乳腺癌手術(shù)皮瓣的相關(guān)處理

乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣的相關(guān)處理1皮膚基本解剖及概念1影響皮瓣血供的因素2術(shù)后皮瓣缺血的治療3CONTENTSPAGE目錄頁2皮膚基本解剖及概念13皮膚的血供及回流血液供運(yùn)：以動(dòng)脈形成網(wǎng)狀供血為為特點(diǎn)，供血?jiǎng)用}一般發(fā)自深筋膜深層的動(dòng)脈干，其分支穿過深筋膜及皮下組織，先在深筋膜深層、淺層形成血管網(wǎng)，后在皮下脂肪及真皮交界處形成真皮血管網(wǎng)，再形成細(xì)小分支進(jìn)入真皮。血液回流：毛細(xì)靜脈先在真皮的乳頭層匯成乳頭靜脈叢，再匯入皮下靜脈叢，經(jīng)過深、淺靜脈回流。皮膚基本解剖及概念14皮片:一塊單純的皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚。由身體的某一部位取皮片移植于另一部位，稱為皮片移植術(shù)，或游離植皮術(shù)。皮瓣：帶有自身血液供應(yīng)的包含皮膚組織的活的組織塊。皮膚基本解剖及概念15真皮下血管網(wǎng)皮瓣又稱為超薄皮瓣或薄皮瓣，是在傳統(tǒng)的隨意皮瓣或軸型皮瓣的基礎(chǔ)上，將大部分脂肪剪除，在真皮下血管網(wǎng)下方保留一薄層脂肪而成的一種薄型皮瓣。乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣：供區(qū)內(nèi)無主要軸心動(dòng)脈，主要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和筋膜上的血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)代償作用。推進(jìn)皮瓣：又稱滑行皮瓣，在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)做輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動(dòng)性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面。皮膚基本解剖及概念16皮瓣失敗的原因：靜脈回流不暢“脹死”

動(dòng)脈血供不足“餓死”靜脈回流比動(dòng)脈血供更重要。乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣缺血的主要原因:游離皮瓣時(shí)將皮膚與其下方血管直接切斷，致使皮瓣血運(yùn)不良，皮瓣壞死。影響皮瓣血供的因素2供需7影響皮瓣血供的因素28影響皮瓣血供的因素2皮瓣張力1皮瓣厚度2皮下積液39影響皮瓣血供的因素2皮瓣中小動(dòng)脈小靜脈受牽拉變細(xì),致使皮瓣血液循環(huán)不良(術(shù)中因用力牽拉皮瓣發(fā)生)。皮瓣與胸壁不能緊密結(jié)合，留有空隙，胸壁與皮瓣之間的毛細(xì)血管網(wǎng)也不易建立。術(shù)口設(shè)計(jì)：橫切口：乳房縱向下垂，上肢運(yùn)動(dòng)外展對(duì)切口影響的較小擴(kuò)大推進(jìn)皮瓣剝離范圍皮瓣打孔：每5cmx5cm處戳一個(gè)1.2cm裂口實(shí)施開窗引流并減張縫合減張：縫合時(shí)將皮瓣間斷固定于胸壁，張力均勻分布在整個(gè)皮瓣，切緣達(dá)到有效減張植皮減張：背闊肌轉(zhuǎn)移皮瓣腹直肌轉(zhuǎn)移皮瓣皮瓣張力1皮瓣厚度2皮下積液310影響皮瓣血供的因素2皮瓣張力1皮瓣厚度2皮下積液3游離皮瓣過于菲薄，難以保留皮下脂肪及其中的毛細(xì)血管網(wǎng)。皮瓣過厚導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留，影響患者的預(yù)后。皮瓣厚薄不均勻，形成明顯“階梯征”，使皮瓣不能與胸壁組織緊密粘連，留有空隙，使皮瓣與胸壁之間造成積液，毛細(xì)血管網(wǎng)難以建立。切緣依靠皮瓣與胸壁貼合，新血管供血距切緣3cm內(nèi)采用薄皮瓣，不留脂肪，其逐漸增厚皮瓣淺筋膜淺層外的間隙是一相對(duì)無血管區(qū)，最大程度保留真皮下血管網(wǎng)厚度約保留皮下脂肪2-3mm癌腫距癌緣3-4cm的皮膚直徑不留脂肪有人提出皮下注射腫脹液+腎水，大刀剝離皮瓣，速度快，損傷小11影響皮瓣血供的因素2皮瓣張力1皮瓣厚度2皮下積液3皮下積液影響皮瓣與胸壁的貼合，理論上胸壁與皮瓣有效緊貼對(duì)血供重建是提高皮瓣存活的關(guān)鍵，植皮后18-24h，新生毛細(xì)血管開始長入皮片。48h血液循環(huán)逐步形成。3-5d建立血液循環(huán)。皮下積液最常見于腋下及肋弓下。

閉合空間平滑貼合，斜坡剝離，避免階梯征加壓包扎？術(shù)后3天內(nèi)患肢制動(dòng)，延長至5-7天？減少產(chǎn)生創(chuàng)面止血及閉合淋巴管減少脂肪液化：電刀合理使用：減小接觸面，低強(qiáng)度凝燒，快速切割，結(jié)合刀片剝離減少脂肪層及沖洗殘留的脂肪顆粒引流積液持續(xù)負(fù)壓通暢引流腋窩胸壁雙管引流適宜負(fù)壓200-400ml？壓力維持在20-40kPa？12皮瓣壞死：當(dāng)皮瓣局部明顯變黑，切割時(shí)不流新鮮血液時(shí)即診斷為皮瓣壞死?；钛鏊幬锏氖褂眉案邏貉跖撝委?，通過臨床數(shù)據(jù)分析證明有效。術(shù)后皮瓣缺血的治療3輕度壞死<2cm換藥處理：凡士林紗條、慶大霉素、康復(fù)新中度壞死

2-5cm壞死皮瓣的切除加即刻縫合術(shù)（術(shù)后7-14天）重度壞死

>5cm換藥,待肉芽