股骨干骨折教學(xué)查房【完整版】PPT

股骨干骨折教學(xué)查房（優(yōu)選）股骨干骨折教學(xué)查房

概述

股骨干骨折

是指股骨轉(zhuǎn)子以下、股骨髁以上部位的骨折。約占全身各類骨折的6%，多見(jiàn)于青壯年。以局部腫脹、疼痛、壓痛，功能喪失，出現(xiàn)縮短、成角和畸形，可捫及骨擦音、異?；顒?dòng)為主要表現(xiàn)。

解剖結(jié)構(gòu)正常股骨的結(jié)構(gòu)股骨頭股骨頸股骨粗隆(大、小)股骨干股骨髁病因

股骨干骨折多由強(qiáng)大的直接暴力和間接暴力所造成。直接暴力如汽車撞擊、重物砸壓、碾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折端移位明顯，軟組織損傷也較嚴(yán)重。因間接暴力致傷者如高處墜落，機(jī)器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見(jiàn)于兒童。

分類及移位機(jī)制

A.股骨干上1/3骨折

骨折近折端因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠(yuǎn)折端則向后上、內(nèi)移位。

B.股骨干中1/3骨折

骨折端移位，無(wú)一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無(wú)重疊時(shí)，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。

C.股骨干下1/3骨折

由于膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)折端多向后上傾斜，有壓迫或損傷腘動(dòng)、靜脈的危險(xiǎn)，而骨折近折端內(nèi)收向前移位。各部位骨折圖片及移位情況診斷?明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，股骨干骨折的診斷常常是比較明顯的。但是，對(duì)于因鈍器或銳器致傷的所有患者應(yīng)有條理的檢查肢體。以確保對(duì)這些患者的診斷是及時(shí)而又準(zhǔn)確的。影像學(xué)檢查(如X線片、CT)有助于診斷的明確和骨折的分類。髖或膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片可確定骨折的部位、類型和移位情況。X線片臨床表現(xiàn)?一般有受傷史，多數(shù)傷者均有較嚴(yán)重的外傷史，傷后肢體劇痛，活動(dòng)障礙，局部腫脹壓痛，有異?；顒?dòng)，遠(yuǎn)端肢體異常扭曲。合并多出傷或內(nèi)臟傷及休克者較常見(jiàn)。?骨折部疼痛較劇烈、壓痛、腫脹、畸形和骨摩擦音，肢體縮短功能障礙非常顯著，有的局部可出現(xiàn)大血腫，皮膚剝脫和開(kāi)放傷及出血。X線片可顯示骨折部位、類型和移位方向。?特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏同時(shí)存在其他損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。檢查時(shí)必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無(wú)神經(jīng)和血管的損傷。

治療方法1.非手術(shù)治療?皮牽引

兒童股骨干骨折多采用手法復(fù)位、小夾板固定，皮膚牽引維持方法治療。3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引，即雙下肢向上懸吊，牽引重量應(yīng)使臀部離開(kāi)床面有患兒一拳大小的距離。

兒童垂直懸吊皮牽引治療方法骨牽引

成人股骨干骨折閉合復(fù)位后，可采用Braun架固定持續(xù)牽引，或Thomas架平衡持續(xù)牽引，一般需持續(xù)牽引8~10周。近幾年也有手法復(fù)位、外固定器固定方法治療。固定持續(xù)牽引1.非手術(shù)治療治療方法2.手術(shù)治療

(1)手術(shù)指針1.

非手術(shù)失敗2.同一肢體或其他部位有多處骨折3.合并神經(jīng)血管損傷4.老年人的骨折，不易長(zhǎng)期臥床著5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合6.無(wú)污染或污染很輕的開(kāi)放性骨折手術(shù)過(guò)程圖示治療方法(2)手術(shù)方法

帶鎖髓內(nèi)釘：股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內(nèi)釘固定。鎖式髓內(nèi)釘通過(guò)橫穿的鎖釘與股骨皮質(zhì)鑲嵌，使髓內(nèi)釘與整個(gè)股骨形成一個(gè)整體，因此具有很大的穩(wěn)定性，并能限制骨折端旋轉(zhuǎn)、移位。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。閉合法較開(kāi)放損傷較小，出血少，不破壞骨折端血液供給。有利于骨折愈合。

加壓鋼板：股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加壓鋼板加壓鋼板。術(shù)后可早期活動(dòng)，但鋼板易發(fā)生折斷螺釘易松動(dòng)。示意圖早期并發(fā)癥1.出血：成人股骨干骨折出血一般在300到2000ml，甚至出現(xiàn)失血性休克2.血管、神經(jīng)損傷：如坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股動(dòng)脈、靜脈等3.感染4.脂肪栓塞綜合癥5.骨筋膜室綜合癥晚期并發(fā)癥二、晚期

1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.骨化性肌炎5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6.關(guān)節(jié)僵硬7.急性骨萎縮8.缺血性骨壞死9.缺血性肌萎縮10.骨發(fā)育障礙骨折的急救處理

骨折急救的目的是用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救病人生命、保護(hù)患肢、安全而迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)，以便獲得妥善的治療。

1.搶救生命2.創(chuàng)口包扎3.妥善固定4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)病歷

患者22床，管錦根，男，36歲，住院號(hào)05661，骨科新區(qū)患者系"摔傷致右大腿疼痛，活動(dòng)障礙1小時(shí)余"入院。?？茩z查：右大腿下段壓痛(+），軸向叩擊痛(+），反?；顒?dòng)及骨擦感明顯，活動(dòng)明顯受限，右下肢末梢感覺(jué)血運(yùn)尚佳，足趾自主活動(dòng)。輔助檢查：X線片提示右股骨下段骨折，斷端移位明顯，膝關(guān)節(jié)在位。查體，生命體征無(wú)異常。確診為股骨下端骨折?；颊哂?月8日在全麻下行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和植骨術(shù)，術(shù)后留有引流管2根留置導(dǎo)尿，術(shù)后給予抗炎活血促進(jìn)骨質(zhì)愈合對(duì)癥治療。影像學(xué)檢查

術(shù)前X線片影像學(xué)檢查

術(shù)后X線片護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1)根據(jù)入院評(píng)估、檢查及特殊檢查結(jié)果，疾病發(fā)展變化過(guò)程進(jìn)行重點(diǎn)病情觀察及護(hù)理措施的實(shí)施。2)體位指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確臥位，抬高患肢以消腫，教會(huì)患者正確翻身，指導(dǎo)病人床上使用便器和功能鍛煉.3)預(yù)防尿潴留和便秘。4)預(yù)防壓瘡按摩受壓皮膚，幫助訓(xùn)練患者做拾臀離床練習(xí)，保持牽引有效性。

護(hù)理措施

5)飲食指導(dǎo)1.注意飲食控制，多食蔬菜等易消化食物2.糖尿病人注意飲食量及種類控制3.高血壓、心臟病病人予低鹽低脂飲食4.術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水

護(hù)理措施

6)術(shù)前指導(dǎo)下肢肌肉鍛煉:股四頭肌收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背伸，大腿前側(cè)肌肉繃緊10秒后放松，再繃緊，放松，以此循環(huán)。關(guān)節(jié)活動(dòng)：指導(dǎo)其足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，足趾、踝關(guān)節(jié)背伸15度—跖屈30度，反復(fù)循環(huán)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.麻醉術(shù)后護(hù)理麻醉未清醒患者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起窒息，旁邊備好心電監(jiān)護(hù)。2.生命體征監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、體溫、血壓及血氧飽和度3.術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用及疼痛護(hù)理。4.引流管護(hù)理術(shù)后妥善固定好各種引流管，避免管道扭曲、折疊、脫落，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，做好記錄。護(hù)理措施5.褥瘡的預(yù)防1）正確評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，積極采取措施2）耐心解釋預(yù)防壓瘡的知識(shí)，讓病人取得配合3）避免局部長(zhǎng)期受壓，協(xié)助患者翻身，建立翻身卡，嚴(yán)格交接班

4）給病人創(chuàng)造舒適環(huán)境，保持床單位整潔、干燥股骨干骨折演示文稿疾病概述病因與分類臨床表現(xiàn)與診斷治療股骨干骨折疾病概述股骨是人體中最長(zhǎng)的管狀骨。股骨干包括粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經(jīng)支配；屈肌群次之，由坐骨神經(jīng)支配；內(nèi)收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯(cuò)位及重疊。股骨干周圍的外展肌群，與其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對(duì)位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。股骨下1/3骨折時(shí)，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動(dòng)、靜脈。股骨干病因病理多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500～1000ml。股骨干上1/3骨折時(shí)，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠(yuǎn)骨折段則向后上、內(nèi)移位。股骨干中1/3骨折時(shí)，骨折端移位，無(wú)一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無(wú)重疊時(shí)，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折時(shí)，由于膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端多向后傾斜，有壓迫或損傷腘動(dòng)、靜脈的危險(xiǎn)，而骨折近端內(nèi)收向前移位。臨床表現(xiàn)一般有受傷史，傷后肢體劇痛，活動(dòng)障礙，局部腫脹壓痛，有異常活動(dòng)，患肢短縮。X線片檢查可以做出診斷。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏，同時(shí)存在的其他損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。

診斷鑒別明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。治療預(yù)防(一)懸吊皮牽引法適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時(shí)垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。治療預(yù)防(二)骨牽引適用于各類型骨折的治療，對(duì)股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結(jié)節(jié)牽引；下1/3骨折，可選脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。對(duì)于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復(fù)位，橫行骨折的復(fù)位需待骨折重疊完全被牽開(kāi)后才能復(fù)位。治療預(yù)防(三)切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定適應(yīng)證：a.股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折；b.股骨多段骨折；c.股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合；d.股骨上中1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復(fù)者；e.多發(fā)性骨折(包括股骨骨折)或多發(fā)傷。內(nèi)固定分型

1.加壓鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開(kāi)骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。內(nèi)固定分型2.帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定

1978年Grosse和Kempt，用交鎖髓內(nèi)針治療所有股骨干骨折。交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠(yuǎn)近端分別用1～2枚螺絲釘穿過(guò)孔道。應(yīng)力通過(guò)完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導(dǎo)，骨折的壓應(yīng)力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力得以控制，達(dá)到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。Grosse-kempt針通過(guò)螺釘鎖住近端及遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端通過(guò)針?lè)骤緦⒐撬少|(zhì)鎖住。股骨干開(kāi)放性骨折的治療(四)開(kāi)放性骨折的處理原則前已論述。股骨開(kāi)放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。有內(nèi)固定適應(yīng)證者，除傷口污染輕、傷后時(shí)間<8h，清創(chuàng)徹底者可于清創(chuàng)術(shù)后即行內(nèi)固定外，一般宜于傷后10～14d間切口完全愈合后，行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前護(hù)理——

心理護(hù)理多數(shù)患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良心態(tài)。這不但影響飲食、睡眠和休息，而且降低機(jī)體抵抗力。因此，術(shù)前主管護(hù)士要與病人溝通交流，并介紹病情、預(yù)后及主管大夫的熟練手術(shù)技能，解除病人的思想顧慮，在信任感的基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療。術(shù)前護(hù)理——

全身護(hù)理成人股骨干骨折后，有時(shí)傷處出血可達(dá)500～1000ml，短時(shí)間內(nèi)出血過(guò)多，可出現(xiàn)低血容量性休克。因此，對(duì)開(kāi)放性骨折，應(yīng)局部加壓包扎止血，出現(xiàn)休克時(shí)，立即補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予吸氧、保持呼吸道暢通、保暖等護(hù)理措施。劇痛者，可遵醫(yī)囑給予止痛劑。做好術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助患者完善術(shù)前輔助檢查。術(shù)前護(hù)理——

術(shù)前用藥術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素其目的是預(yù)防傷口感染。本組病例術(shù)前2小時(shí)常規(guī)靜滴抗生素，使血液、體液及組織內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度。這對(duì)開(kāi)放性骨折尤為重要，可避免或減少術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理——局部及全身護(hù)理術(shù)后密切觀察生命體征、傷口出血情況及肢體末端血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)是否正常。抬高患肢（可用托馬氏架），應(yīng)屈膝20°～30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。疼痛明顯者遵醫(yī)囑用止疼劑。股骨干骨折病人，仰臥位時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生墜積性肺炎及尿路感染。因此應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)協(xié)助病人有效叩背，以促進(jìn)肺部血液循環(huán)及分泌物的排出。指導(dǎo)病人更換體位，多飲水，小便時(shí)盡量排盡尿液。多食高熱量、高蛋白、高維生素、含鈣高的食物。對(duì)合并其它損傷的病人，長(zhǎng)期臥床，骶尾部易受壓而發(fā)生褥瘡。骶尾部可墊氣圈，床單及皮膚應(yīng)