機械通氣病患撤機后影響綜述

機械通氣病患撤機后影響綜述作者：潘小東趙曉琴陳強觀察指標①記錄每例患者進入MICU后的第1天及第10天24h內(nèi)最差的生理參數(shù)值進行急性病生理學(xué)和長期健康評價(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)HI評分。②采集每例患者入科第1天及第10天的生命體征指標(心率、血壓、體溫、呼吸頻率、尿量等)，輔助檢查資料(血常規(guī)、肝腎功能、動脈血氣等)及基礎(chǔ)疾病資料等臨床資料，并計算平均動脈壓、氧合指數(shù)。儀器本研究全部病例均采用PB-840呼吸機(美國Bennett公司)、Servo-i呼吸機(德國Siemens公司)行連續(xù)性機械通氣；血氣分析采用美國GEMPremier3000型血氣分析儀測定；生理學(xué)參數(shù)監(jiān)測采用美國GE公司的Solar8000M多功能床旁監(jiān)護儀。機械通氣的實施患者進入MICU后在常規(guī)治療的同時，根據(jù)病情適時選擇有創(chuàng)正壓通氣。全部病例均采用氣管插管或氣管切開的方式建立人工氣道，初始通氣模式多為容量或壓力切換的輔助-控制通氣(assistcontrolventilation,A-CV)模式，并根據(jù)病情變化調(diào)整通氣模式。撤機前通氣模式大部分采用同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)+壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV)+呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP),小部分采用雙相氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)+PSV方式或SIMV+PSV+PEEP轉(zhuǎn)為BIPAP+PSV方式。統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)土標準差(x岬士s)表示，組間比較采用兩樣本比較的t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間的比較處理采用x2檢驗。構(gòu)建logistic回歸模型，采用后退篩選法對自變量進行逐步回歸，對模型的擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗，并運用受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)曲線分別對第10天APACHEIII評分及血乳酸水平預(yù)測長期機械通氣的老年患者撤機成功與否作評價，PV0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床資料比較兩組患者住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),機械通氣時間、患者年齡、氣管切開例數(shù)、呼吸衰竭病因方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均〉0.05),。第1天和第10天主要臨床指標比較兩組患者各臨床指標比較，第1天僅APACHEIII評分、白蛋白水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05),而APACHEIII更適合老年慢性病患者［10］。Zimmerman等［11］在1993年至1996年期間對美國161醫(yī)院37668例患者的多中心研究證明：APACHEIII能夠?qū)Σ∏樽鞒鲚^準確的評價和預(yù)測，具有較高的實用價值；預(yù)測生存率、病死率的R0C曲線下面積為0.89o還有研究發(fā)現(xiàn)的APACHEIII評分在60分以上，病死率明顯增高(P<0.05)［12-13］o臨床工作中也發(fā)現(xiàn)APACHEIII較APACHEII更為科學(xué)合理，APACHEIII評分系統(tǒng)的生理學(xué)評分包括17項生理參數(shù)，幾乎涵蓋了全身各系統(tǒng)的急性生理變化狀況,從而量化了病情的嚴重程度。APACHEIH評分能夠?qū)颊呷胫匕Y監(jiān)護室時病情的評定及死亡風(fēng)險率的預(yù)測，以及在治療過程中反復(fù)評分對病情進行動態(tài)觀察，有助于臨床醫(yī)師決定治療的手段，確定患者脫離重癥監(jiān)護室監(jiān)護的最佳時機或為估計需要繼續(xù)治療的時間提供了客觀、科學(xué)的根據(jù)。本研究顯示：長期機械通氣老年患者的原發(fā)疾病集中分布在慢性肺部疾?。ㄈ鏑OPD）、各種原因?qū)е碌腁LI/ARDS、重癥肺炎、急性左心衰竭等病變，與相關(guān)的文獻報道類似［14］。機械通氣后第10天APACHEIII評分＞60分預(yù)測撤機成功與否的R0C曲線下面積達到0.894o由此也進一步表明，積極治療原發(fā)病及控制病情的發(fā)展是決定能否撤機的關(guān)鍵問題之一。血乳酸對長期機械通氣患者撤機的影響乳酸是糖酵解的終末產(chǎn)物，當組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝時，在輔酶（乳酸脫氫酶）參與下丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，使血乳酸水平增高，它的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。人們對乳酸在體內(nèi)的代謝進行了大量研究，通過測定乳酸水平來反映全身組織灌注不足情況下組織器官氧債程度。作為組織缺氧的指標，它的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。但單純監(jiān)測某一時刻的血乳酸水平并不能很好地反映機體的缺氧狀況與疾病的嚴重性，而動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度可較準確地反映疾病的狀況。Bakker等［15］對87例感染性休克的患者研究表明:對于感染性休克患者，血乳酸濃度水平是其病情發(fā)展的預(yù)測指標，并且乳酸性酸中毒的持續(xù)時間比最初的乳酸值是更為重要的監(jiān)測指標。Jia等［16］對2001年至2005年機械通氣＞48h的2583例患者進行研究，其認為血乳酸水平升高是ARDS患者病情進展的因素之一。Todorova等［17］對機械通氣＞7d的151例患者的研究也發(fā)現(xiàn)血乳酸是影響撤機成功與否的一個指標。本研究中撤機成功組與失敗組的第10天血乳酸水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P72h)的外科危重病患者，結(jié)果顯示早期氣管切開可以縮短脫機時間、減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。Griffiths等［20］對5篇相關(guān)的隨機對照研究進行Meta分析顯示成年危重病患者早期(W7d)行氣管切開能夠顯著縮短機械通氣時間和重癥監(jiān)護住院時間，但其沒有顯著影響病死率。總之影響長期機械通氣患者撤機的因素是多方面的，有時是多種因素并存