危重癥患者的評估

危重癥患者的評估匯報人：蔣XX麻醉復蘇室評估的意義1234CONTENTS目錄4什么是危重癥患者？危重癥患者的評估總結PART01評估的意義評估的意義要進行預見性護理，是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。PART02什么是危重癥患者？什么是危重癥患者？危急重癥患者是指患者的病情發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速，稍有不慎常常造成不可彌補的后果，因此要求醫(yī)生必須能夠在短期內(nèi)作出正確的判斷，并確定治療措施，為了正確地作出判斷，很多醫(yī)家根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗和體會提出了切實可行的辦法。PART03危重癥患者的評估1.快速評估2.系統(tǒng)評估危重癥患者的評估分為：快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP氧飽和度SpO2神志、瞳孔尿量U心率HR血糖HCG評估系統(tǒng)評估：循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）體溫評估體溫低于35℃或突然升高達39℃以上發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。發(fā)熱可分為：吸收熱：一般在38度以下，加強生活護理，不需特殊處理。感染熱：應用抗生素治療，采取相應的措施。中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

把握合理尺度——什么時候需要處理？怎么處理！脈搏評估脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。測量脈搏的注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏的方法(脈率低于心率

)應由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“始”“停”口令，計數(shù)1分鐘，以分數(shù)式記錄：心率/脈率。例如：100次/85次/min。呼吸評估呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。頻率異常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

呼吸評估血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)血壓高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下血壓影響血壓增高干擾因素嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素第5生命體征—SpO2原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。瞳孔⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏。⑵異常瞳孔

(1)兩側瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、(2)兩側瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥)與藥物反應(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。

(3)兩側瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。(4)對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

(5)瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡尿的觀察尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。正常尿液的觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味異常尿液的觀察顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染快速評估—血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評估—血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）周圍循環(huán)評估皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的表現(xiàn)，是臨床擴容或脫水治療效果觀察的最直接指標。2.皮溫肢端皮溫明顯低于正常公認為是周圍循環(huán)血容量不足的重要指標。出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml引流液生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評估出血的綜合判斷正常人意識障礙

一般可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)

Glasgow昏迷分級法反應記分反應記分反應記分

睜眼反應語言反應運動反應自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3

無反應1刺痛時肢體伸直2

無反應1睜眼反應（E,Eyeopening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（tospeech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（topain）1分：對于刺激無反應（none）C分：腫到睜不開語言反應（V,Verbalresponse）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriatewords）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）。1分：無任何反應（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲D分：語言障礙史Glasgow昏迷分級法昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。運動評分左側右側可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。小結：當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。

1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU所有的監(jiān)護報警設置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。6、確認胸引管開放并引流通暢。7、、檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。8、觀察尿量和尿的性質(zhì)。9、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性