骨科感染結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)感染第一節(jié)化膿性骨髓炎血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見(jiàn)；（2）感染途徑；（3）青少年多見(jiàn)，男性多見(jiàn)；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；一、急性化膿性骨髓炎病理骨質(zhì)破壞死骨形成新生骨—骨性包殼

臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。病變好發(fā)于干骺端的原因；骺板與病變擴(kuò)散的關(guān)系；一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺X線檢查：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無(wú)改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時(shí)由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化膿性骨髓炎右脛骨急性骨髓炎早期，可見(jiàn)軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。X線表現(xiàn)：進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。一、急性化膿性骨髓炎骨膜反應(yīng)左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見(jiàn)軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀察可見(jiàn)脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開(kāi)始破壞的征象。左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨。死骨CT和MRI：CT的診斷要點(diǎn)同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。MRI的主要優(yōu)勢(shì)是判斷病變?cè)诠撬枨粌?nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。一、急性化膿性骨髓炎診斷高熱與毒血癥長(zhǎng)骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高M(jìn)RI檢查一、急性化膿性骨髓炎蜂窩組織炎、深部膿腫；風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鑒別診斷一、急性化膿性骨髓炎治療抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療

9/22/202320二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：①急性感染期未能徹底控制，感染反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。大多為此種原因。②原發(fā)為低毒性細(xì)菌感染（如白色葡萄球菌），發(fā)病即為慢性經(jīng)過(guò)。9/22/202321病理：慢性骨髓炎病變周?chē)M織充血、骨質(zhì)脫鈣、肉芽形成，帶來(lái)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。骨質(zhì)破壞、吸收、死骨形成、周?chē)菤ば纬伞⒏]道形成、瘢痕增生、甚至皮膚癌變等。長(zhǎng)期反復(fù)感染，混雜細(xì)菌混合感染，膿液可有惡臭味；可反復(fù)發(fā)作。細(xì)菌學(xué)：金黃色葡萄球菌為主，可多種細(xì)菌混合感染，有A型與非A型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌等。近年G—細(xì)菌引發(fā)的骨髓炎增多。9/22/202322臨床表現(xiàn)：

病變穩(wěn)定期可無(wú)癥狀，可有肢體增粗變形、瘢痕、色素沉著、竇道；急性發(fā)作表現(xiàn)為疼痛，局部皮膚紅、腫、熱及壓痛。體溫升高1~2℃，已封閉的竇道重新開(kāi)放，膿液排出，有時(shí)有死骨排出，竇道自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。視體質(zhì)條件可數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次。皮膚癌變、骨骺破壞、病理骨折均可發(fā)生。影像學(xué)改變：早期可有蟲(chóng)蛀狀骨破壞及骨質(zhì)稀疏，并逐漸硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨質(zhì)硬化進(jìn)一步加重。9/22/2023259/22/2023269/22/202327診斷：典型的病史及臨床表現(xiàn)、局部竇道及經(jīng)竇道排出死骨，診斷不困難；影像學(xué)可以證實(shí)死骨的存在，CT可以清晰顯示死骨的情況。9/22/202328治療：手術(shù)治療為主；清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。一、手術(shù)指征：死骨、死腔及竇道流膿均有手術(shù)指征。二、手術(shù)禁忌癥：1、慢性骨髓炎急性發(fā)作期不宜行病灶清除術(shù)。2、大塊死骨形成而無(wú)骨包殼完全形成時(shí)，過(guò)早手術(shù)可以造成骨缺損、加重或促使病理骨折發(fā)生。9/22/202329三、手術(shù)方法：手術(shù)前需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選用有效抗生素；手術(shù)需解決三個(gè)問(wèn)題：1、清除病灶。骨殼開(kāi)窗進(jìn)入病灶內(nèi)，清理死骨、炎性肉芽及膿液；但要注意病理性骨折的發(fā)生。不重要部位可考慮病骨整段切除。皮膚癌變及廣泛骨髓炎骨質(zhì)破壞呈損毀樣，感染無(wú)法控制、病灶不可能清除者可考慮截肢術(shù)。9/22/2023309/22/2023312、消滅死腔⑴碟形手術(shù)：清除病灶后將骨腔邊緣修整呈平坦的碟形，以允許周?chē)浗M織貼近而消滅死腔。⑵肌瓣填塞：將病灶周?chē)∪庾龀傻贍钐钊牍乔粌?nèi)，以消滅死腔。⑶閉式灌洗：持續(xù)沖洗、引流，2~4周。⑷慶大霉素–骨水泥鏈填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消滅死腔作用。9/22/2023329/22/202333灌洗吸引裝置9/22/2023343、傷口閉合。

軟組織條件好者可采取一期縫合、負(fù)壓引流；周?chē)浗M織缺少不能縫合，可采取Orr療法，管型石膏固定，換藥。病灶清除不徹底、死腔不能消滅為其治療不滿意的根本原因。9/22/202335顯露死骨病灶9/22/202336分離肌瓣9/22/202337帶蒂肌瓣填充9/22/202338第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

Suppurativearthritis指發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。兒童膝、髖關(guān)節(jié)好發(fā)。病因：金葡菌占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。感染途徑：①血源性傳播；②關(guān)節(jié)周?chē)装Y蔓延；③開(kāi)放性損傷；④醫(yī)源性感染。9/22/202339病理：臨床上可分三個(gè)階段，但根據(jù)不同演變過(guò)程可以不明顯。⒈漿液性滲出期滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤(rùn)和漿液性滲出；為可逆性病理改變。⒉漿液纖維素性滲出期酶類(lèi)作用，滲出增多，纖維蛋白沉積于軟骨面，軟骨代謝改變，繼而發(fā)生崩潰、斷裂及塌陷，關(guān)節(jié)粘連；部分不可逆。⒊膿性滲出期軟骨下骨質(zhì)受侵，軟骨破壞，蜂窩質(zhì)炎形成，膿性滲出，可導(dǎo)致纖維或骨性強(qiáng)直；為不可逆病變。9/22/202340臨床表現(xiàn)：急驟發(fā)病，有寒顫、高熱，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)瞻望、昏迷，小兒可出現(xiàn)驚厥。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛及功能障礙，淺表部位可出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)半屈曲位；活動(dòng)痛而拒絕檢查，在膝關(guān)節(jié)可看到明顯關(guān)節(jié)囊飽滿。膿液穿透關(guān)節(jié)囊進(jìn)入軟組織后形成蜂窩質(zhì)炎，穿破皮膚后形成竇道或漏管，逐漸形成慢性化。9/22/202341臨床檢查：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：周?chē)Ｒ?guī)檢查WBC增高達(dá)10×109/L以上，中性白細(xì)胞比例增加；ESR加快。關(guān)節(jié)液可以有不同表現(xiàn)，可見(jiàn)到多量膿細(xì)胞，涂片革蘭氏染色可查到G+球菌；血培養(yǎng)可檢出病原菌，寒戰(zhàn)期陽(yáng)性率高。2、X線表現(xiàn)：早期可見(jiàn)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹影；骨質(zhì)改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)破壞（毛糙及蟲(chóng)蛀樣改變）；后期關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄甚至消失，形成纖維性或骨性強(qiáng)直。9/22/202342診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診斷不難；關(guān)節(jié)液檢查價(jià)值比較大，但要同時(shí)作細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，不能作為診斷根據(jù)。

鑒別診斷：需要與化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病鑒別。鑒別要點(diǎn)如下。9/22/202343治療：1、早期使用抗生素，原則同血源性骨髓炎。2、關(guān)節(jié)內(nèi)注射?？股叵♂尯箨P(guān)節(jié)內(nèi)注射，直至關(guān)節(jié)液變清。3、關(guān)節(jié)腔灌洗。淺表大關(guān)節(jié)比較適用。分沖洗、引流管，持續(xù)應(yīng)用抗生素溶液沖洗關(guān)節(jié)，直至關(guān)節(jié)液變清、引流液細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后可以停止。4、關(guān)節(jié)切開(kāi)引流。9/22/2023445、持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）。局部處理后可采取關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器進(jìn)行鍛煉；可以減少關(guān)節(jié)粘連、降低關(guān)節(jié)攣縮，還可以幫助軟骨代謝、預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。早期活動(dòng)效果好，3周以后活動(dòng)則功能恢復(fù)不滿意。無(wú)條件者可以石膏固定或皮膚牽引。6、晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直或病理性脫位、半脫位者，需行手術(shù)矯形，以關(guān)節(jié)融合、截骨手術(shù)最常使用。人工關(guān)節(jié)置換需慎用。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)

（與機(jī)體抵抗力有直接關(guān)系）好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制消滅發(fā)病

好發(fā)于兒童與青少年.

30歲以下的病人占80%.

是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為

單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過(guò)程二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發(fā),有外傷史.病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童可“夜啼”，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現(xiàn)（2）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長(zhǎng)二、臨床表現(xiàn)（3）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論三、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)增高.血沉：增快.血沉是用來(lái)檢測(cè)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo).膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養(yǎng)陽(yáng)性率約70％，混合性感染中獲陽(yáng)性率極低.結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論四、影像學(xué)檢查(1)

X光表現(xiàn)

十分重要,但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核四、影像學(xué)檢查(2)骨核掃描(ECT)可早期顯示病灶，但不能定性.CT對(duì)冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超可探查深部冷膿腫的位置和大小.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值.第