jié)腸TI值的計算TI值對便秘分型診斷的意義：TI<0.5，STC可能性大TI>0.5，提示標志物存留在SR區(qū)多，OOC可能性大。TI=0.5，混合型ROM存留在SR區(qū)為主，TI>0.5，提示OOC可能性大ROM存留在非SR區(qū)為主，TI<0.5，提示STC可能性大肛門直腸角在排便中具有“閥門”作用其異?？煞磻?yīng)在直腸肛門壓力的變化上，故可以通過檢測肛門直腸壓力來反映肛門直腸區(qū)的動力異常。正常排便正常排便刻意恥骨直腸肌收縮肛門痙攣病人排便三、肛門直腸測壓BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”肛門括約肌靜息壓

肛門括約肌最大收縮壓

直腸最低敏感量（排便感）直腸最大耐受量（耐受）肛門直腸測壓通過檢測肛門括約肌靜息壓及最大收縮壓來反映便秘患兒肛門直腸區(qū)的動力異常，有助于判斷便秘的類型。

BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”40mlSTC與OOC組肛門括約肌最大收縮壓存在顯著性差異，OOC組肛門括約肌最大收縮壓明顯高于STC組，提示OOC更多的存在肛門直腸區(qū)的動力障礙。STC與OOC型便秘的肛門直腸直腸測壓結(jié)果比較*四、兒童便秘的治療對便秘患兒需要進行分型、分級，根據(jù)便秘類型及嚴重程度給予針對性治療，以產(chǎn)生合理的費效比。I、Ⅱ級患兒可先予經(jīng)驗治療，暫緩輔助檢查。臨床有“報警征象”（如貧血、營養(yǎng)障礙等）或已達Ⅲ、Ⅳ級者應(yīng)選擇有關(guān)檢查，了解病因及便秘類型，并根據(jù)便秘類型制定合適的治療方案。治療措施：基礎(chǔ)治療心理行為治療生物反饋治療藥物治療1、便秘的基礎(chǔ)治療1.1排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP）1.2合理飲食1.3足量飲水1.4增加活動量1.1排便習(xí)慣訓(xùn)練

（Defecationhabitpractice,DHP）:DHP意義：嬰兒期為反射性排便，早期DHP可較快進入意識性排便。意識性排便為適應(yīng)社會生活需要的條件反射，能按時排便，使小兒生活規(guī)律化，防止便秘及大便失禁。自幼即進行DHP者極少便秘，而便秘患兒42.1％未經(jīng)DHP或極不規(guī)范，說明部分患兒便秘的發(fā)生與未經(jīng)和不規(guī)范DHP高度相關(guān)。DHP內(nèi)容漸進性訓(xùn)練：著重兒童排便準備，允許反復(fù)實踐依據(jù)興趣、能力逐步訓(xùn)練18個月開始結(jié)構(gòu)式訓(xùn)練：以父母為主導(dǎo)足夠的營養(yǎng)攝入定時排便，陽性時強化，失敗時“處罰”過快或過強硬易產(chǎn)生倒退

DHP實施方法便器準備：外觀引人，顏色鮮艷放置于小兒便于使用的位置（不一定在衛(wèi)生間）鼓勵小兒每天在便器上坐一會兒（睡醒或餐后）高度適宜，使雙膝水平高于臀部，有利直腸韌帶下降雙足應(yīng)著地，以便用力DHP實施方法

排便動作訓(xùn)練a.Valsalva技巧-----呼氣后屏氣，增加腹內(nèi)壓b.協(xié)調(diào)肛門內(nèi)、外括約肌運動DHP時間胃結(jié)腸反射：餐后即刻反應(yīng)----進餐后5-10min，遠端結(jié)腸收縮餐后早期反應(yīng)----食糜進入結(jié)腸前，結(jié)腸運動增加，持續(xù)1h餐后晚期反應(yīng)----餐后2h全結(jié)腸運動DHP時間：餐后30-60min內(nèi)進行DHP要求

每次5-10min適宜避免久蹲、久坐、強努而導(dǎo)致肛門肌疲勞

7-10天見效

18個月時開始，過早或過晚影響效果DHP效果便秘組（n＝38）健康對照組(n＝92)未進行DHP42.1%0不規(guī)范DHP57.9%0規(guī)范DHP0100%DHP過程遭遇失敗

家長應(yīng)予以理解并給予心理支持使DHP順利進行，此為小兒DHP訓(xùn)練成功的重要因素之一。1.2合理飲食：合理飲食是便秘患兒治療的重要方法。便秘患兒“合理飲食”應(yīng)側(cè)重于膳食纖維（dietaryfiber，DF）的攝入。目前國內(nèi)兒童膳食現(xiàn)狀：粗雜糧攝入減少，特別是兒童功能性便秘患兒37％－42％很少進食蔬菜及水果。DF作用增加糞便量：吸收水分，軟化糞便,并刺激腸蠕動。DF經(jīng)腸道菌群酵解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸及氣體，刺激回腸末端收縮，增加結(jié)腸收縮運動，縮短糞便腸通過時間。少部分DF未被酵解而直接成為糞便組成部分。不同類別食物中DF含量：麥麩中含量最高，糞便重量增加最多。谷類中含DF較多者為高粱米、玉米水果、蔬菜可使糞便量中等度增加，如韭菜、胡蘿卜、紅薯、梨、香蕉等豆類僅使糞便小量增加，含量高者為紅小豆、蕓豆及黃豆兒童DF需要量：

Williams建議美國兒童DF安全攝入量為：年齡＋（5－10）g