重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店

———重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店“5?5”天然氣閃燃事故調(diào)查報告2020年5月5日18時05分許，重慶市大足區(qū)棠香街道報恩社區(qū)海棠路28號謝耳朵老火鍋店廚房內(nèi)發(fā)生天然氣泄漏，導致天然氣發(fā)生閃燃。事故造成6人受傷，建筑物內(nèi)物品基本處于完好狀態(tài)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》之規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府委托，成立由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)總工會、棠香街道辦事處等單位組成重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店“5?5”天然氣閃燃事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組，技術(shù)組由2名專家組成。并邀請大足區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報告如下：一、事故基本情況（一）大足區(qū)謝耳朵老火鍋店基本情況。大足區(qū)謝耳朵老火鍋店負責人謝德鵬，個體經(jīng)營戶，現(xiàn)年30歲，經(jīng)營場所：大足區(qū)棠香街道海棠路28、30、32號門市；注冊日期：2020年4月24日；經(jīng)營范圍：餐飲服務（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：92500225MA60UWKC4U。該火鍋店為謝德鵬與其妻陳卓共同經(jīng)營，雇有墩子工一名，服務員一名。因暫未辦好衛(wèi)生許可證，故未對外營業(yè)。經(jīng)調(diào)查，大足區(qū)棠香街道海棠路28、30、32號門市新安裝天然氣設(shè)施由業(yè)主楊森于2014年11月4日向重慶市華源天然氣有限責任公司提出用氣申請，與2014年11月18日竣工驗收。謝德鵬之妻陳卓于2020年4月20日向重慶勝邦燃氣有限公司提出天然氣用戶更名申請。原用戶姓名由彭術(shù)芳變更為陳卓。（二）事故建筑物結(jié)構(gòu)及內(nèi)部情況。事故建筑為6層混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，三間門市坐西朝東，為謝德鵬與其妻陳卓租賃，其租賃門市樓層為一、二層，該建筑物二層以上為居民住房，門市東側(cè)為公路，西側(cè)為庭院。門市一層與二層之間有樓梯連接，樓梯設(shè)在海棠路30號門市最西側(cè)位置。一層：海棠路28號門市東側(cè)設(shè)置有廚房和雜物間，東側(cè)臨街面設(shè)有玻璃窗戶與街道隔離，西側(cè)設(shè)置有廁所，并設(shè)有大門通向室外；30號門市設(shè)置有樓梯間、收銀臺、2張餐桌，東側(cè)設(shè)大門通向街道；32號門市設(shè)置有4張餐桌，東側(cè)設(shè)大門通向街道，二層：主要設(shè)置餐桌，東側(cè)有玻璃滑窗。經(jīng)調(diào)查，2020年4月謝德鵬與其妻陳卓租得海棠路28號、30號、32號門市后，對其進行了裝修，在該次裝修過程中對原有的燃氣管道進行了改造，主要改造管線為：改造入戶管道、新增入戶至廚房管道、新增海棠路30號門市管道、更換海棠路32號門市閥門等，其余管道均利用原有燃氣管道。（三）重慶勝邦燃氣有限公司基本情況。重慶勝邦燃氣有限公司（系因重慶市華源天然氣有限責任公司申請破產(chǎn)重組，由山東勝利股份公司收購該公司后成立）成立日期2017年11月10日；類型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：王煒友，登記住所：重慶市大足區(qū)龍崗街道辦事處北環(huán)西路70號；統(tǒng)一社會信用代碼：91500225MA5YN4CL19；經(jīng)營范圍：一般項目：天然氣，燃氣設(shè)備安裝工程施工；燃氣器具銷售維修；壁掛爐、燃氣設(shè)備銷售；壓縮天然氣零售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。該公司共有190位職工。二、事故現(xiàn)場勘驗情況（一）謝耳朵老火鍋店勘驗情況。2020年5月9日事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了第二次勘驗，勘驗情況：謝耳朵老火鍋店改造了入戶燃氣管道，新增入戶至廚房管道、新增了海棠路30號門市埋地燃氣管道、更換海棠路32號門市內(nèi)的燃氣閥門。海棠路28號、30號門市內(nèi)可燃氣體報警器未正常投入使用，32號門市內(nèi)無可燃氣體報警器。事發(fā)后現(xiàn)場除廚房外保存基本完好，廚房內(nèi)紙制品、塑料制品等有灼燒痕跡，臨街窗戶玻璃破碎，玻璃碎片散落在廚房灶臺前。根據(jù)重慶勝邦燃氣有限公司（以下簡稱“勝邦燃氣公司”）2020年5月5日20時30分第一次檢查記錄，其采用U形試壓計對燃氣管道進行嚴密性檢測，檢測結(jié)果為5分鐘內(nèi)壓降1.9kPa。2020年5月9日事故調(diào)查組安排勝邦燃氣公司工作人員再次采用U形試壓計檢測廚房內(nèi)燃氣管網(wǎng)嚴密性，發(fā)現(xiàn)存在壓降現(xiàn)象；采用檢漏儀檢測發(fā)現(xiàn)海棠路28、32號門市中有一處閥門存在微弱泄漏現(xiàn)象；采用肥皂水涂抹廚房內(nèi)燃氣管網(wǎng)閥門、接頭等位置進行檢測時，未發(fā)現(xiàn)泄漏點。（二）污水管網(wǎng)施工造成中壓燃氣管網(wǎng)破損勘驗情況?，F(xiàn)場勘驗污水管網(wǎng)施工造成中壓燃氣管網(wǎng)破損處的情況為：燃氣管網(wǎng)破損點位于海棠路28號門市南側(cè)約40m處，燃氣管網(wǎng)破損處東南約1.5m處有1市政污水井，既有市政污水管道接入該污水井，既有污水管道距離路面約2.5m，破損燃氣管道距離路面約1.2m，燃氣管道遭到損壞時，新建污水管道尚未接入該污水井。燃氣管道管頂與市政路面距離1.2m；距污水井外緣硂筑物1.5m。燃氣管道與路面、污水管道斷面示意圖見圖1.1。圖1.1燃氣管道與路面、污水管道斷面示意圖經(jīng)調(diào)查，重慶勝邦燃氣有限公司于2020年5月5日17時32分接到施工方報告中壓管道挖漏報修，龍崗管理站搶險維修主管人員吳永剛于17時48分到達現(xiàn)場確認漏點，啟動應急處置方案，18時02分停氣，并于18時32分關(guān)閉完天然氣管道泄漏處附近全部閥門，18時45分調(diào)壓箱歸零，確認管道內(nèi)天然氣排盡，19時10分實施搶修，于19時40分搶修完畢。（三）海棠路36號鹽排骨門店報警處置情況。根據(jù)勝邦燃氣公司關(guān)于鹽排骨門店天然氣報警處置記錄，2020年5月5日17時57分勝邦燃氣公司接到海棠路36號鹽排骨門店可燃氣體報警器報警，17時58分勝邦燃氣公司工作人員接到出警電話后于污水管網(wǎng)開挖破壞天然氣管道處趕往鹽排骨門店，關(guān)閉該店外表前閥門。并告知用戶嚴禁動火、開關(guān)電器、打開門窗等安全注意事項。三、謝耳朵老火鍋店店內(nèi)天然氣管道改造人員情況李建華，男，47歲，漢，戶籍地址：四川省資陽市安岳縣*鄉(xiāng)*村*組，身份證號：51**************15，現(xiàn)居住地：大足區(qū)*棟。在此次事故中為謝德鵬雇傭其對店內(nèi)燃氣管道進行改造。經(jīng)調(diào)查，李建華未持有重慶市燃氣四、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過。2020年5月4日謝耳朵老火鍋店第一次使用改造后的天然氣管網(wǎng)煮飯等，5月5日中午午休后謝君彬（謝德鵬父親）在海棠路30號門市熬制紅糖，于下午15時許將熬制好的紅糖拿去廚房，此時聞到室內(nèi)有天然氣味道，下午17時左右進入廚房時還是聞到天然氣味道，謝君彬于18點05分點火炸糍粑，隨即發(fā)生閃燃事故。（二）救援情況。事故發(fā)生后，在海棠路30號門市的謝德鵬首先跑出，在廚房作業(yè)的謝君彬、李瑞芳（謝德鵬母親）、唐正英（工人）和在廚房玩耍的謝宗余（謝德鵬侄兒）隨后跑出。陳卓（謝德鵬妻子）看到有人受傷立即撥打了“120”急救電話和“110”報警電話。5月5日18時11分，大足區(qū)公安局110指揮中心接到報警后立即安排人員現(xiàn)場勘查、處置，并由“120”急救中心將傷者送往大足區(qū)人民醫(yī)院進行救治。五、事故造成的受傷人員情況和直接經(jīng)濟損失（一）人員受傷情況。1.謝德鵬，男，謝耳朵老火鍋店店主，30歲，身份證號：50**************97，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組*號，后背、手臂輕度燒傷。2.謝君彬，男，謝德鵬父親，57歲，身份證號：51**************3X，戶籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號，頭面淺二度燒傷。3.李瑞芳，男，謝德鵬母親，56歲，身份證號：51**************48，戶籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號，頭面淺二度燒傷。4.唐正英，女，謝耳朵老火鍋店員工，49歲，身份證號：51**************26，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組。臉、后背、手臂輕度燒傷。5.謝宗余，男，謝德鵬侄兒，8歲，身份證號：50**************33，戶籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號，手、臉輕度燒傷。6.周菊香，女，路人，41歲，身份證號：51**************60，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號，背部燒傷。（二）直接經(jīng)濟損失情況。該起事故造成直接經(jīng)濟損失約30萬元。六、事故原因（一）直接原因。經(jīng)調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定，并結(jié)合對相關(guān)人員的詢問筆錄，可以排除人為蓄意破壞燃氣管網(wǎng)、外來氣源等引發(fā)事故的可能。海棠路36號鹽排骨門店燃氣泄漏和污水管網(wǎng)開挖導致天然氣管道泄漏事件，從事件發(fā)生的時間順序和事故門店的周邊環(huán)境（含地下管網(wǎng)）判斷，上述兩起事件為小概率的獨立事件，與本次事故無直接關(guān)聯(lián)。根據(jù)《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)計規(guī)范》（GB50026-2006）第3.2.3條對城鎮(zhèn)燃氣加臭劑的要求“無毒燃氣泄漏到空氣中，達到爆炸下限的20%時，應能察覺”。再結(jié)合大足區(qū)公安局北門派出所詢問筆最終認定事故的直接原因是：海棠路28號門市廚房內(nèi)燃氣設(shè)施出現(xiàn)泄漏，導致天然氣在廚房上部空間聚集，達到爆炸極限值（甲烷爆炸極限的實驗值為5%～15%），當廚房灶臺進行點火時，隨即發(fā)生閃燃事故。（二）間接原因。1.該火鍋店店主謝德鵬不重視天然氣使用安全，委托無天然氣管道安裝資格的人員改造室內(nèi)天然氣管道，施工完成后未向燃氣公司申請通氣驗收即投入使用。2.該火鍋店店內(nèi)燃氣濃度檢測報警器未正常投入使用，廚房內(nèi)無獨立的機械送排風系統(tǒng)，灶具無熄火保護裝置。七、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，重慶市大足區(qū)謝耳朵火鍋店“5·5”事故是個體經(jīng)營戶違規(guī)使用天然氣引起的生產(chǎn)安全責任事故。八、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議（一）對相關(guān)責任人員的處理意見。1.謝德鵬，謝耳朵老火鍋店店主，30歲，身份證號：50**************97，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組*號。該火鍋店店主謝德鵬不重視天然氣使用安全，委托無天然氣管道安裝資格的人員改造室內(nèi)天然氣管道，施工完成后未經(jīng)燃氣公司驗收即投入使用；燃氣濃度檢測報警器未正常投入使用，廚房內(nèi)無獨立的機械送排風系統(tǒng)，灶具無熄火保護裝置。其行為違反了《重慶市天然氣管理條例》第三十九條第四項、第四十條第一款之規(guī)定，對此次事故發(fā)生負有責任。建議由重慶市大足區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對其進行行政處罰。2.李建華，男，47歲，漢，戶籍地址：四川省資陽市安岳縣*鄉(xiāng)*村*組，身份證號：51**************15，在此次事故中為謝德鵬雇傭其對店內(nèi)燃氣管道進行改造。經(jīng)調(diào)查，李建華未持有燃氣燃燒器具安裝維修從業(yè)人員資格證書，無天然氣管道改造資質(zhì)，擅自改裝謝耳朵店內(nèi)燃氣設(shè)施。建議由重慶市大足區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對其進行處理。（二）監(jiān)管單位的處理建議。1.重慶市大足區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會嚴格按照檢查計劃實施了安全檢查。調(diào)查組調(diào)查未發(fā)現(xiàn)大足區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款“工作范圍內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，經(jīng)查實盡職盡責的，應當不予處分”之規(guī)定，建議對大足區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會及有關(guān)人員不予處理。2.重慶市大足區(qū)棠香街道辦事處履行了屬地管理責任，按照“黨政同責、一崗雙責”要求，明確了主要領(lǐng)導以及其他分管領(lǐng)導的安全監(jiān)管責任，明確了安全生產(chǎn)工作機構(gòu)，定期進行安全工作部署和安全監(jiān)督檢查，協(xié)助相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)棠香街道辦事處及相關(guān)人員失職瀆職等行為。建議不予追究棠香街道辦事處及相關(guān)人員責任。九、事故防范措施建議為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：（一）加大安全使用燃氣常識的宣傳。天然氣行業(yè)管理部門和重慶勝邦燃氣有限公司要充分利用廣播、電視、報紙等新聞媒介，采用文藝宣傳、科普教育、發(fā)放安全手冊等多種方式宣傳燃氣安全使用常識。宣傳推廣燃具的安裝、使用應符合國家技術(shù)標準，并應設(shè)置燃氣濃度檢測報警器、自動切斷閥和機械通風設(shè)施。（二）重視安全隱患排查治理工作。重慶勝邦燃氣有限公司要嚴格督促公司所屬各管理站落實公司制定的《入戶安檢制度》，定期對用戶進