闌尾炎-教學(xué)查房-經(jīng)典教案

急性闌尾炎診療2021/3/29星期一1病例資料病人李××，男，40歲，住院號(hào)：55。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)來醫(yī)院急診就診。既往無類似發(fā)作史。患者12小時(shí)前開始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，從睡夢中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時(shí)吃進(jìn)的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重，但未向其他部位放射?；颊咦约悍靡恍┪杆帲ň唧w藥名不詳），用熱水袋在臍周熱敷均沒有效果。至清晨腹痛仍無緩解趨勢，患者感覺腹痛逐漸集中在右下腹，自覺身體發(fā)熱，但未測體溫。天亮后患者即坐車前往醫(yī)院，途中患者感覺在汽車顛簸時(shí)腹痛更加嚴(yán)重?；颊呒韧w健，以前從未出現(xiàn)過類似的腹痛。這次腹痛時(shí)曾經(jīng)排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒有好轉(zhuǎn)。2021/3/29星期一2體格檢查：體溫為37.8℃，脈搏血壓正常腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動(dòng)波，未見手術(shù)疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強(qiáng)直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音2~3次/分，未聞高調(diào)腸鳴及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。2021/3/29星期一3輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC16.5×10^9/L.N89%；尿常規(guī)RBC3-5/HP。生化指標(biāo)正常。右下腹B超見圖5-1.5-12021/3/29星期一4下腹CT見圖5-2.5-22021/3/29星期一5問題：該患者的診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步診療方案？2021/3/29星期一61.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎重點(diǎn)：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點(diǎn)：急性闌尾炎鑒別診斷學(xué)習(xí)要求2021/3/29星期一7一、闌尾的解剖特點(diǎn)1．盲管狀，長約6～8cm,直徑約0.6～0.8cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。2021/3/29星期一82021/3/29星期一9闌尾解剖圖2021/3/29星期一10闌尾的位置解剖2021/3/29星期一11二、急性闌尾炎

（一）病因：解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細(xì)菌寄居1、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石（35％）2、血運(yùn)障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂（二）臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫2021/3/29星期一122021/3/29星期一13

（三）臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周右下腹部（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。（可有可無，可輕可重）體征（1）右下腹壓痛—最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定考慮闌尾周圍膿腫。2021/3/29星期一14為什么急性闌尾炎會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？（提示：請從解剖學(xué)、病理生理學(xué)角度分析）討論臍周痛:炎癥早期,闌尾的管腔阻塞,管壁劇烈地收縮,表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛,伴惡心、嘔吐,炎癥出現(xiàn)后,痛覺感受閾降低,興奮性增加,影響了脊髓背根中的體神經(jīng),發(fā)生牽涉痛,部位轉(zhuǎn)移到右下腹。炎癥波及腹膜壁層,出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛,疼痛的程度更劇烈,伴有壓痛,反跳痛和肌緊張。2021/3/29星期一15閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)腰大肌征羅氏征2021/3/29星期一16實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

—增高，10~20×109/L

中性粒細(xì)胞比例—增高

尿檢查

—陰性尿鏡檢見紅細(xì)胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近單純性闌尾炎或老年病人—白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高2021/3/29星期一17影像學(xué)檢查

腹部平片—盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。

B超

—腫大的闌尾、膿腫或糞石。

CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫。2021/3/29星期一182021/3/29星期一19診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定點(diǎn)壓痛白細(xì)胞升高

三個(gè)決定性因素（80%）2021/3/29星期一202021/3/29星期一21外科疾病消化道穿孔1、多有潰瘍病病史2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）3、上腹部壓痛明顯2021/3/29星期一22外科疾病1、病程反復(fù)2、右上腹為主3、Murphy陽性急性膽囊結(jié)石、膽囊炎2021/3/29星期一23外科疾病輸尿管結(jié)石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿2021/3/29星期一24內(nèi)科疾病急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐、腹瀉3、發(fā)熱、腹痛2021/3/29星期一25內(nèi)科疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定2021/3/29星期一26婦產(chǎn)科疾病異位妊娠1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、絨毛膜促性腺激素陽性異位妊娠囊2021/3/29星期一27婦產(chǎn)科疾病卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊2021/3/29星期一28婦產(chǎn)科疾病黃體破裂濾泡破裂1、月經(jīng)中期2、癥狀和宮外孕類似2021/3/29星期一29轉(zhuǎn)歸

炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎→闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門靜脈炎、感染性休克2021/3/29星期一30治療

非手術(shù)治療手術(shù)治療：切除、引流內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！2021/3/29星期一31腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)2021/3/29星期一32闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)。2021/3/29星期一33特殊準(zhǔn)備妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。2021/3/29星期一34

結(jié)扎血管切斷闌尾系膜2021/3/29星期一35

結(jié)扎闌尾荷包縫合

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切除闌尾包埋闌尾殘端2021/3/29星期一37術(shù)后并發(fā)癥切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻2021/3/29星期一38老人闌尾炎的特點(diǎn)闌尾壁變薄，腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散；臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。2021/3/29星期一39妊娠期闌尾炎特點(diǎn)盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；盡量不放腹腔引流管。2021/3/29星期一40小兒闌尾炎特點(diǎn)闌尾壁