嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)障礙性疾病

營養(yǎng)及營養(yǎng)障礙性疾病江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院(臨床醫(yī)學(xué)二系)王素蘭第一節(jié)兒童營養(yǎng)基礎(chǔ)膳食營養(yǎng)素參考攝入量包括4部分估計平均需要量,EAR推薦營養(yǎng)攝入量,RNIRNI=EAR+2SD

適宜攝入量,AI

可耐受最高攝入量,UL營養(yǎng)素與參考攝入量

推薦營養(yǎng)攝入量（RNI）,可滿足群體大多數(shù)個體的需要，是健康個體的膳食營養(yǎng)素攝入量目標(biāo)。

營養(yǎng)素與需要量營養(yǎng)素分類(根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會)能量：宏量營養(yǎng)素：碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)微量營養(yǎng)素：礦物質(zhì)（常量元素與微量元素）維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）其它膳食成份：膳食纖維、水、其它生物活性物質(zhì)

能量分布特點

DistributionofEnergy

m010203040506070809010013BMRexerciseSDAgrowthexcreta6歲年齡總能量需要量

0

12m95kcal/（kg·d）

(*114kcal/（kg·d）)1y1100kcal/d2y1200kcal/d3y1350kcal/d5y1600kcal/d7y1800kcal/d10y2100kcal/d

總能量需要量

（2000年中國營養(yǎng)學(xué)會制定）*非母乳喂養(yǎng)加20%宏量營養(yǎng)素0~6m45%~50%7~12m35%~40%

<12月蛋白質(zhì)的RNI1.5~3g/(kg·d)微量營養(yǎng)素礦物質(zhì)（常量元素與微量元素）

維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素）

礦物質(zhì)

常量元素（含量>體重0.01%）K、Na、Cl、Ca、P、Mg等

微量元素Fe、I、Cu、Zn、F、Cr等

微量元素：體內(nèi)含量少，需通過食物攝入，有十分重要的生理功能。

8種必需微量元素：碘、鋅、硒、銅、鉬、

鉻、鈷、鐵、

5種可能必需元素：錳、硅、硼、礬、鎳、

8種有潛在毒性，但在低劑量時可能具有人體必需功能的元素：氟、鉛、鎘、汞、砷、鋁、鋰、錫、維生素脂溶性維生素：A、D、E、K水溶性維生素：B、C

膳食纖維

水其它膳食成份纖維素吸收水分，軟化大便;

增加大便體積，促進腸蠕動;

無氧酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸。水嬰兒可從乳汁中獲取充足水

150ml／kg.d（避免給嬰兒過多的水或果汁）

嬰兒消化系統(tǒng)功能發(fā)育與營養(yǎng)關(guān)系

蛋白質(zhì)

吸收：部分以吞飲方式吸收生理意義：吸收大分子

消化：胃蛋白酶

3月后活性增加

18月時達成人水平

胰蛋白酶

1月已達成人水平消化酶的成熟與宏量營養(yǎng)素的消化、吸收

脂類吸收:胃酸分泌消化：胃脂肪酶

胰脂酶：新生兒期幾乎無法測定

2歲后達成人水平母乳的脂肪酶:補償胰脂酶不足腸脂酶：生后不足

碳水化合物CHO單糖：

出生吸收較好

雙糖：胎兒3月后所有雙糖酶出現(xiàn)

胎兒8月:蔗糖、麥芽糖酶活性達最高足月:出生乳糖酶活性高

多糖（淀粉）胰淀粉酶:3月后逐漸增高

2歲達成人水平

小結(jié)嬰兒消化功能的成熟也同樣遵循發(fā)育不平衡的規(guī)律和逐漸成熟的過程嬰兒消化蛋白質(zhì)能力強，可滿足生后生長需要。

嬰兒胃脂酶、母乳中的脂肪酶可代償胰脂肪酶的不足。

嬰兒早期對單、雙糖的消化能力較好，對多糖消化較差。

嬰兒食物選擇應(yīng)符合發(fā)育成熟總規(guī)律，不宜過早添加固體食物，特別是淀粉類、雞蛋等。與進食技能有關(guān)的消化道發(fā)育

口腔食管、胃：胃食管反流胃容量：出生時30-60ml1-3月90-150ml1歲時250-300ml

胃排空時間：水1.5-2小時母乳2-3小時牛乳3-4小時混合食物4-5小時腸：相對較長、固定差、腸壁薄屏障功能胰腺：<6個月小兒胰淀粉酶活性較低，生后一周胰蛋白酶活性增加，1月達成人水平，胰脂酶分泌極少。肝：相對較大，肝細(xì)胞再生能力強。腸道細(xì)菌：母乳喂養(yǎng)者雙歧桿菌為主，人工喂養(yǎng)者大腸桿菌為主。健康小兒糞便：人乳喂養(yǎng)者2-4次/日，牛乳喂養(yǎng)者1-2次/日。

出生具有的一種最基本的進食動作解剖特點－吸吮

口腔小舌短而寬（舌系帶固定）頰脂肪墊唇肌發(fā)育好覓食反射吸吮舌軟腭吞咽發(fā)育有效吞咽軟腭食物團塊口腔吞咽擠壓反射

新生兒至3

4月擠壓反射

“厭新”

最初的對新食物的抵抗可被認(rèn)為是適應(yīng)性功能。

咀嚼有節(jié)奏的咬運動、滾動、磨—口腔協(xié)調(diào)

代表小兒消化功能發(fā)育成熟

感覺發(fā)育：味、嗅、視后天咀嚼行為的學(xué)習(xí)敏感期：4～

6月動作發(fā)育：可坐，手到口口腔刺激:萌牙訓(xùn)練嬰兒

7月左右咬嚼指狀食物、從杯咂水;

9月學(xué)用勺自喂；

1歲斷離奶瓶，學(xué)用杯喝奶。均有利于兒童口腔發(fā)育成熟第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)方法

母乳喂養(yǎng)部分母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)嬰兒期食物的選擇母乳配方奶液體全奶、酸奶治療性配方其他特殊配方粉母乳喂養(yǎng)純母乳喂養(yǎng)：藥、維生素、微量元素基本純母乳喂養(yǎng)：白開水、果汁、ORS液等人乳的特點：營養(yǎng)豐富含必需氨基酸比例適宜；酪蛋白為β-酪蛋白，含磷少，凝塊??；白蛋白為乳清蛋白，促乳糖蛋白形成，含量較酪蛋白多；宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比例適宜。乙型乳糖含量豐富，利于腦發(fā)育；利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，產(chǎn)生B族維生素；促進腸蠕動；利于小腸鈣的吸收。不飽和脂肪酸較多，初乳中更高，利于腦發(fā)育。脂肪酶使脂肪顆粒易于吸收。電解質(zhì)濃度低，蛋白質(zhì)分子小，適宜嬰兒不成熟的腎發(fā)育水平。鈣磷比例適當(dāng)，乳糖多，鈣吸收好；鋅和鐵的吸收利用均高于牛乳。人乳中維生素D和維生素K含量較低生物作用緩沖力小含不可替代的免疫成分分泌型IgA（SIgA）免疫活性細(xì)胞乳鐵蛋白溶菌酶補體及乳過氧化酶雙歧因子低聚糖生長調(diào)節(jié)因子：牛磺酸、激素樣蛋白、瘦素、某些酶及干擾素。其他：適溫、新鮮、無菌、適量、經(jīng)濟；親子關(guān)系；利于嬰兒心理健康；有利于母親健康。人乳成分的變化各期人乳成分初乳：分娩4-5日內(nèi)的乳汁過渡乳：產(chǎn)后5-14日的乳汁成熟乳：14日以后的乳汁各期乳汁中乳糖含量較恒定哺乳過程的乳汁成分變化第一部分：脂肪低，蛋白質(zhì)高第二部分：脂肪含量逐漸增加，蛋白質(zhì)含量逐漸降低第三部分：脂肪含量最高乳量：成熟乳可達700-1000ml建立良好的母乳喂養(yǎng)充足的乳汁有效的射乳反射有力的吸吮產(chǎn)前準(zhǔn)備：孕期營養(yǎng)乳頭保健刺激PRL分泌

①盡早開奶

②按需哺乳

③不用奶瓶促進乳房分泌正確的喂哺技巧母親心情愉快不宜哺乳的情況母親感染HIV、嚴(yán)重疾病母親可繼續(xù)哺乳的情況一般的感染性疾??；

感染HBV；

CMV(+)的母親乳汁為陰性

TB感染，無臨床癥狀代授法

:>4~6月齡，逐漸斷離母乳補授法:<4~6月齡,母乳量不足每次以獸乳補充（維持血PRL濃度）（逐漸降低血PRL濃度）以配方乳依次完全替代母乳部分母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)獸乳的特點（以牛奶為例）乳糖含量低：主要為甲型乳糖，利于大腸桿菌生長。宏量營養(yǎng)素比例不當(dāng)腎負(fù)荷重：礦物質(zhì)比人乳多缺乏免疫因子：與人乳最大的區(qū)別羊乳：葉酸含量低馬乳：蛋白質(zhì)和脂肪含量少，能量也低。牛乳的改造配方奶粉以牛乳為基礎(chǔ)的改造與強化，使三大產(chǎn)能物質(zhì)成分、比例接近母乳；常強化VitD、Fe、VitC、Zn等。按年齡選用全牛乳的家庭改造①加熱②加糖③加水稀釋奶僅用于新生兒，生后不滿2周可采用2：1奶（2份牛奶加1份水），以后逐漸過渡到3：1或4：1奶，滿月后用全奶。

奶量估計（計算）

EAR95kcal/（kg·d）

≈100kcal/（kg·d）500kcal/100g配方奶規(guī)格嬰兒需要配方奶20g/（kg·d）鮮牛奶：67kcal/100ml,8%糖牛乳=99kcal

100kcal100kcal/100ml(32+67)∴

8%糖100ml/（kg·d）嬰兒食物轉(zhuǎn)換Why產(chǎn)后6月母乳營養(yǎng)價值下降，不能滿足嬰兒生長需要,如鐵營養(yǎng)素；嬰兒消化道發(fā)育逐漸成熟（酶、咀嚼、吞咽、牙萌出等）。

When

約4~6月（Wt6.5~7kg)，WHO認(rèn)為應(yīng)在6個月后開始，肉食應(yīng)在8個月后

發(fā)育成熟：腸道免疫狀況頭的轉(zhuǎn)動信號：在幾周安睡后常于夜間醒來或通常進食后不滿足體重增長<身長過早：<3月

增加食物過敏機會增加腸道感染機會影響母乳鐵的吸收過晚：>7月營養(yǎng)不足眷戀母乳味覺發(fā)育不良進食安排0-3月：按需哺乳4-6月：定時哺乳，3-4小時1次，4個月后夜間可不再哺乳。7-12月：定時進餐，5-6次/天，加2次輔食。

易于吸收，能滿足生長需要

不易產(chǎn)生食物過敏

補充鐵元素

What斷奶時間：國內(nèi)：10～12月，不超過18月WHO：2歲或更晚引入食物的順序其次是蔬菜、水果最后添加食物：肉、魚類（7~8月）

蛋（9~11月）母乳喂養(yǎng)兒——配方奶或獸乳

部分母乳喂養(yǎng)兒、人工喂養(yǎng)兒——其他食物How—習(xí)慣、學(xué)習(xí)過程由少到多：1勺→2勺→多勺→

一餐→適應(yīng)一種到多種：如蔬菜泥的引入每種約3~7日→刺激味覺的發(fā)育易發(fā)現(xiàn)過敏食物

由細(xì)到粗（咀嚼、吞咽）：碎末→成人軟食用勺→口腔協(xié)調(diào)嬰兒期易出現(xiàn)的問題溢乳食物引入時間和方法不當(dāng)能量及營養(yǎng)素攝入不足進餐頻繁喂養(yǎng)困難微量元素缺乏

鋅缺乏高危因素：長期攝入不足高危人群：2歲以下鋅的作用：是人體必需的微量元素，幾乎參與人體內(nèi)所有的代謝過程。概述鋅為人體必需微量元素之一，正常人體內(nèi)含鋅2～2.5g主要存在于骨、牙齒、毛發(fā)、皮膚、肝臟和肌肉中鋅為100多種酶的關(guān)鍵組成成份，參與DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成兒童缺鋅的主要表現(xiàn)為食納差、生長發(fā)育減慢、免疫機能低下、味覺減退和夜盲；青春期缺鋅可致性成熟障礙病因攝入不足吸收障礙需要量增加而補充不足丟失過多臨床表現(xiàn)消化功能減退生長發(fā)育落后免疫功能降低智能發(fā)育延遲其他實驗室檢查血清鋅濃度測定血清鋅可部分反映人體鋅營養(yǎng)狀況，但該指標(biāo)敏感性低，輕度缺乏時可正常。目前建議10歲以下兒童，正常值下限為：10.07μmol/L(65μg/dl)?？崭寡邃\濃度≥11.47μmol/L(75μg/dl)餐后血清鋅濃度反應(yīng)試驗(PICR)：給予標(biāo)準(zhǔn)飲食(按全天總熱量的20%計算，含蛋白質(zhì)10%～15%，脂肪30%～35%，碳水化合物50%～60%)，測空腹(A0)和餐后2小時血清鋅濃度(A2)

公式：PICR=（A0-A2)/A0×100%若PICR＞15%，則提示缺鋅診斷缺鋅的病史缺鋅的臨床表現(xiàn)血清鋅＜11.47μmol/L，PICR＞15%鋅劑治療有顯效：常規(guī)劑量補鋅治療1-2周，癥狀好轉(zhuǎn)可回顧性診斷缺鋅。治療針對病因：治療原發(fā)病飲食治療：缺鋅者應(yīng)多進食富含鋅的動物性食物動物性食物（如肝、魚、瘦肉、禽蛋、牡蠣等）含鋅豐富且易于吸收堅果類（核桃、板栗、花生等）含鋅也不低其他植物性食物則含鋅少初乳含鋅豐富治療補充鋅劑常用葡萄糖酸鋅，每日3.5~7mg/kg,元素鋅為0.5～1.0mg/kg，療程2~3個月。長期靜脈輸入高能量者，每日需鋅量為：早產(chǎn)兒0.3mg/kg，足月兒~5歲0.1mg/kg，>5歲2.5~4mg/d。目前觀點：元素鋅1mg/kg.d，1-2月，如有高危因素長期存在，建議元素鋅5-10mg/d長期口服，最大量23mg/d。鋅劑的毒副作用鋅劑的毒性一般較小，但劑量過大也可引起胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，甚至脫水和電解質(zhì)紊亂。鋅中毒可干擾銅代謝，引起低銅血癥、貧血、中性粒細(xì)胞減少、肝細(xì)胞中細(xì)胞色素氧化酶活力降低等。預(yù)防鋅每日供給量：

6個月以下1.5mg６～１歲以下8mg1～4歲以下12mg4～７歲以下1３.5mg孕婦及乳母20mg提倡母乳喂養(yǎng)堅持平衡膳食對可能發(fā)生缺鋅的情況應(yīng)適當(dāng)補鋅

維生素A缺乏病亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏：血中維生素A降低，而無典型臨床表現(xiàn)，但這些兒童抵抗力低，生長發(fā)育遲緩，易患呼吸道感染和腹瀉等疾病，且較嚴(yán)重。維生素A缺乏會使呼吸道上皮、免疫球蛋白功能及能力受損。高危因素：長期攝入不足高危人群：<2歲維生素A的生理功能維持皮膚粘膜層的完整性構(gòu)成視覺細(xì)胞內(nèi)的感光物質(zhì)促進生長發(fā)育和維護生殖功能維持和促進免疫功能病因原發(fā)性因素消化吸收因素儲存利用影響因素臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：畢脫斑（結(jié)膜干燥斑）皮膚表現(xiàn)生長發(fā)育障礙易感性增高其他：貧血、尿道結(jié)石診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血清視黃醇濃度

<5歲：<0.7umol/L為維生素A缺乏高風(fēng)險，<0.35

umol/L確診為維生素A缺乏。VitD缺乏性佝僂病

定義：維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。佝僂病同時有骨質(zhì)軟化癥，長骨與生長板同時受損。成人維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。WitD的作用WitD不僅是一種營養(yǎng)成分，也是激素前體，目前認(rèn)為具有廣泛的生理作用，其缺乏與人體免疫功能異常、心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等密切相關(guān)。全世界大約有30%-50%的兒童和成人血清25-（OH）D<50nmol/L。我國目前無調(diào)查資料。高危人群：嬰兒、兒童、青少年。高危因素：缺乏陽光照射、未預(yù)防性補充VitD。地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。發(fā)病情況維生素D的來源和調(diào)節(jié)

皮膚光照合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源

維生素D的體內(nèi)活化和生理功能25-OHD24,25(OH)2D1,25(OH)2DCaPPTHVitD2UVLVitD37-DHCCVitD營養(yǎng)的評價正常含量

25-OHD

11ng/ml~60ng/ml

1,25-(OH)2D

25~49pg/ml血清25-OHD濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況VitD2,3自身反饋自身反饋VitD代謝的調(diào)節(jié)25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD代謝的調(diào)節(jié)+PTH低血磷1,25-(OH)2D3

1,25-(OH)2D3

VitD的調(diào)節(jié)高血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD的調(diào)節(jié)高血磷+CT圍產(chǎn)期缺乏日照不足生長過快食物中不足疾病等影響病因發(fā)病機理維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少血鈣降低甲狀旁腺腎小管重吸收磷減少PTH分泌增加PTH不足血鈣不能恢復(fù)正常破骨細(xì)胞作用加強低血磷骨重吸收增加手足搐搦癥細(xì)胞外液鈣磷濃度不足血鈣正常或偏低骨礦化受阻佝僂病必須有維生素D缺乏的高危因素?？梢跃S生素D缺乏的發(fā)病機理解釋臨床表現(xiàn)與血生化改變。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。非特異性神經(jīng)精神癥狀(參考依據(jù)):

多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等，部分患兒可有肌肉疼痛等。血生化改變:X線：正常或鈣化帶稍模糊血清25-(OH)D下降PTH升高血鈣下降、血磷降低堿性磷酸酶正?；蛏愿叱跗冢ㄔ缙冢?/p>

活動期（激期）

生長最快部位的骨骼改變<6月：以顱骨病變?yōu)橹黠B骨軟化

（乒乓感)>6月以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主

肋骨串珠

手腳、鐲

方顱

前囟寬大雞胸赫氏溝O、X腿萌牙遲全身肌肉松弛，肌張力、肌力下降，肝脾肋下可觸及。正常兒童長骨及關(guān)節(jié)X線圖正常骨化和佝僂病時的變化肋骨串珠手鐲、腳鐲方顱郝氏溝雞胸O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）血生化改變:血清25-(OH)D顯著下降PTH顯著升高血鈣稍低血磷顯著降低堿性磷酸酶顯著升高X線:長骨鈣化帶消失;干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（>2mm）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。正常上肢長骨X線佝僂病上肢長骨X線正常下肢長骨X線佝僂病下肢長骨X線恢復(fù)期以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。X線：治療2～3周后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨盤逐漸恢復(fù)正常。血生化改變：血鈣、磷逐漸恢復(fù)正常；堿性磷酸酶約需1～2月降至正常水平。逐漸恢復(fù)正?；謴?fù)正常后遺癥期多見于2歲以后的兒童X線：骨骼干骺端病變消失殘留不同程度的骨骼畸形。

血生化：完全恢復(fù)正常

診斷正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。“金標(biāo)準(zhǔn)”：血生化與骨骼X線檢查血清25-（OH）D3水平最可靠鑒別診斷粘多糖?。侯^大、頭型異常、智能障礙、下肢畸形、脊柱畸形等多臟器損害。與佝僂病類似的表現(xiàn)和體征軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出腦積水：前囟進行性增大

顱鎖骨發(fā)育不良：前囟晚閉、牙發(fā)育不良一般治療：VitD制劑：以口服治療為主。鈣補充：食物、Ca制劑。一月無改善排除抗維生素D佝僂病治療：目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。預(yù)防

圍生期：孕母應(yīng)多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營養(yǎng)素的食物；妊娠后期適量補充維生素D（800IU/d)。嬰幼兒期：日光?。☉敉饣顒樱┡c適量補充維生素D。補充維生素D

早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒:

生后1周開始補充維生素D800IU/d，

3個月后改預(yù)防量，至2歲。足月兒:

生后2周開始補充維生素D400IU/日，至2歲；夏季可暫停服用。

鈣劑：一般可不加服。維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏性手足搐搦癥

是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見6月以內(nèi)的小嬰兒。發(fā)病機理小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)

手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞作用骨重吸收血鈣恢復(fù)骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣正常總血Ca

2.2～2.6mmol/L游離Ca2＋

1.25mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐

總血鈣<1.75mmol/L~1.8mmol/L(<7mg/dl~7.5mg/dl)

游離Ca2＋<1.0mmol/L(4mg/dl)隱匿型表現(xiàn)總血Ca1.7～1.9mmol/L陶瑟征（+）

腓反射

（+）面神經(jīng)征（+）典型手足搐搦癥狀驚厥手足搐搦

喉痙攣總血Ca<1.75mmol/L游離Ca2＋<1mmol/L臨床表現(xiàn)(無