膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義-課件

膿毒癥和感染性休克第三版

國(guó)際共識(shí)定義深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科楊智膿毒癥和感染性休克第三版

國(guó)際共識(shí)定義深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科1

主要內(nèi)容一、膿毒癥定義的演變二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過(guò)程四、Sepsis3.0的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)五、膿毒癥休克定義的演變六、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念七、膿毒癥和膿毒性休克的識(shí)別流程八、新版定義爭(zhēng)議和局限性

主要內(nèi)容一、膿毒癥定義的演變2一、膿毒癥定義的演變Sepsis3.0到來(lái)一、膿毒癥定義的演變31、Sepsis1.01991年SCCM/ACCP共識(shí)首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語(yǔ)、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓

1、Sepsis1.01991年SCCM/ACCP共識(shí)42、Sepsis與SIRS的關(guān)系2、Sepsis與SIRS的關(guān)系53、Sepsis1.0的不足

首先，SIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS?；赟IRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性。其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。再者，基于感染和SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。3、Sepsis1.0的不足首先，SIRS作為膿毒癥的重6膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義_課件7膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義_課件85、Sepsis2.0的不足診斷過(guò)于復(fù)雜，臨床很少應(yīng)用，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高SIRS太過(guò)敏感，缺乏特異性缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis1.0標(biāo)準(zhǔn)。

5、Sepsis2.0的不足診斷過(guò)于復(fù)雜，臨床很少應(yīng)用，對(duì)患9二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性Sepsis3.0到來(lái)二、新的膿毒癥定義產(chǎn)生的必要性10以前的定義的局限性包括過(guò)度關(guān)注炎癥反應(yīng)、認(rèn)為膿毒癥遵循一個(gè)從嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展至休克的連續(xù)性誤導(dǎo)模式、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性與敏感性不足，不能對(duì)膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷。多個(gè)術(shù)語(yǔ)用于膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義，導(dǎo)致在報(bào)告發(fā)生率與觀察死亡率時(shí)出現(xiàn)差異。1、以前定義的局限性1、以前定義的局限性112、修改定義的必要性

考慮到膿毒癥病理學(xué)（器官功能、形態(tài)學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)以及循環(huán)的變化）、管理以及流行病方面已經(jīng)取得的進(jìn)展，因此需要對(duì)該定義進(jìn)行復(fù)審。公眾在這方面的意識(shí)較差。加之臨床表現(xiàn)的多樣導(dǎo)致診斷困難，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也是如此。因此，公眾需要了解膿毒癥的定義，而衛(wèi)生保健從業(yè)者需要改進(jìn)臨床提示和診斷方法，使人們對(duì)膿毒癥早期的認(rèn)識(shí)及準(zhǔn)確量化變得簡(jiǎn)單。2002年巴塞羅那宣言：呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心梗”一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。2、修改定義的必要性考慮到膿毒癥病理學(xué)（器官12膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較

1960年–2000年膿毒癥10%20%30%40%50%急性心梗死亡率膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較1960年–2013理想情況下，這些臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)可識(shí)別膿毒癥所有因素（感染、宿主反應(yīng)和器官功能障礙），并容易獲得，及時(shí)利用，并在一個(gè)合理的成本或支出范圍內(nèi)。測(cè)試?yán)么笮团R床數(shù)據(jù)庫(kù)得出的標(biāo)準(zhǔn)的效度應(yīng)該成為可能，最終都是前瞻性的。臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該提供給院外醫(yī)生、急診科醫(yī)生、和有更好能力確定疑似感染，并有可能進(jìn)展到危及患者生命的病房醫(yī)生。這樣的早期識(shí)別尤為重要，因?yàn)槟摱景Y患者得到及時(shí)的救治可改善患者預(yù)后。3、Sepsis定義的修訂應(yīng)考慮的因素：理想情況下，這些臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)可識(shí)別膿毒癥所有因素（感染、宿主反14在各地研究中更可靠對(duì)Sepsis的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)定義Sepsis4、Sepsis定義的修訂主要基于三方面考慮：4、Sepsis定義的修訂主要基于三方面考慮：15三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過(guò)程Sepsis3.0到來(lái)三、新標(biāo)準(zhǔn)的形成過(guò)程161、病歷來(lái)源美國(guó)賓夕法尼亞州西南地區(qū)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心附屬醫(yī)院和12家社區(qū)醫(yī)院的130萬(wàn)例患者的電子病歷數(shù)據(jù)。有148907例可疑存在感染的患者，經(jīng)確認(rèn)均進(jìn)行了體液培養(yǎng)及接受抗生素治療。通過(guò)了4個(gè)美國(guó)外部或非美國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù)的驗(yàn)證，數(shù)據(jù)庫(kù)包括了超過(guò)700000例來(lái)自社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的患者（在社區(qū)和三級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)中治療的患者）。1、病歷來(lái)源美國(guó)賓夕法尼亞州西南地區(qū)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心附屬醫(yī)172、評(píng)估方法通過(guò)查詢大量假設(shè)存在感染的住院患者的病歷來(lái)進(jìn)行，評(píng)估現(xiàn)行的炎癥反應(yīng)評(píng)分（SIRS）或器官功能障礙評(píng)分（如SOFA，LODS）之間的一致性（構(gòu)想效度）以及描述它們與隨之而來(lái)的臨床結(jié)果之間的相關(guān)性（預(yù)測(cè)效度）2001的工作組還提出了應(yīng)用多變量回歸來(lái)分析21條床旁和實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況兩種臨床預(yù)后（住院病死率和死亡率，住ICU時(shí)間≥3天，或二者同時(shí)使用）常用于評(píng)估總體預(yù)測(cè)效度及由年齡、性別和合并癥所確定的基線風(fēng)險(xiǎn)十分位區(qū)間的預(yù)測(cè)效度。2、評(píng)估方法通過(guò)查詢大量假設(shè)存在感染的住院患者的病歷來(lái)進(jìn)行，183、SOFA評(píng)分系統(tǒng)3、SOFA評(píng)分系統(tǒng)194、結(jié)論在匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)庫(kù)中，存在可疑感染的ICU患者，其住院死亡率的差別，使用SOFA評(píng)分（AUROC=0.74;95%CI,0.73-0.76）和LODS評(píng)分（AUROC=0.75;95%CI,0.72-0.76）優(yōu)于使用SIRS評(píng)分（AUROC=0.64;95%CI,0.62-0.66）。在SOFA評(píng)分≥2分的變化上，預(yù)測(cè)效度是相似的（AUROC=0.72;95%CI,0.70-0.73）。對(duì)于ICU外可疑存在感染的患者，其住院病死率的差別，使用SOFA評(píng)分（AUROC=0.79;95%CI,0.78-0.80）或SOFA評(píng)分變化（AUROC=0.79;95%CI,0.78-0.79）與SIRS評(píng)分相似（AUROC=0.76;95%CI,0.75-0.77）。4、結(jié)論在匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)庫(kù)中，存在可疑感染的ICU204、結(jié)論SOFA評(píng)分較LODS評(píng)分有著更好的知曉率及更簡(jiǎn)單的操作工作組推薦使用SOFA評(píng)分較基線改變≥2分作為器官功能障礙表現(xiàn)（框3）。SOFA評(píng)分的基線一般認(rèn)為是0分，除非患者在發(fā)生感染前就已存在（急性或慢性）器官功能障礙。SOFA評(píng)分≥2分的患者，其總體死亡率風(fēng)險(xiǎn)大約為全部住院可疑存在感染患者的10%。這個(gè)比例高于ST段抬高型心肌梗死（被社區(qū)醫(yī)生或臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)為威肋生命的疾病狀況）的總體死亡率8.1%。根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)基線水平，SOFA評(píng)分≥2分者與SOFA評(píng)分<2分者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2-25倍。4、結(jié)論SOFA評(píng)分較LODS評(píng)分有著更好的知曉率及更簡(jiǎn)單的21

四、Sepsis3.0的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

Sepsis3.0到來(lái)

四、Sepsis3.0的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

221、Sepsis3.0定義：膿毒癥是一種由感染引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織和器官本身造成損害而導(dǎo)致的致命性疾病。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識(shí)別和干預(yù)。Sepsis3.0=感染+SOFA≥2體現(xiàn)了一個(gè)最新的病理生理學(xué)觀點(diǎn)，尤其是考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無(wú)并發(fā)癥的感染。Sepsis應(yīng)以器官功能障礙為核心，使流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)的結(jié)果與臨床實(shí)際更加一致，便于快速識(shí)別和更及時(shí)地救治膿毒癥患者或有可能進(jìn)展為膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。1、Sepsis3.0定義：膿毒癥是一種由感染引發(fā)的機(jī)體反232、SOFA評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)雖然這些標(biāo)準(zhǔn)不能包括全部，但它們易于使用，為臨床醫(yī)生，研究者、管理人員以及資助者提供了一致的術(shù)語(yǔ)。SOFA評(píng)分所需要的生理和生化試驗(yàn)經(jīng)常包括在病人的常規(guī)檢查中，而且得分可以回顧獲得。2、SOFA評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)雖然這些標(biāo)準(zhǔn)不能包括全部，但它們易24SOFA評(píng)分的要點(diǎn)（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，因此可能在個(gè)別器官系統(tǒng)不能及時(shí)地獲得器官功能障礙的信息。其它要點(diǎn)，(如:心血管的評(píng)分)可受到醫(yī)療干預(yù)的影響。此外，變量及臨界值的選擇是由共識(shí)產(chǎn)生的，而在急救護(hù)理社區(qū)以外，SOFA并不是廣為人知的。3、SOFA評(píng)分系統(tǒng)的局限性SOFA評(píng)分的要點(diǎn)（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，25QuickSOFA（qSOFA）：呼吸頻率RR、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP）一種簡(jiǎn)約的臨床模型4、QuickSOFA評(píng)分系統(tǒng)QuickSOFA（qSOFA）：呼吸頻率RR、格拉斯哥昏26對(duì)qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪個(gè)指標(biāo)更能精確預(yù)測(cè)患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，并且在重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲得，能夠提供預(yù)測(cè)價(jià)值（曲線下面積0.81，95%可信區(qū)間0.80-0.82），近似于ICU外的全SOFA評(píng)分，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。對(duì)于ICU內(nèi)可能感染的患者，SOFA評(píng)分對(duì)感染準(zhǔn)確性的預(yù)測(cè)價(jià)值（曲線下面積0.74，95%可信工作間0.73-0.76）要優(yōu)于這個(gè)模型（曲線下面積0.66，95%可信區(qū)間0.64-0.68），這有可能反映了干預(yù)措施（例如血管加壓素，鎮(zhèn)靜劑，機(jī)械通氣）的修正效應(yīng)。5、QuickSOFA評(píng)分系統(tǒng)的特點(diǎn)對(duì)qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪個(gè)指標(biāo)27盡管在ICU內(nèi)，qSOFA沒(méi)有SOFA≥2準(zhǔn)確，但它不需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，且能迅速評(píng)估，可重復(fù)性好。積極的qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也可能增加目前認(rèn)為無(wú)感染患者的感染識(shí)別?？捎糜谔崾九R床醫(yī)師進(jìn)一步檢查臟器功能障礙，恰當(dāng)?shù)亻_(kāi)始或加強(qiáng)治療，考慮患者轉(zhuǎn)診到重癥監(jiān)測(cè)或增加監(jiān)護(hù)。在院外、急診科以及醫(yī)院普通病房，作為更可能存在預(yù)后不良的典型膿毒癥患者可被快速識(shí)別，積極給予醫(yī)療干預(yù)，改善預(yù)后。5、QuickSOFA評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)5、QuickSOFA評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)28

五、膿毒癥休克定義的演變

Sepsis3.0到來(lái)

五、膿毒癥休克定義的演變

291、既往SepticShock定義1991年定義：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓。2001年定義：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，強(qiáng)調(diào)一種急性循環(huán)衰竭的狀態(tài)。這已經(jīng)認(rèn)識(shí)到膿毒癥休克應(yīng)該較單純的膿毒癥更能反映疾病的嚴(yán)重性和更高死亡風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)識(shí)到細(xì)胞異常情況的重要性。1、既往SepticShock定義1991年定義：由膿毒癥所302、SepticShock定義修改的必要性感染性休克雖定義為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓，但在臨床實(shí)際中組織低灌注和低血壓等評(píng)價(jià)指標(biāo)均缺乏統(tǒng)一的診斷操作標(biāo)準(zhǔn)。不同研究診斷采用的血壓標(biāo)準(zhǔn)、乳酸水平、血管活性藥物和液體復(fù)蘇量及目標(biāo)等均有差異，因而導(dǎo)致研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性，不利于對(duì)感染性休克的深入認(rèn)識(shí)和探討。感染性休克比膿毒癥對(duì)患者預(yù)后的影響等更嚴(yán)重。2、SepticShock定義修改的必要性感染性休克雖定義為313、SepticShock3.0定義為存在循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂，且嚴(yán)重到足以增加死亡率的一種膿毒癥。是膿毒癥的一個(gè)類(lèi)型，與單獨(dú)的膿毒癥相比，特別是在嚴(yán)重循環(huán)、分子、代謝異常方面與高死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。在臨床上可以通過(guò)下情況被識(shí)別：在排除低血容量的情況下，需應(yīng)用升壓藥以保持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，以及在沒(méi)有低血容量情況下血乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。3、SepticShock3.0定義為存在循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂324、SepticShock3.0優(yōu)點(diǎn)更高死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。這一組合既包括細(xì)胞功能障礙還包括了心血管功能損害，且與風(fēng)險(xiǎn)校正后的死亡率顯著升高直接相關(guān)。這個(gè)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷的感染性休克患者相關(guān)的住院死亡率＞40%。4、SepticShock3.0優(yōu)點(diǎn)更高死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)：335、關(guān)于定義中血乳酸的分歧縱然乳酸水平受到多種因素的影響,如組織供氧不足、有氧呼吸受損、糖酵解加速和肝臟清除減少等。高乳酸血癥是疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)恰當(dāng)?shù)臉?biāo)志物，其水平越高預(yù)測(cè)的死亡率也就越高。而“充分的液體復(fù)蘇”或“需要使用升壓藥”用作感染性休克的診斷指標(biāo)并不是很明確，它們高度依賴使用該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的醫(yī)生，不同的監(jiān)測(cè)方式和治療的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。而其他方面的治療，如鎮(zhèn)靜和容量狀態(tài)評(píng)估，也是低血壓與血管活性藥物關(guān)系潛在的干擾因素。5、關(guān)于定義中血乳酸的分歧縱然乳酸水平受到多種因素的影響,34

六、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念

Sepsis3.0到來(lái)

六、膿毒癥和膿毒癥休克的主要概念

35膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義_課件36膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義_課件37

七、膿毒癥和膿毒性休克的識(shí)別流程

Sepsis3.0到來(lái)

七、膿毒癥和膿毒性休克的識(shí)別流程

38膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義_課件39膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際識(shí)定義_課件40

八、新版定義爭(zhēng)議和局限性

Sepsis3.0到來(lái)

八、新版定義爭(zhēng)議和局限性41膿毒癥是一個(gè)廣義的術(shù)語(yǔ)，用于描述一個(gè)尚未完全認(rèn)知的進(jìn)程，到目前為止，還沒(méi)有簡(jiǎn)單和清楚的臨床標(biāo)準(zhǔn)或生物、影像、或?qū)嶒?yàn)室特征可以獨(dú)一無(wú)二的識(shí)別一個(gè)膿毒血癥患者。工作組認(rèn)識(shí)到不可能達(dá)到全部的共識(shí)，實(shí)用的折中方案還是需要的，所以要把重點(diǎn)放在診斷標(biāo)準(zhǔn)的普遍性和尋找容易測(cè)量的標(biāo)識(shí)上，這些標(biāo)識(shí)能最好能體現(xiàn)膿毒癥當(dāng)前根本機(jī)制的構(gòu)想。qSOFA評(píng)分大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù)，其穩(wěn)健性和納入下次定義的潛在可能性有待進(jìn)一步研究。更新沒(méi)有針對(duì)兒童人群的類(lèi)似概念，目前應(yīng)用的臨床標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到與年齡相關(guān)的，在正常生理范圍和病理生理反應(yīng)的變化。1、局限性膿毒癥是一個(gè)廣義的術(shù)語(yǔ)，用于描述一個(gè)尚未完全認(rèn)知的進(jìn)程，到目42當(dāng)前器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng),預(yù)警得分,正在進(jìn)行的研究和評(píng)分路徑的發(fā)展之間存在著矛盾。許多這樣的評(píng)分系統(tǒng)和路徑已經(jīng)形成了共識(shí)，而當(dāng)前工作的一個(gè)重要方面是數(shù)據(jù)的可靠性，盡管這些數(shù)據(jù)入選了大量的患者并且是回顧性研究。工作組認(rèn)為,標(biāo)準(zhǔn)化的定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的，以確保清晰的交流和膿毒癥預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。另外一個(gè)問(wèn)題是感染治療開(kāi)始時(shí)很少經(jīng)過(guò)微生物正攝，即使完成了微生物培養(yǎng)試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性的“膿毒癥”也只有30%-40%。因此，當(dāng)談到膿毒癥流行病學(xué)的評(píng)估和報(bào)道時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程必須包括諸如初始抗菌素或者感染臨床診斷的可能性，將來(lái)的流行病學(xué)研究應(yīng)該包括微生物培養(yǎng)陽(yáng)性的膿毒癥的比例。1、局限性當(dāng)前器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng),預(yù)警得分,正在進(jìn)行的研究和評(píng)分路徑43有些人爭(zhēng)論乳酸測(cè)定應(yīng)該采納為一個(gè)感染患者的重要的膿毒癥生物學(xué)標(biāo)記物，但是由于在一個(gè)qSOFA≥2分，可能成為膿毒癥的患者中，乳酸測(cè)定不能在預(yù)測(cè)效度提供有意義的變化，相比較簡(jiǎn)易床邊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，乳