疾病編碼與出院診斷填寫(xiě)

疾病編碼與出院診斷填寫(xiě)村夫制作一、ICD-10的基礎(chǔ)知識(shí)（一）ICD-10的全稱(chēng)是什么？

ICD-10是疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十次修訂本的簡(jiǎn)稱(chēng)。（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

由三卷書(shū)組成(類(lèi)目表、手冊(cè)、索引)字母數(shù)字編碼形式(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字

A00.0第二卷指導(dǎo)手冊(cè)（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)的說(shuō)明2、如何使用ICD3、疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)4、統(tǒng)計(jì)報(bào)告5、ICD的發(fā)展史第一卷類(lèi)目表（第二版）主要內(nèi)容：1、三位數(shù)類(lèi)目表2、內(nèi)容類(lèi)目表和四位數(shù)亞目3、腫瘤的形態(tài)學(xué)4、死亡和疾病的特殊類(lèi)目表第三卷字母順序索引（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引2、損傷的外部原因索引3、藥物和化學(xué)制劑表索引

國(guó)際疾病分類(lèi)結(jié)構(gòu)ICD-1022章261節(jié)2046類(lèi)目3位數(shù)9479亞目4位數(shù)2萬(wàn)余擴(kuò)展編碼6位數(shù)第一章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病*第二章腫瘤

*第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病第五章精神和行為障礙*第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病第十一章消化系統(tǒng)疾病第十二章皮膚和皮下組織疾病第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的并發(fā)癥第十六章起源于圍生期的某些情況第十七章先天性畸形、變形和染色體異常*第十八章癥狀、體征、和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)在他處者▼第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果*第二十章疾病和死亡的外因●第二十一章影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素▼第二十二章用于特殊目的的編碼261節(jié)標(biāo)題2046類(lèi)目標(biāo)題9479亞目標(biāo)題特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類(lèi)的各章外，余者是特殊組合章。特殊組合章有按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)，如第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期；也有按某種特定的疾病分類(lèi)，如：第二章腫瘤；甚至還有按癥狀、體征來(lái)分類(lèi)的，如第十八章癥狀、體征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可分類(lèi)于他處者；但主要還是病因分類(lèi)的章節(jié)。對(duì)于特殊組合章，有不同的分類(lèi)順序，如下：

強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章：如第十五章

一般優(yōu)先分類(lèi)章：如第一、二、五、十六、十七、十九章

最后分類(lèi)章：如第十八章、第二十一章

附加編碼章：如第二十章疾病分類(lèi)的使用范圍與機(jī)構(gòu)（1）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院（2）CDC與防疫站（3）公安局（4）醫(yī)保部門(mén)（三）我國(guó)開(kāi)展國(guó)際疾病分類(lèi)現(xiàn)狀22214擴(kuò)展編碼

隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來(lái)越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。（四）疾病分類(lèi)應(yīng)用范籌（1）住院病人病案首頁(yè)（2）臨床路徑表（3）醫(yī)院評(píng)審報(bào)表（4）醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表（5）手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表（6）腫瘤報(bào)告（7）傳染病報(bào)告（8）死因證明書(shū)（9）單病種結(jié)算

（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類(lèi)與代碼表

在我國(guó)衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國(guó)性深度采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10。

國(guó)際疾病分類(lèi)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱(chēng)不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對(duì)疾病的稱(chēng)呼不同，地區(qū)對(duì)疾病的稱(chēng)呼也有差別，名稱(chēng)存在標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，編碼就存在對(duì)應(yīng)問(wèn)題，數(shù)據(jù)就會(huì)存在質(zhì)量問(wèn)題。1、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理結(jié)合本地區(qū)情況各自開(kāi)發(fā)研制ICD-10編碼庫(kù)，各地編碼的不統(tǒng)一影響醫(yī)療行政管理。（如：臨床路徑、醫(yī)院管理年考核、合理用藥的檢測(cè)、醫(yī)療付費(fèi)制度的改革：?jiǎn)尾》N付費(fèi)、DRG等）。

2、疾病診斷不規(guī)范（1）一病多名

假膜性腸炎，偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎

壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎

（2）分類(lèi)過(guò)細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染A31.802瘰疬分枝桿菌感染A31.803偶然分枝桿菌感染A31.804龜分枝桿菌感染

A31.805土地分枝桿菌感染

二、ICD-10字典庫(kù)3、自命名現(xiàn)象X-現(xiàn)象Y-現(xiàn)象結(jié)腸閘門(mén)綜合征胃手術(shù)后綜合征

4、區(qū)域差別

血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎

因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-CM-3字典庫(kù)是醫(yī)療改革、按病種付費(fèi)、臨床路徑實(shí)施的需要，全國(guó)統(tǒng)一勢(shì)在必行。（3）分類(lèi)過(guò)粗

Q43.1 先天性巨結(jié)腸 Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸 Q43.102先天性常見(jiàn)型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸

Q43.104先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸Q43.106先天性巨結(jié)腸類(lèi)源?。ǘ┚唧w章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例第一章“某些傳染病和寄生蟲(chóng)病”中有五處細(xì)化，擴(kuò)充到第五位細(xì)，以其中一組細(xì)化為例：

第一章有結(jié)合專(zhuān)科醫(yī)院的特色：如病毒性肝炎的診斷名稱(chēng)較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師診斷時(shí)根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）確診肝炎病例命名原則，即以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后，例如：病毒性肝炎乙型慢性中度。同時(shí)還兼顧非專(zhuān)科醫(yī)院的診斷習(xí)慣。例如：慢性乙型病毒性肝炎

傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，但在傳染病的診斷中常常包括臨床分型，有些疾病的臨床分型與疾病的預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)有著密切的關(guān)系，但I(xiàn)CD-10WHO版中沒(méi)有給予分類(lèi)，臨床版中給予增加。例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二章“腫瘤”與WHOICD-10的差別包括：1、臨床版中有五處在亞目上作出細(xì)化，擴(kuò)充到第五位數(shù)細(xì)目，具體如下：（1）顱骨和面骨惡性腫瘤（C41.0）規(guī)定細(xì)目：1：顱面骨；2：頜面骨（2）其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）規(guī)定細(xì)目：1：乳腺繼發(fā)；2：生殖器繼發(fā)；8：其他特指部位的繼發(fā)（3）惡性免疫增生疾病、多發(fā)骨髓瘤及白血病等（C88～C95）規(guī)定細(xì)目：0：未提及緩解的；1：有緩解的（4）顱骨和面骨良性腫瘤（D16.4）規(guī)定細(xì)目：1：頭面骨良性腫瘤；2：上頜骨良性腫瘤（5）血管瘤，任何部位（D18.0）規(guī)定細(xì)目：0：未特指部位；1：皮膚及皮下組織；2：顱內(nèi)組織；3：肝膽管和胰腺組織，肝；4：消化系統(tǒng)組織，脾；5：耳、鼻、口和咽喉組織；6：其他部位2、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》（ICD-O）的第三版。有少部分形態(tài)學(xué)被重新分類(lèi)，動(dòng)態(tài)發(fā)生變化，為與WHOICD-10保持一致，臨床版第二章D45～D47類(lèi)目繼續(xù)使用，但所引用的形態(tài)學(xué)編碼動(dòng)態(tài)由/1更改為/3。例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì)臨床版第四章“內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病”中對(duì)其他葡萄糖調(diào)節(jié)和胰腺內(nèi)分泌的疾患（E15～E16）中的糖耐量受損E16.8×進(jìn)行了細(xì)化，具體見(jiàn)下表：例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二十一章“影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”中根據(jù)需要進(jìn)行了某些特殊設(shè)計(jì)，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情況的觀察下，擴(kuò)充細(xì)目Z03.8×7觀察并評(píng)估新生兒是否存在未確定的可疑疾病，具體見(jiàn)下表：又如：在Z98.8亞目下，手術(shù)后狀態(tài)按系統(tǒng)制定細(xì)目結(jié)構(gòu)化進(jìn)行擴(kuò)充，主要結(jié)構(gòu)細(xì)目如下：Z98.80呼吸系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.81消化系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.82泌尿生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.83女性生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.84心血管循環(huán)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.85內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.86耳和眼特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.89其他特指的手術(shù)后狀態(tài)三、編碼存在問(wèn)題（一）疾病編碼錯(cuò)誤

主要診斷選擇問(wèn)題

_操作技術(shù)問(wèn)題

_遺漏診斷編碼

_疾病知識(shí)問(wèn)題

30％的編碼錯(cuò)誤率（二）編碼人員編碼水平參差不齊

原因：（1）缺少規(guī)范的ICD-10的培訓(xùn)（2）人員更換過(guò)頻（3）不完全了解國(guó)際疾病分類(lèi)構(gòu)架、編碼規(guī)則的情況下過(guò)度依賴(lài)計(jì)算機(jī)字典庫(kù)。

造成的結(jié)果

工作中屢屢發(fā)生編碼的混亂、錯(cuò)誤，在一定程度上羈絆著醫(yī)療改革的順利執(zhí)行。例1臨床診斷：依賴(lài)計(jì)算機(jī)字典庫(kù)（編碼規(guī)則掌握不好）

上消化道出血K92.8乙肝后肝硬化K74.6門(mén)靜脈高壓癥K76.6食道靜脈曲張破裂I85實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血）例2臨床診斷：依賴(lài)計(jì)算機(jī)字典庫(kù)（編碼規(guī)則掌握不好）高血壓病III期I10高血壓性心臟病I11.9心功能不全，III級(jí)I50.9高血壓性腎病I12.9腎功能衰竭N18.9

實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：I13.2（高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭）四、疾病分類(lèi)與代碼表與臨床診斷的區(qū)別（一）醫(yī)師臨床診斷名稱(chēng)特點(diǎn)：（1）部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌（2）固有的傳統(tǒng)寫(xiě)法：

急性闌尾炎闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎

（3）合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎

（二）分類(lèi)名稱(chēng)的特點(diǎn)（1）聚類(lèi)

腰椎結(jié)核（2）合并一些緊密相關(guān)情況

急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎

膽囊炎伴膽結(jié)石

流感伴肺炎（3）腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)

肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌（三）如何實(shí)施疾病分類(lèi)與代碼1、把衛(wèi)生部的疾病分類(lèi)與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫(kù)的基礎(chǔ)，可以在這個(gè)基礎(chǔ)上修改診斷名稱(chēng)；2、把醫(yī)師的診斷接收過(guò)來(lái)，分類(lèi)人員做編碼對(duì)照；3、分類(lèi)與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代五、出院診斷與手術(shù)及操作的填寫(xiě)

（一）

ICD-10編碼原則

主要診斷只選一個(gè)并且準(zhǔn)確編碼，診斷書(shū)寫(xiě)和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則，其它診斷完整填寫(xiě)并完整編碼。

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

（二）主要診斷選擇原則及病案首頁(yè)填寫(xiě)要求

疾病診斷的構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分，醫(yī)師在填寫(xiě)診斷名稱(chēng)時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，否則會(huì)直接影響編碼的結(jié)果。

1、出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫(xiě)住院病案首頁(yè)時(shí)要分主要診斷和其它診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。2、主要診斷選擇原則（1）主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。（2）主要診斷一般應(yīng)該是：

1）對(duì)患者健康危害最大2）消耗醫(yī)療資源最多3）影響住院時(shí)間最長(zhǎng)

（3）該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。

（4）一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。

（5）急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。

（6）擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)作為主要診斷。

（7）根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。