法醫(yī)學第四章起整理

第四章機械性窒息窒息（Asphyxia）概念：影響呼吸過程中任一環(huán)節(jié)，影響正常的氣體交換過程，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧或二氧化碳潴留，引起組織細胞代謝和生理功能紊亂，即稱為窒息（asphyxia)；因窒息造成的死亡稱為窒息死（deathfromasphyxia）。發(fā)生原因分類機械性窒息（mechanicalasphyxia）中毒性窒息（toxicasphyxia）電性窒息（electricasphyxia）空氣缺氧性窒息（asphyxiaduetolowatmosphericoxygencontet）病理性窒息（pathologicalasphyxia）新生兒窒息（neonatalasphyxia）機械性窒息概念：由機械性暴力作用引起的呼吸障礙而發(fā)生的窒息。如：壓迫頸部或胸腹部，阻塞呼吸道等妨礙呼吸的進行。主要是妨礙外呼吸（肺循環(huán)進行的血液與外環(huán)境的氣體交換）的進行。機械性暴力作用的方式和部位分類-閉塞呼吸道入口的機械性窒息：捂死-壓迫頸部的機械性窒息：縊死、扼死、勒死等；-異物堵塞呼吸道的機械性窒息：哽死（固體異物堵塞呼吸道）；溺死（液體異物堵塞呼吸道）-壓迫胸腹部的機械性窒息：壓死、擠死、活埋；-體位性窒息：長時間被限制于某種特定的體位，使呼吸功能及靜脈回流受阻而發(fā)生的窒息；-性心理性行為異常者在進行特殊性活動時措施失當，發(fā)生的意外性窒息——性窒息。機械性窒息的尸體檢驗（一）尸表檢驗：1：顏面腫脹、發(fā)紺；2：瘀點性出血；3：尸斑顯著、出現(xiàn)早；4：尸冷緩慢；5：牙齒出血（玫瑰齒）－－牙頸部表面玫瑰色6:大小便失禁、精液排出、口涎流注。尸體內(nèi)部征象1：血液呈暗紅色、流動性；2：內(nèi)臟瘀血；3：內(nèi)部臟器瘀點性出血－常見于肺胸膜和心包臟層：又稱為“Tardieu”氏斑；4：肺氣腫、肺水腫；5：脾貧血；一、頸部受壓的機械性窒息頸部受壓的機械性窒息死1：縊死（deathfromhanging）2：勒死（strangulationbyligature）3：扼死（manualstragulation）（一）縊死（deathfromhanging）概念：利用自身全部或部分體重，使套在頸（項）部的繩索（或其他類似物件）壓迫頸項部所引起的窒息性死亡。三大關(guān)鍵因素：條索樣物、壓迫頸項部、自身體重下墜?？O死的死亡機制1：呼吸道閉塞致呼吸障礙；2：頸部血管受壓致腦部血供障礙；3：頸部神經(jīng)受壓導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射性心跳停止；4：脊椎和脊髓的損傷縊型（hangingstyle）因縊吊發(fā)生時的受力點不同分為：-前位縊死：縊繩的著力部位在頸前部，多在甲狀軟骨與舌骨之間，繞向頸部兩側(cè)，沿下頜角斜行向上，經(jīng)耳后到乳突，升入發(fā)跡，到達枕部形成提空（稱為“八字不交”），又稱為典型縊死；-側(cè)位縊死：縊繩的著力部位在頸部的兩側(cè)，相當于甲狀軟骨水平線的下頜角處，頭部偏向于著力部位；-后位縊死：縊繩的著力部位在項部，繞兩側(cè)下頜角，在頸前部提空，頭后仰。按是否完全懸空分為:完全性、不完全性縊死縊死尸體的征象縊溝（furroworgroove）-概念：縊溝是縊吊時繩索壓迫頸部皮膚所形成的溝狀痕跡。-意義：它反映了繩索的性質(zhì)、繩套、繩結(jié)、著力點和縊型等問題。其能反映縊繩的位置、方向、數(shù)目、性質(zhì)、粗細、花紋等直接相關(guān)?？O溝深部組織損傷1.皮下組織受壓可存在局灶性出血以及彈性蛋白變性，縊溝處皮損呈羊皮紙樣變；2.肌肉組織（胸鎖乳突肌、胸骨舌骨機、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。┛梢猿霈F(xiàn)相應(yīng)的壓痕，又稱為內(nèi)縊溝；3.頸動脈內(nèi)膜損傷（較少見，特別是老年人），頸動脈受到牽拉，導(dǎo)致局部內(nèi)膜下出血；4.舌骨大角以及甲狀軟骨上角骨折，骨折點位于舌骨大角上1/3和下2/3交界處索溝的皮內(nèi)出血（一）索溝邊緣處皮膚的皮內(nèi)出血帶：縊死者的頸內(nèi)部的損傷（一）縊死者的頸部：肌肉及頸動脈外膜出血縊死尸體的其他征象縊死者的常見征象1、白縊死2、青縊死3、鼻腔粘液流出4、縊死者尸體懸吊約15~16小時，肛門有少許血液流出。鼻涎流注懸吊尸體的尸斑分布情況縊死的法醫(yī)學鑒定? 檢驗時首先了解案情，勘察現(xiàn)場；注意尸體情況（體位、姿勢）、縊繩的情況并記錄、拍照。? 檢驗尸體時注意：1.有無窒息征象，以確定是否為窒息死亡；2.頸部的縊溝情況是否與發(fā)現(xiàn)的縊繩相吻合；3.根據(jù)體位、縊溝、結(jié)扣以及有無抵抗和暴力的痕跡，鑒別是縊死還是勒死（即鑒別是自殺還是他殺）；詳查縊溝的情況（生活反應(yīng)），判斷是自縊還是死后懸尸4.根據(jù)尸體現(xiàn)象推斷死亡時間（二）勒死（strangulationbyligature）-概念：以繩索環(huán)繞頸項部，由外力或自己施加力量使繩索勒緊而壓迫頸項部，導(dǎo)致的窒息死亡，又叫絞死。-絞勒用的繩索叫勒索或絞索。勒死的死亡機制與縊死的死亡機制相似1.壓迫呼吸道－－絞勒時繩索壓迫甲狀軟骨或其以下，使氣管受壓，造成窒息；2.壓迫頸部血管－－頸淺靜脈以及深部的頸動脈較易壓迫，椎動脈不易壓迫，容易造成腦部嚴重淤血、水腫；3.壓迫頸部神經(jīng)－－繩索的絞勒刺激迷走神經(jīng)及其分支喉上神經(jīng)，引起呼吸抑制，或刺激頸動脈竇反射性心跳停止進而引起死亡。頸項部改變勒溝的特征：1.勒溝的位置和方向－水平完全環(huán)繞頸項部，呈O型閉鎖形式，一般位于喉頭下方；2.勒溝的數(shù)目－與纏繞頸部的勒索相一致；3.勒溝的寬度與深度－直接與相應(yīng)的勒索對應(yīng)；4：勒溝的顏色和出血點－由于外力作用以及掙扎導(dǎo)致勒溝周圍出血并可有水泡出現(xiàn)；5：勒溝的印痕－與勒索相對應(yīng)，反應(yīng)勒索的表面特征。勒死的其他征象1：顏面部－－嚴重紫紺、明顯淤血還可見散在點狀出血點；2：體表以及手足損傷：由于抵抗、掙扎而遺留損傷痕跡，手中還可有異物等物證；3：尸體現(xiàn)象：尸斑、尸僵、內(nèi)部臟器淤血等窒息的表現(xiàn)。自、他勒的區(qū)別勒死的法醫(yī)學鑒定-勒死者多為被殺，自勒少見，還可見于意外（機器卷勒工作者的頭部、頸部附著物）。-他勒死者：現(xiàn)場零亂，常有搏斗痕跡；被害人可有抵抗痕跡，并受害者手中可遺留加害者的衣物、皮膚等物證；還由于加害者的犯罪心理不同，而有比較殘忍的加害方式；-自勒者：現(xiàn)場比較平靜，并且與自己絞勒等因素相吻合，如仰臥位、手部位于頸前、先緊后松、頸部襯墊物等扼死（manualstragulation）-概念：指用單或雙手扼壓頸部而引起的窒息死亡，又稱為掐死。有時也指用肘部、前臂或器械壓迫頸部致死。-扼死僅見于他殺。自扼死亡不可能，因為自己用手壓迫頸部，當呼吸障礙時意識喪失，可使四肢肌肉松軟，進而不能繼續(xù)壓迫頸部。扼死的死亡機制及過程-類似于機械性窒息死亡機制：即呼吸道壓迫、血液供應(yīng)障礙、神經(jīng)刺激、動脈竇刺激等；-扼死過程的長短取決于扼頸的力量、部位。扼死的形態(tài)學特點：-頸部：主要是檢驗頸部皮膚的扼痕－－其主要是由于手指末端的指甲卡壓皮膚所致，因此具有新月形、短線型的特點，并且與施力者的左右利手有關(guān)系，左利手在被害者的頸部右側(cè)造成四個指印，左側(cè)造成一個指??；而右利手則正好相反。-頸部深層組織損傷－－深部肌肉組織可有與皮膚相對應(yīng)的組織內(nèi)出血；如果施加力巨大可以導(dǎo)致舌骨、甲狀軟骨的骨折。扼死的窒息征象-1：顏面部－－高度發(fā)紺腫脹，還可伴有相應(yīng)的粘膜出血，以及附加傷害痕跡；-2：手足體表的損傷－－進行抵抗、掙扎、防衛(wèi)時的損傷；-3：內(nèi)臟的變化－－內(nèi)臟淤血、部分器官組織的表面可見灶性出血。扼死的法醫(yī)學鑒定-因扼死常為他殺。所以現(xiàn)場較凌亂，可見搏斗抵抗的痕跡，尸體體表可見暴力傷或抵抗傷，衣著散亂破碎。如果被害人處于意識喪失狀態(tài)（如睡眠、醉酒、安眠鎮(zhèn)靜藥狀態(tài)中）可無抵抗。-如系女性被害，還要檢查外陰、大腿內(nèi)側(cè)皮膚等損傷痕跡，提取陰道拭子，以鑒別有無強奸。-同時注意扼痕周圍有可能的條件下，提取指紋、在被害者的指縫可以提取痕跡等進行物證學的分析。擠壓性窒息死-概念：指胸部或胸腹部受到強烈擠壓，嚴重妨礙胸廓和膈肌的呼吸運動所致的窒息死亡。-多發(fā)生于災(zāi)害或意外事故。如：房屋倒塌、礦井塌陷、車輛反覆、坑道坍塌、雪崩以及人群擠壓，還有熟睡的父母將手臂或者小腿壓迫嬰幼兒的胸腹部也可導(dǎo)致此類死亡。-注意區(qū)別擠壓死，擠壓所致的嚴重復(fù)合傷、顱腦外傷，可以導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克、中樞神經(jīng)衰竭死亡，而非窒息性死亡。死亡機制和過程-重物壓在胸腹部可以妨礙胸式或腹式呼吸運動。大約成人受到40～50公斤，健壯者受到80～100公斤即可導(dǎo)致窒息死亡。小兒受到成人的手或者前臂壓迫即可導(dǎo)致窒息死亡。胸腹部同時受壓比單純胸部受壓更易引起窒息。擠壓窒息死的尸體征象1.體表征象－－可見胸腹部損傷痕跡，表皮剝脫、挫傷、挫裂創(chuàng)、壓痕等；如果體表包被較多衣物或柔軟的隔離物，則損傷不明顯，但窒息征象較明顯（嘴唇發(fā)紺、指甲紫紺、瞼結(jié)膜散在點狀出血）；2.內(nèi)部征象－－類似于窒息死亡的內(nèi)部尸體征象，可有比較特殊的由于外力直接作用于胸腹部導(dǎo)致的胸腹部臟器的破裂、挫碎等損傷。顏面部皮膚青紫腫脹；胸部皮膚青紫腫脹；眼瞼高度淤血，球結(jié)膜片狀出血擠壓窒息死的法醫(yī)學鑒定-主要是鑒定是否為擠壓性窒息死亡，以排除他殺的可能性。主要是結(jié)合現(xiàn)場情況綜合考慮。-主要鑒別損傷是否與擠壓傷的特點相符合，有否抵抗傷以及其他損傷的證據(jù)、偽裝現(xiàn)象等。三、捂死（smothering）概念：以柔軟的物體同時壓迫、堵塞口腔和鼻腔，妨礙呼吸運動，影響氣體交換導(dǎo)致的窒息死亡。捂死的方式：1：用手捂壓口鼻腔；2：用毛巾、衣被等軟質(zhì)的物體捂壓口鼻腔；3：面部朝下將口鼻腔壓在被褥或柔軟泥土等軟性物體上。死亡機制－－屬于單純性缺氧性窒息，機制比較單一，所以死亡過程較長。捂死尸體的形態(tài)學改變1：口鼻腔的改變－－柔軟物體壓迫口鼻腔可以導(dǎo)致口鼻腔粘膜挫傷出血，嚴重時可以導(dǎo)致牙齒松動或脫落；以及輕度口鼻歪斜。注意口腔內(nèi)側(cè)粘膜的挫傷出血。同時注意口鼻腔周圍的粘附物作為痕跡物證的依據(jù)。2：捂死的窒息征象：因是以單純性窒息為特征，所以窒息征象明顯?？梢猿霈F(xiàn)典型的瞼結(jié)膜點狀出血，以及按壓損傷深部的肌肉挫傷。捂死尸體的法醫(yī)學鑒定-鑒定重點是在尸體上查出捂死的確切證據(jù)，如口鼻腔的捂壓痕，口鼻歪斜和塌陷，以及口鼻腔粘膜出血、粘附物等。還應(yīng)排除其他原因致死的可能如梗死、毒物中毒、一氧化碳中毒等。-捂死多見于他殺或意外，他殺時多有抵抗、損傷的表現(xiàn)，如無抵抗或損傷，應(yīng)考慮是否已經(jīng)處于睡眠、昏迷、醉酒、藥物控制中；還有就是體弱多病者、或母親喂乳時將乳房堵塞嬰兒的呼吸道等。四、哽死（choking）概念：由于異物堵塞呼吸道，妨礙氣體交換，引起的缺氧性窒息死亡，也稱為噎死。哽死的方式：1：嬰幼兒將食物、玩具等自行吞食入口，或哭鬧時將食物、藥物、乳汁吸入呼吸道造成的哽死；2：顱腦外傷昏迷患者將胃內(nèi)容物；咯血或上消化道大出血的患者將大量血塊誤吸入呼吸道；3：兇手將異物如軟性物體：衣團、紗布、泥團、紙團強行塞入被害人的呼吸道造成窒息死亡。哽死的死亡機制-主要是異物堵塞呼吸道或部分堵塞呼吸道導(dǎo)致的換氣功能障礙，終因急性缺氧而死亡；還可引局部的咽喉部刺激，導(dǎo)致的喉部反射性痙攣，進而加速死亡的發(fā)生；或者刺激喉上神經(jīng)導(dǎo)致反射性心跳停止。哽死的形態(tài)學改變-尸檢時注意呼吸道異物的檢查，特別是液性異物與胃內(nèi)容物的比對，以及終末細支氣管以及肺泡內(nèi)異物的檢查。哽死的法醫(yī)學鑒定-呼吸道的檢查尋找到異物導(dǎo)致梗塞的證據(jù)，以及生前梗塞導(dǎo)致呼吸道粘膜損傷以及局部炎癥等生活反應(yīng)的證據(jù)。五、性窒息（sexualasphyxias）-概念：是性心理和性行為異常者，在隱蔽處用一種特殊的窒息方式，尋求刺激并增強快感而進行反常性行為活動時，因?qū)嵤┐胧┦д`或過度，意外造成窒息死亡。性窒息的場所-死者所在的場所比較隱蔽或僻靜，起碼不會被人打擾。同時第一現(xiàn)場可以發(fā)現(xiàn)色情畫報、書刊，以及一些收集的可供發(fā)泄的性用具，如女性的發(fā)辮、內(nèi)衣、繩索、塑料薄膜袋等。-死者多為裸體，著裝較怪異，同時可見以前進行這種性活動的痕跡。性窒息的方式及死亡機制-因性窒息主要是施動者希望通過窒息的方式獲取某種快感，所以窒息方式多種多樣，比較異常?？梢娙砝壚K索、頸部結(jié)成奇怪的繩套、頭套塑料袋等。-死亡機制與相應(yīng)的窒息方式對應(yīng)，可對應(yīng)縊死、勒死的死亡機制。性窒息的尸體征象-尸體多為全裸或半裸，裸露生殖器，并以手接觸呈擺弄狀，有時陰莖還系以繩套或套上塑料袋，陰莖部位可見精液。尸體一般無明顯暴力損傷或抵抗。-尸體顏面部窒息征象較明顯，同時可見其他相應(yīng)縊、勒的損傷。性窒息的法醫(yī)學鑒定-主要是找到性窒息的明確診斷。同時還應(yīng)尋找到相應(yīng)的證據(jù)支持此種診斷，以及性窒息習慣的形成證據(jù)，因性窒息時所結(jié)的繩結(jié)比較特殊，所以要估計繩套的形成可能性。-還要注意在死者親屬發(fā)現(xiàn)后，可能會移除相應(yīng)的證據(jù)，應(yīng)及時做好相應(yīng)的調(diào)查取證。六、體位性窒息（positionalasphyxia）-概念：長時間被限制于某種異常體位，使呼吸功能受阻及靜脈回流受阻發(fā)生窒息死亡。特殊的體位-特征就是特殊的體位。如：上肢或下肢的捆綁后懸掛，持續(xù)長時間的頭部屈曲向下或長時間將兩上肢水平伸展并固定在一定的位置。由于呼吸肌長時間被固定于一種狀態(tài)，所以呼吸功能受限。體位性窒息的尸體征象-主要是與特殊體位相對應(yīng)的部位損傷，以及特殊體位的呼吸受限。-全身淤血，發(fā)紺，粘膜、漿膜點狀出血等典型的窒息征象。法醫(yī)學鑒定-主要是要排除呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病死亡，以及中毒、電擊死亡，再就是注意特殊體位可以造成這種典型的死亡機制，可以下此診斷。七、溺死（drowning）-概念：由于大量液體吸入呼吸道所引起的窒息死亡，俗稱淹死。-液體種類包括：河水、湖水、井水、塘水，少數(shù)為酒、油、尿、羊水、汽油、血液等。-溺死的過程：經(jīng)歷大約時間為6分鐘，但由于自救的機制存在，整體的死亡時間將比較長。典型性、非典型性溺死、遲發(fā)性溺死-典型性溺死：溺液進入呼吸道和肺臟后，影響氣體的交換，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生窒息死亡，這屬于典型性溺死；-非典型性溺死：由于冷水的刺激，聲帶的痙攣引起呼吸道閉塞導(dǎo)致窒息死亡，或者是迷走神經(jīng)反射心跳停止和原發(fā)性休克-遲發(fā)性溺死：少數(shù)溺水者經(jīng)搶救復(fù)蘇后一段時間后死亡，稱為遲發(fā)性溺死，死亡原因多為：繼發(fā)性肺水腫、支氣管肺炎或肺膿腫—肺部炎癥等。溺死的機制：1：窒息：分為典型性和非典型溺死；2：心力衰竭、呼吸衰竭：低滲溺液進入血液破壞紅細胞，造成高鉀，造成心力衰竭；高滲溺液可以導(dǎo)致體液從體循環(huán)滲入肺泡造成肺水腫，引起呼吸衰竭。3：心臟驟停和原發(fā)性休克：冷水的刺激，迷走神經(jīng)被抑制，反射性心臟驟停和原發(fā)性休克，屬非典型性溺死。4：其他：遲發(fā)性溺死?！缢赖捏w表征象1：尸斑淺淡；2：口鼻腔泡沫－－蕈形泡沫；3：雞皮樣皮膚；4：手中抓有異物：5：皮膚膨脹、皺縮、脫落:6：尸體的浮沉和腐??；7：其他：皮膚、肌肉收縮，口唇指甲發(fā)紺。蕈形泡沫?概念：溺液刺激呼吸道，粘液分泌增加，同時劇烈的呼吸運動使粘液、溺液、空氣互相攪拌混合，形成細小均勻的白色或粉紅色泡沫，宛如白色棉花團堵塞呼吸道孔，稱為蕈性泡沫；?性質(zhì)：為粘液、溺液、空氣的混合體，不易破滅，且擦拭后積壓胸部還可見到。?意義：是一種生活反應(yīng)，對確認溺死有一定意義。尸體的浮沉和腐敗——吸入溺液，沉入水底；腐敗氣體產(chǎn)生，浮于水面——男子重心偏向前方，浮尸多呈俯臥；女子重心偏向后方，浮尸多呈仰臥溺死后呈腐敗巨人觀溺死尸體的內(nèi)部征象-上呼吸道和肺部的情況：（1）口鼻腔、氣管、支氣管腔內(nèi)可見白色或者粉紅色的蕈樣泡沫，還可見吸入的異物如泥沙和水草；（2）全肺呈現(xiàn)水性肺氣腫的表現(xiàn)；（3）兩肺表面濕潤，顏色較淡，間雜淡紅色出血斑塊，稱溺死斑－－肺泡壁破裂出血并溶血導(dǎo)致。水性肺氣腫（aqueousemphysema）概念：溺水者強烈的死前呼吸運動，導(dǎo)致溺液、粘液、空氣三者在氣道內(nèi)混合成為泡沫，而吸氣力量大于呼氣力量，使泡沫樣溺液被吸入肺泡而不易呼出，導(dǎo)致大量溺液儲集于肺中，導(dǎo)致水性肺氣腫。表現(xiàn)：兩肺體積膨大，充滿胸腔，可見肋骨的壓痕，邊緣鈍圓。觸之有揉面感，指壓有凹痕，重量增加。切開肺可見大量泡沫狀溺液流出。意義：是溺死的重要征象之一。溺死者水性肺氣腫及被膜出血斑；小支氣管內(nèi)異物溺死尸體的內(nèi)部征象——心血管的改變：右心淤血為暗紅色不凝血液。且由于溺液大量進入肺后，進而進入體循環(huán)。所以在淡水溺液溺死者，左心腔血液成分比右心稀釋；在海水溺死者則相反。且淡水溺液可以導(dǎo)致溶血，因而使心內(nèi)膜和主動脈紅染?！滥缫杭爱愇?大量溺液可以隨著吞咽進入胃中，轉(zhuǎn)入腸中；而死后拋尸則除因水壓影響導(dǎo)致少量溺液進入胃中外，較少進入腸中。-特殊：在非典型性溺死中死亡過程較快，可以不出現(xiàn)典型的溺液進入消化道現(xiàn)象。-注意：胃腸溺液與現(xiàn)場液體的同一認定?！鞴僦械母∮紊?溺液中的小生物（硅藻、水藻以及其他單細胞或多細胞生物），經(jīng)肺循環(huán)轉(zhuǎn)入左心，隨體循環(huán)分布全身，因此在心、肺、肝、脾、腎、骨髓、牙髓均能發(fā)現(xiàn)浮游生物。因此在內(nèi)臟器官查見硅藻，對溺死有重要價值。顳骨巖部內(nèi)出血溺死尸體約有2/3尸體可見顳骨巖部出血，乳突小房內(nèi)充滿紅細胞。出血的原因主要是溺液從外耳道或咽鼓管進入中耳，錐體受壓而發(fā)生，也可由于溺死過程中窒息缺氧所引起。顳骨巖部乳突竇出血其他情況-肌肉出血：由于劇烈掙扎，軀干以及四肢的運動性肌肉出現(xiàn)點片狀出血；-顱腦、顏面部淤血：由于缺氧窒息導(dǎo)致顏面部腫脹發(fā)紺，腦膜以及腦組織淤血表現(xiàn)；-器官內(nèi)溺液外滲：肺內(nèi)溺液外滲到胸腔內(nèi)，消化道內(nèi)溺液外滲到腹腔內(nèi)。水中尸體的法醫(yī)學鑒定——水中尸體主要解決的問題：1）尸體的個人識別；2）確定是否為溺死；3）落水的情況；4）自殺、他殺還是意外災(zāi)害。溺死的法醫(yī)學鑒定水中尸體的個人識別1）溺死尸體常為無名尸體，新鮮尸體可以從體表特點即可查明；2）對于腐敗尸體則應(yīng)注意搜集死者的體表附著物，以及特征性的疤痕、畸形、頭發(fā)顏色等，同時注意取下可以借鑒的恥骨、下頜骨以及牙齒特征以判斷年齡。溺死的判斷-新鮮尸體可以根據(jù)尸體剖驗結(jié)果作出判斷。如果尸體腐敗則需依賴體內(nèi)臟器、骨髓和牙齒檢驗硅藻。-此外還應(yīng)進行毒物化驗，還應(yīng)對落水尸體身上的損傷，進行鑒別以區(qū)別生前還是死后的損傷，以正確評價損傷與溺死的其他死因的關(guān)系。生前溺死與死后入水的鑒別落水情況的判斷-要確定落水的地點，可以靠現(xiàn)場勘測；-還可以參照尸體檢出的硅藻種類及其他物質(zhì)與現(xiàn)場及上游水中的成分進行對比以尋找墜落地點。水中尸體死亡時間的推測-可以根據(jù)尸體現(xiàn)象的發(fā)展程度和尸體解剖所見推測，同時結(jié)合水溫和水深以及尸體在水中的位置等因素有關(guān)。-還應(yīng)該與尸體解剖的情況結(jié)合判斷，共同推斷死亡時間。水中尸體的死因分析1.溺死（典型性溺死，非典型性溺死，遲發(fā)性溺死）；2.自然性疾病死亡后墜入水中；3.機械性損傷引起死亡（死前受傷，入水后受傷）；4.其他物理、化學因素導(dǎo)致的水中死亡（低溫引起凍死，快速減壓導(dǎo)致減壓病、中毒等）。第五章高低溫和電流損傷燒死（傷）一、燒死（傷）的概念：因火焰、灼熱的物體等作用于人體而引起的死亡或損傷,稱為燒死（燒傷）。由高溫液體和蒸氣形成的損傷稱為燙傷，死亡者稱燙死。二、燒死的機制燒傷休克（創(chuàng)傷性、感染性）一氧化碳中毒窒息死亡有毒氣體中毒死亡并發(fā)癥（高血鉀等）三、燒死（傷）的尸體征象（一）尸體外部征象1、燒傷（分為四度）一度燒傷(紅斑)－40-500C時發(fā)生,表皮紅斑，腫脹－組織學上皮膚真皮層毛細血管及小A擴張充血－治愈后不留瘢痕二度燒傷(水皰)－50-700C時發(fā)生－表皮壞死－真皮層小A及毛細血管擴張通透性↑,血漿滲出，使表皮與真皮分離形成水皰－水皰破裂，形成糜爛三度燒傷(壞死)－700C以上－皮膚全層壞死＋炎性滲出物形成棕色痂皮－愈合后形成瘢痕四度燒傷(炭化)－火焰中長期燒灼后形成－炭化組織水分喪失，干燥，色黑，質(zhì)硬脆－肌肉收縮裂開≠生前損傷－拳斗樣姿態(tài)：四肢屈肌較伸肌發(fā)達，肌肉火燒后，蛋白凝固變硬收縮，四肢關(guān)節(jié)屈曲。-拳斗姿勢(pugilisticattitude)：全身被燒炭化時，肌肉遇高熱而凝固收縮(變硬)，由于屈肌強于伸肌，所以四肢常呈屈曲狀，類似拳擊比賽中的防守狀態(tài)，故稱為拳斗姿勢。-假裂創(chuàng)（falsesplit）：高溫使皮膚凝固收縮，皮下組織中水分蒸發(fā)，干燥變脆，發(fā)生順皮紋的破裂，形成梭形創(chuàng)口，酷似切創(chuàng)。眼睛征象：-外眼角皺褶：受害人反射性閉眼，外眼角形成未被熏黑的“鵝爪狀”反應(yīng)；-睫毛癥候：尖端睫毛燒焦，內(nèi)睫毛殘留；-角膜和結(jié)膜囊內(nèi)少量或無煙灰。（二）尸體內(nèi)部征象1、呼吸道內(nèi)有煙灰、炭末（煤氣、燃油火場少見）2、呼吸道燒傷（氣管黏膜充血出血，假膜形成；肺水腫，充血出血）3、心臟和大血管血液含有鮮紅色的碳氧血紅蛋白（CO-Hb）4、食道和胃內(nèi)有煙灰、炭末5、硬腦膜外熱血腫（顳頂交界處）6、燒死的內(nèi)臟征像：肺淤血、水腫、肝臟淤血、濁腫，腦水腫以及胃腸道粘膜糜爛、出血（應(yīng)激性潰瘍）等。四、燒死的法醫(yī)學鑒定（一）確定死因火場內(nèi)的尸體不一定都是燃燒致死火場內(nèi)的尸體不一定都有火焰直接作用的痕跡根據(jù)燒死的機制，準確確定死亡原因——燒傷面積估算：采用九分法、手掌法。九分法：頭面部6%，頸項部3%，雙上肢18%，軀干26%，會陰1%，雙臀5%，雙下肢41%。（二）確定生前燒死尸表有紅斑和水泡呼吸道、消化道內(nèi)有煙灰炭末。呼吸道內(nèi)有熱燒傷。眼部有放射狀紋理。心臟大血管內(nèi)血液鮮紅，血中含有HbCO。（三）確定案件性質(zhì)：自殺、他殺、意外（四）其他需要解決的問題現(xiàn)場勘查，分析著火的原因與火源尸體剖驗、血液化驗、毒物分析尸體上的損傷問題尸體的個人識別凍死（傷）一、凍死的概念：低溫所致的組織損傷稱凍傷，當環(huán)境溫度過低，超過機體的代償能力，最終破壞人體的物質(zhì)代謝與生理功能引起的死亡稱為凍死。二、凍死的機制（一）凍死的因素：氣溫低、風速、潮濕、饑餓、個體因素（二）凍死的過程興奮增強期（顫抖、皮膚白）興奮減弱期（意識模糊）完全麻痹期（假死）（三）凍死的機制：低溫→心肌興奮性異?！氖依w顫→血液濃縮→心輸出量減少→缺氧→血管運動和呼吸等生命中樞麻痹凍傷的程度可分為四級：一級凍傷(紅斑)—表皮層血液瘀滯二級凍傷(水皰)—真皮層三級凍傷(壞死)—真皮及皮下組織壞死四級凍傷(壞疽)—壞死深達肌肉及骨骼凍傷面積的計算方法參考燒傷面積計算方法。三、凍死的尸體征象（一）尸體的外部征象1、苦笑面容2、皮膚蒼白，雞皮樣改變3、尸斑顏色鮮紅或淡紅（Hb與O2緊密結(jié)合）-可見于冷凍尸體4、反常脫衣現(xiàn)象（原因可能是由于體溫調(diào)節(jié)中樞麻痹，有幻覺熱感）5、局部凍傷（二）尸體內(nèi)部征象內(nèi)部器官的非特異性改變。心外膜下點狀出血，右心擴張，心肌細胞變性及灶性壞死。氣管有血性泡沫性液體，肺充血、出血、水腫，切面呈鮮紅色。食管和胃：黏膜糜爛；出血斑；維斯涅夫斯基斑；維斯涅夫斯基潰瘍。（原因可能是低溫下腹腔神經(jīng)叢使胃腸道血管先發(fā)生痙攣，血管發(fā)生擴張，使血管通透性發(fā)生變化，出現(xiàn)小血管或毛細血管應(yīng)激性出血。）肝細胞變性胰腺可發(fā)生急性胰腺炎腎小管上皮變性壞死腎上腺皮質(zhì)細胞類脂質(zhì)減少以至消失髂腰肌出血為凍死者特異的生活反應(yīng)四、凍死的法醫(yī)學鑒定(一)凍死的條件(二)尸體檢驗(三)死亡性質(zhì)的判定電流損傷一、電流損傷和電擊死的概念：電流通過人體引起的組織、器官的損傷，稱電流損傷。電擊死一般立即死（多見），有少數(shù)可為延遲死。電擊死的機制為心室纖顫或腦干受損，呼吸麻痹。電流損傷機制：電流通過人體形成閉合回路使人體產(chǎn)生損傷——電流作用：使生物電發(fā)生器官心臟和腦發(fā)生短路；電能轉(zhuǎn)化為機械能，造成機械性損傷；細胞內(nèi)離子分離或膜破裂，功能改變?！獰嶙饔茫弘娔苻D(zhuǎn)化為熱能，組織凝固、炭化電流損傷的條件電流性質(zhì)：交流電（50-60Hz）電壓：150-1000V（220-250V）作用時間：時間與損傷程度呈正比通過途徑：手入足出，通過心、肺、腦最危險機體與電源接觸的緊密程度和接觸面積電流強度：交流電70-80mA二、電擊傷（死）的征象1、電流斑（currentmark)電流印記2、表皮剝脫3、電燒傷4、電擊紋5、皮膚金屬化(metalization)6、內(nèi)臟改變電流出口：電流出口因電流的輕度爆炸作用使組織發(fā)生破裂，或由于電火花穿鑿而發(fā)生小炭化孔。與入口相似，但無金屬化現(xiàn)象。出口部位之衣服及鞋也可被擊穿。電擊紋：超高壓電擊時，由于皮下血管擴張、麻痹、充血或出血，皮膚表面可出現(xiàn)樹枝狀花紋稱電擊紋。內(nèi)臟征象有窒息死亡的表現(xiàn)：如內(nèi)臟器官水腫、點狀出血，血管內(nèi)血液流動；心肌纖維斷裂，心電圖改變； 腦撕裂傷； 肌肉收縮，甚至骨折； 骨珍珠（osseouspearls）：電流熱效應(yīng)致骨壞死及溶化的無機物質(zhì)。四、電擊傷（死）的法醫(yī)學鑒定(一)電擊死的確認：電擊死亡者，應(yīng)進行詳細的尸體外表和內(nèi)部檢查，如果發(fā)現(xiàn)明確的電流斑、全身有窒息征象、并排除了其它種類暴力死和疾病死，結(jié)合案情和明確的觸電現(xiàn)場，可作出電擊死的鑒定。1.觸電案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗明確的觸電案情和現(xiàn)場。在他殺案例，現(xiàn)場常被破壞，如電源工具被隱藏或偽裝為意外事故現(xiàn)場。電擊死案例的現(xiàn)場勘查，最主要的是判定死者是否在死亡前確為電流通路的組成部分之一。2.確認電流斑及無電流斑的電擊死典型電流斑是診斷電擊傷的重要依據(jù)。不典型電流斑的形態(tài)多樣，與機體接觸部位、方式以及帶電導(dǎo)體接觸面的形狀有關(guān)。沒有電流斑時不能排除電擊傷(死)。如果觸電現(xiàn)場環(huán)境潮濕、大汗淋漓或滿手油污等，接觸面積又大，皮膚電阻很低，就可無電流斑形成。3.其它電擊征象：皮膚金屬化、電燒傷、電擊紋、骨珍珠及窒息征象等均可作為曾受電擊的依據(jù)。4.生前或死后電流斑的鑒別在進行完整的法醫(yī)學尸體解剖檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合案情和現(xiàn)場具體情況，首先排除其它暴力性死亡、中毒或疾病等情況。至今仍未見有成功的準確鑒別生前或死后電流斑的方法報道（缺乏炎癥反應(yīng)）。5.死亡方式的確定：電擊死(傷)多屬意外，但自殺或他殺電擊亦有發(fā)生。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場勘查和案情調(diào)查，結(jié)合尸體位置、姿勢，電流斑的形狀，電流斑或電燒傷的部位是否與電源位置、導(dǎo)體形狀相符等綜合判斷。 意外電擊死注意兩種可能：一是用其它手段(如投毒)謀害后，偽裝電擊死現(xiàn)場，因為電流斑也可在死后形成；二是把電擊殺人偽裝成由于違反勞動保護和技術(shù)安全規(guī)則而造成的勞動事故。 電擊自殺死現(xiàn)場安靜，多在室內(nèi)，電擊工具仍在現(xiàn)場，若見到其它損傷、窒息或中毒等均可自己完成，案情調(diào)查有自殺背景。一般保持原始電擊現(xiàn)場及特殊設(shè)計的電路。 電擊他殺死現(xiàn)場常被破壞，有可疑足跡或搏斗痕跡，電擊工具常不在現(xiàn)場，若見到其它損傷、窒息等自己不易完成，社會調(diào)查有他殺背景如被盜竊殺害、仇殺、奸殺等。多數(shù)是趁被害人沒有防備或睡眠中突然襲擊，或先用其它方法致昏迷后再實施電擊?，F(xiàn)場常常被偽裝成其它死亡(如縊死、服毒、溺死等)現(xiàn)場，或偽裝成意外電擊死現(xiàn)場。雷擊死（LightningDeath)概念：受雷擊而造成的死亡，稱為雷擊死。雷電屬于超高壓直電流，與電效應(yīng)相似。電壓109V，電流數(shù)萬安培，高溫3000℃，時間0.01-0.1s，爆炸等。——雷擊損傷電流通過心臟、腦干，致心臟停搏、中樞麻痹電休克，嚴重燒傷，內(nèi)臟器官損傷雷擊綜合征：意識喪失，神經(jīng)功能障礙等周圍神經(jīng)損傷沖擊波造成的機械性損傷二、雷擊死的形態(tài)變化 雷電擊紋：局部燒傷或血管麻痹所致，呈紅色枝狀斑，死后可消失。 雷電燒傷：皮膚燒傷，與金屬接觸的皮膚有燒傷或電流斑。 內(nèi)部改變：與一般窒息現(xiàn)象類似。三、雷擊死的法醫(yī)學鑒定閃電打雷的氣候條件發(fā)生在曠野、農(nóng)田、室內(nèi)電器旁受害人與金屬物靠近雷擊電紋等征象目擊證人等第六章猝死一、猝死的概念：猝死(suddendeath)是指一個貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或功能障礙，發(fā)生突然的出人意外的非暴力死亡。二、猝死的特點㈠意外性：猝死的主要特點是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法醫(yī)學意義。㈡突然性：從發(fā)病開始到死亡的時間，WHO規(guī)定以24小時為限。有的在幾十秒鐘內(nèi)死亡，稱為即時死(instantaneousdeath)。㈢自然性與非暴力性：猝死的基本屬性就是自然死亡或病死。判定猝死，必須首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和機能障礙。㈣常見的猝死誘因：1.精神、心理因素:“喜、怒、哀、樂、悲、思、恐”等，是引起猝死的常見誘因。2.過冷過熱：氣溫驟冷、冷水浴、熱水浴可致肺部感染、虛脫。3.體力活動：劇烈的體力活動或過度疲勞。如疾跑、登高、斗毆、搬抬重物等。4.其它；暴飲暴食、吸煙、輕微外傷、感染、性交甚至睡眠中。三、猝死的一般統(tǒng)計資料㈠性別：男性顯著多于女性（約2倍）。原因可能是：1.與體內(nèi)性激素有關(guān)；2.男性嗜煙酒、暴飲暴食以及性情急燥者多；3.男性體力勞動重、戶外活動多、社會交往廣㈡年齡：兩個高峰：初生后～6個月；30～50歲之間。㈢職業(yè)：猝死可見于各種不同的職業(yè)，尤以工人和農(nóng)民為多，其次是干部和知識分子，軍人和學生較少。㈣季節(jié)：猝死可發(fā)生在任何季節(jié)。在北方以寒冷的冬季、在南方以炎熱的夏季猝死者為多。說明防暑降溫與保暖防寒在預(yù)防猝死發(fā)生上均有重要意義。㈤場所：猝死可發(fā)生任何場所。少數(shù)死于醫(yī)院的急診室或病房；大多數(shù)為醫(yī)院外死亡包括在工作中猝死、出差或旅游住在旅館中猝死、路上行走中猝死以及家中猝死等。由此涉及醫(yī)療糾紛、生產(chǎn)事故、交通事故、甚至懷疑到自殺、他殺。表11017例猝死發(fā)病情況──────────────────────────情況例數(shù)(%)睡眠中203(20.0)醫(yī)院內(nèi)138(13.6)走路、騎車53(5.2)疾跑38(3.7)運動、比賽43(4.2)口角、激動93(9.1)飲酒、吸煙、飽食177(17.4)便秘、腹壓、增加54(5.3)游泳、過冷、過熱23(2.3)休息、安靜55(5.5)其他或不明140(13.8)共計1017(100)四、猝死的原因幾乎所有系統(tǒng)的疾病均有引起猝死的可能性，但其發(fā)生率不同。*成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病居次，消化、泌尿生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官疾病較少。*嬰幼兒（0～5歲）猝死中，呼吸系統(tǒng)疾病占2/3，其次為消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。猝死的死亡原因，絕大多數(shù)通過尸體剖驗和組織學檢查等可查明，但仍有少數(shù)做了全面系統(tǒng)解剖，仍未發(fā)現(xiàn)足以說明死因的器質(zhì)性病變。五、猝死的法醫(yī)學鑒定猝死為自然病死。但有些被懷疑為暴力死（包括中毒）；也有他殺后偽報猝死；還有些發(fā)生在與人爭吵、毆斗以及不明情況下（有無傳染病、流行病、工傷、職業(yè)病或醫(yī)療糾紛等），為查明死因、澄清死亡性質(zhì)均應(yīng)進行法醫(yī)學鑒定。（一）步驟①認真仔細的案情調(diào)查；②全面重點的現(xiàn)場勘查；③完整系統(tǒng)的尸體解剖；④必要可靠的輔助檢查；⑤綜合分析，作出科學客觀的鑒定結(jié)論。（二）死因分析及鑒定結(jié)論1.死因明確：器官的器質(zhì)性病變顯著足以說明死因，并排除致命性的外傷、機械性窒息、中毒等。2.自然性疾病同時體內(nèi)有藥(毒)物：如檢出致死量的毒物或藥物，判定為中毒死。如藥物量少，應(yīng)注意是否與治療、嗜好或職業(yè)接觸有關(guān)；注意疾病是否嚴重并足以致死。3.器質(zhì)性病變較輕或不明顯：*器質(zhì)性病變較輕，結(jié)合癥狀確定死因：冠狀動脈粥樣化呈2～3級狹窄，生前無明顯癥狀，只能推斷死因；生前如有心絞痛發(fā)作史，可判定冠心病死；*病變輕微不足以確定死因：采取排除法。必須排除暴力性死亡；慎重診斷青壯年猝死綜合征(SMDS)、嬰幼兒猝死綜合征(SIDS)。4.自然性疾病與損傷并存：死因分析鑒定比較困難，常常引起爭議。①單純因損傷致死：尸檢發(fā)現(xiàn)致命傷。②單純因疾病致死：損傷輕微，尸檢發(fā)現(xiàn)致死性病變。③損傷是主要死因，疾病是輔助因素：損傷屬于條件致命傷，疾病不會迅速致死，受傷后發(fā)生死亡。如脾腫大，腹部受打擊后破裂致死。④疾病是主要死因，損傷是輔助因素：疾病較重，可潛在致死，損傷較輕微。如腦血管畸形，頭部擊。六、猝死尸體的一般病理所見除特異的病理改變外，?？梢娨恍┓翘禺惖募毙运劳龅母淖?nèi)缡唢@著，呈暗紫紅色；心臟及大血管內(nèi)血液不凝，呈暗紅色，無雞脂樣凝血塊形成；左心及腔靜脈擴張、充血；肺、肝、腎、脾等各器官顯著淤血；心和肺的漿膜及其它器官表面可有小出血點。一、心血管系統(tǒng)疾病冠動脈粥樣硬化性心臟病（＞50%）猝死機理：心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纖顫或心臟停搏（心臟驟停）鑒定要點：有明顯的冠狀動脈硬化（III-IV級以上），但心肌改變未必明顯，鑒定心肌病變部明顯的冠心病猝死，必須首先排除暴力性損傷致死的死因，也必須排除其他自然性疾病致死的死因。左冠狀動脈前降支粥樣硬化管腔IV級狹窄，內(nèi)膜見黃色硬化斑塊。高血壓性心臟病——病變：左室向心性肥大，心室乳頭肌和肉柱也較粗大，心肌質(zhì)地堅實，剖面上可見纖細白色條紋，有的病例心室腔擴張。猝死機理：心臟過度肥大后，因毛細血管沒有相應(yīng)增加，肥大的心肌相對缺血、退變、纖維組織增生，最終可因心力衰竭而猝死。 鑒定要點：高血壓性心臟病致死，檢見代償、失代償及左心衰的改變。冠狀動脈口狹窄 猝死機理：管口狹窄的基礎(chǔ)上，由于體力活動增加或情緒激動，甚至在休息或睡眠中，突然發(fā)生反射性冠狀動脈痙攣所致急性心肌缺血、心動過速和心室纖顫而猝死。冠狀動脈開口狹窄/冠狀動脈栓塞鑒定要點：當在冠狀動脈或其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓或栓子時，就必須在心腔內(nèi)仔細尋找栓子。然后，將所發(fā)現(xiàn)的栓子材料與可疑栓子來源處組織制成切片，進行仔細的組織學檢查。粥樣硬化性主動脈瘤：多見于腹主動脈，尤其是腎動脈以下的腹主動脈。 猝死機理：主動脈中層平滑肌萎縮，內(nèi)彈力板破裂，局部管壁變薄弱，在血壓的沖擊下逐漸擴張形成梭形或囊狀動脈瘤，動脈瘤一旦破裂便可發(fā)致命性大出血而猝死。主動脈夾層動脈瘤主要發(fā)生在升主動脈和主動脈弓，少發(fā)生在腹主動脈。主動脈夾層動脈瘤 猝死機理：多因夾層動脈瘤向處膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主動脈瓣上方（竇瘤破裂），剛死于急性心包填塞；破裂口如在動脈導(dǎo)管的瘢痕處，則血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、縱隔血腫或出血性休克。梅毒性主動脈瘤 猝死機理：動脈破裂，引起急性大出血而致猝死，破裂口在主動脈瓣上方，可引起急性心包填塞破裂口在主動脈弓，則血液可破入氣管，引起大咯血和窒；也可破入食管而引起嘔血而猝死。Marfan綜合癥猝死機理：兒童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂等。 鑒定要點：典型的Marfan綜合征有上述眼部、骨骼、心血管病變和家族史等四項中任何兩項，即可診斷。但大多數(shù)屬完全型，內(nèi)臟除心血管病變處無其他病變。如出現(xiàn)特發(fā)性主動脈擴張、主動脈竇動脈瘤或主動脈瓣病等也可診斷為Marfan綜合征?！募⊙撞《拘孕募⊙装缀硇孕募⊙罪L濕性心肌炎孤立性心肌炎彌漫性心肌細胞變性、溶解、壞死，間質(zhì)內(nèi)炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主?！蝿用}栓塞血栓栓塞脂肪栓塞空氣栓塞羊水栓塞（肺羊水栓塞--肺內(nèi)毛細血管內(nèi)見多量角化上皮）——心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致猝死心傳導(dǎo)系統(tǒng)出血心傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥脂肪浸潤纖維化心臟神經(jīng)病心傳導(dǎo)系統(tǒng)腫瘤心傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育異常其他基底動脈環(huán)畸形－右后交通支畸形二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（17%）腦出血（29%）腦梗死（18%）流行性脊髓膜炎流行性乙型腦炎腦膿腫癲癇顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血 猝死機理：顱內(nèi)壓增高，進而影響呼吸循環(huán)中樞；大量血液流入腦脊液，抵達蛛網(wǎng)膜粒，使腦脊液回流受阻、顱內(nèi)壓增高，乃至腦壓迫、腦疝。 鑒定要點：首先要排除外傷及其他死因。必須查出引起原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血點和病變。腦出血原因：高血壓病;動脈粥樣硬化;腦血管畸形；動脈瘤 大腦出血：中風,血管瘤破裂發(fā)病突然，短時間內(nèi)陷入昏迷狀態(tài)。 橋腦出血：病人突然深度昏迷、高熱、瞳孔極縮小。 小腦出血三、呼吸系統(tǒng)疾病猝死急性喉頭水腫支氣管哮喘肺出血肺炎肺氣腫和氣胸四、消化系統(tǒng)疾病猝死急性消化道出血¨C食管靜脈曲張破裂急性彌漫性腹膜炎急性擴張及胃破裂急性出血壞死性胰腺炎特殊類型的猝死一、青壯年猝死綜合征(suddenmanhooddeathsyndrome，SMDS)（一）概念：是指發(fā)生在青壯年男性的找不到病變可解釋死因的猝死。1974年，日本渡邊富雄命名之。其特點：發(fā)育營養(yǎng)良好，外貌健康，男女比例13：1，20～49歲多見；②多在睡眠中死亡，又稱睡眠中猝死，尤以凌晨2~4時多見；多為即時死；睡眠中突然驚叫、呻吟、打鼾、呼吸困難、口吐白沫、四肢抽搐等，呼之不應(yīng)而死亡；也有死得很平靜；完整的尸體剖驗和輔助檢查，查不出足以說明死因的器質(zhì)性病變，也無中毒和外傷等暴力致死證據(jù)。（二）病變：查不出特異性器質(zhì)性病變。值得注意：①尸斑青紫，出現(xiàn)早而顯著；尸血不凝，心腔內(nèi)無雞脂樣凝血；但也有膚色如常，狀似睡眠者；②口、鼻或氣道內(nèi)有泡沫狀物或血沫樣物；兩肺急性充血水腫或伴有出血點；③心臟質(zhì)軟、兩側(cè)心腔擴張，心肌間質(zhì)水腫，心肌萎縮或變性、纖維化等；④肝、脾、腎、胃腸等器官充血；⑤胸腺淋巴組織增生，腎上腺皮質(zhì)變?。虎弈X充血、水腫或伴有微血栓形成，神經(jīng)細胞缺血性變；⑦胰可有出血。（三）猝死機理：①急性心臟性死亡：睡眠，迷走神經(jīng)興奮性相對增高，抑制心肌的節(jié)律性、傳導(dǎo)性、收縮性，反射性地心跳停止。②急性原發(fā)性腦死亡：睡眠中做惡夢。大腦皮質(zhì)活動通過皮質(zhì)下部和植物神經(jīng)，影響心臟及呼吸功能，腦供血不足、腦抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。③睡眠時無呼吸綜合征（sleepapneasyndromeSAS）：指睡眠時自動呼吸停止在10秒鐘以上，每晚超過30次而言。因呼吸中樞抑制，呼吸停止時間延長，導(dǎo)致腦、心缺氧，由睡眠發(fā)展為不可逆昏迷或心跳停止而猝死。中毒說、性激素說、腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不全等（四）鑒定要點：結(jié)合案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗，全面尸檢及有關(guān)檢查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本綜合征的特點，才可慎重做出鑒定。二、嬰幼兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome，SIDS)（一）概念：在美國西雅圖1969年舉行的國際會議上被定義為∶“嬰幼兒意外急死經(jīng)詳細尸檢未能找到適當?shù)乃劳鲈颉薄W美曾有“搖籃死”(cribdeath）或“睡床死”(cotdeath)之稱。自1970年第二屆國際嬰幼兒猝死會議后，普遍采用嬰幼兒猝死綜合征(SIDS)名稱。SIDS特點：常為發(fā)育良好，貌似健康的嬰兒，男嬰略多于女嬰(1.3∶1)，年齡在2歲以內(nèi)，2～4月齡為發(fā)生高峰(6個月以內(nèi)占86～90％)；90～95％于睡眠中死亡，以晨3～10時為多發(fā)；③死亡過程迅速，常被突然發(fā)現(xiàn)死于搖籃里甚至母親的懷抱中；無前驅(qū)癥狀，或有輕微上呼吸道感染癥狀；雙胞胎發(fā)生率2～5倍于單產(chǎn)；經(jīng)完整的尸體剖驗和有關(guān)輔助檢查，查不出足以說明死因的器質(zhì)性病變，也無中毒和外傷等暴力致死證據(jù)。（二）病變：死者有一些非特異的病變∶少數(shù)口唇有泡沫液、皮膚出汗、臉覆有床單。解剖可見∶肺膜、胸腺、心包有出血點或斑，肺水腫常為中度。有報告肺動脈壁增厚、腦干膠質(zhì)細胞增生、腎上腺棕色脂肪沉著、甚至心或甲狀旁腺或肝的改變等。（三）猝死機理：關(guān)于SIDS的死因或機理，迄今已有2000多篇文獻報告，學說很多，諸如呼吸道感染、免疫缺陷、腎上腺功能不全、甲狀旁腺發(fā)育不全導(dǎo)致鈣代謝異常、各種維生素、硒或鎂缺乏、染色體異常、頸動脈體異常、腦干呼吸中樞發(fā)育不良等。也有人認為嬰幼兒猝死綜合征可能包含著多種病因。（四）鑒定要點：符合上述事項，結(jié)合案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗，嚴格排除其他死因，首先排除殺嬰和災(zāi)害性窒息致死的可能性。法醫(yī)臨床學概念：應(yīng)用臨床醫(yī)學及法醫(yī)學的理論與技術(shù)，研究并解決法律上有關(guān)活體的醫(yī)學問題的應(yīng)用學科。臨床醫(yī)學為法律服務(wù)的學科。檢驗對象為活體（活的人體）。內(nèi)容：－人身傷害損傷程度鑒定（驗傷）－各種損傷的傷殘等級評定－疾病的確定，有否詐?。员┝χ斜缓θ藱z驗－人身損害的賠償作用（意義）－為偵查破案提供線索（根據(jù)損傷類型、性質(zhì)）－為判罪量刑提供證據(jù)（根據(jù)損傷程度）－為調(diào)解民事糾紛提供科學依據(jù)（傷殘賠償、離婚理由）三、臨床法醫(yī)學鑒定程序-案件的受理-了解案情-臨床法醫(yī)學檢查-現(xiàn)場勘驗-制作鑒定書特點：－按《刑事訴訟法》進行，受政法機關(guān)委托，不接受個人委托、由專職法醫(yī)師或臨床醫(yī)師進行－鑒定目的不是治療而是為法律訴訟提供證據(jù)－根據(jù)委托機構(gòu)的鑒定要求進行，不涉及鑒定要求以外內(nèi)容－鑒定人有權(quán)查閱案例有關(guān)資料－鑒定結(jié)論要科學性、客觀性及可信性人體損傷程度鑒定(評定)損傷程度分類絕對致命傷－致命傷(受傷后死亡)條件致命傷－(年齡、體質(zhì)、治療等)重傷非致命傷輕傷(未引起死亡)輕微傷損傷程度鑒定的法律意義：不同的損傷程度追究相應(yīng)的法律責任致命傷－10年以上有期徒刑、無期徒刑、死刑重傷－3-10年徒刑/特別殘忍－10年以上有期徒刑、無期徒刑、死刑輕傷－3年以下徒刑、拘役或管制輕微傷－5-10天拘留+罰款損傷程度鑒定發(fā)生差錯的不良后果：評定過重→被告人重判；評定過輕→被害人蒙受損失損傷程度鑒定原則－鑒定的法律依據(jù)：主要依據(jù)刑法、民法通則、治安管理處罰法相關(guān)法律條文，具體根據(jù)《人體重傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準》、《人體輕微傷的鑒定》進行鑒定。－鑒定的醫(yī)學依據(jù)損傷當時發(fā)生的原發(fā)性傷情全面分析、綜合評定與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥及后遺癥不能因臨床治療好轉(zhuǎn)、預(yù)后良好而減輕原發(fā)性傷情的評定，也不能因醫(yī)療處理不當或特殊情況或個體特異體質(zhì)等因素使原發(fā)傷情轉(zhuǎn)重而加重損傷程度評定。－鑒定時限：原發(fā)性損傷為主要評定依據(jù)的案例，在傷后3個月進行損傷后并發(fā)癥或后遺癥為主要評定依據(jù)的案例，在傷后3-6個月進行。－正確判斷損傷與疾病的因果關(guān)系－必須遵循實事求是的原則鑒定過程包括：了解案情、詢問損傷與疾病史、閱讀病歷及有關(guān)案卷材料、進行各種科學檢查，必要時邀請有關(guān)學科專家協(xié)助會診。重傷見《人體重傷鑒定標準》司法【1990】070號概念：刑法95條：“本法所說的重傷是指有下列情況之一的傷害：使人肢體殘廢或者毀人容貌的；使人喪失聽覺、視覺或者其他器官機能的；其他對于人身健康有重大傷害的。1.視覺喪失：一眼失明/二眼低視力，其中一眼視力<2級2.聽覺喪失：一耳聽力↓在91分貝以上，二耳聽力↓在60分貝以上3.毀人容貌－毀損他人面容，致使容貌顯著變形、丑陋或功能障礙眼部毀損:一眼缺損或萎縮，一眼下垂完全覆蓋瞳孔耳廓毀損:一側(cè)耳廓缺損達50％或兩側(cè)耳廓缺損總面積>一耳60％外鼻缺損:塌陷致顯著變形口唇損傷:顯著影響面容頜骨骨折:致面容顯著改變牙齒脫落或折斷:7個以上面部損傷留有明顯疤痕4.危及生命的損傷：指受傷當時對生命有危險，或者能發(fā)生威脅生命的嚴重并發(fā)癥。①重要臟器（腦、頸髄、心、肝、腎、大血管等）破裂性損傷②并發(fā)重癥休克、內(nèi)臟感染、敗血癥、功能障礙5.損傷造成嚴重后遺癥①顱腦損傷→外傷性癲癇、智力障礙、失語、癱瘓②消化道損傷→腸梗阻、腸粘連、大便失禁③泌尿生殖器損傷→生殖功能障礙、腎功能障礙6.造成肢體殘廢的損傷①肢體喪失：一手拇指超過指間關(guān)節(jié)②除拇指外，其余四指中缺失三指超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)③缺失一足之50％或者足跟之50％肢體雖然完整，但已喪失功能以下情況應(yīng)評定重傷直接危及生命的損傷直接引起危及生命嚴重并發(fā)癥的損傷直接引起嚴重后遺癥的損傷引起重要器官功能喪失的損傷引起殘廢的損傷引起毀容的損傷輕傷——見《人體輕傷鑒定標準》（試行）法（司）發(fā)【1990】6號概念：指物理、化學及生物等外界因素作用于人體，造成組織、器官結(jié)構(gòu)一定程度的損害或者部分功能障礙，尚未構(gòu)成重傷又不屬于輕微傷害的損傷。輕微傷——見《人體輕微傷的鑒定》公安部（GA/T,146-1996）概念：是指造成人體局部組織器官結(jié)構(gòu)的輕微損傷或短暫的功能障礙。經(jīng)治療后不遺留后遺癥。勞動能力鑒定勞動能力：指人類進行勞動工作的能力，包括體力和腦力勞動的總和；可分為一般性和職業(yè)性勞動能力。勞動能力喪失：是指損傷或疾病引起原有勞動能力下降或完全喪失，不能從事原來的工作。傷殘勞動能力喪失評定概念：傷殘是損傷所致人體殘疾。它包括精神的、生理的和/或結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致不同程度地喪失日常生活、工作和學習能力的一種狀態(tài)。傷殘的形成類型及鑒（評）定適應(yīng)標準：交通傷致殘－《道路交通事故受傷人員傷殘評定》工傷致殘－《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》產(chǎn)品致殘職業(yè)病與職業(yè)中毒致殘－醫(yī)療事故致殘－《醫(yī)療事故處理條例》傷害致殘－參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》道路交通事故受傷人員傷殘評定傷殘等級分十級劃分依據(jù)：日常生活能力、各種活動能力、工作能力、社會交往能力詐?。▊┡c造作?。▊┮弧⒏拍睿?．詐?。荷眢w健康的人，假裝有病。2．夸大病情3.詐傷：身體內(nèi)無傷，偽裝有傷。4.匿病(dissimulation)：隱瞞實際患有的疾病，假裝自己健康無病，或當病情稍有減輕，即述已經(jīng)痊愈。二、詐病的目的：1．詐病和夸大病情的目的2．匿病的目的三．詐病的一般表現(xiàn)1．偽裝運動功能障礙2．偽裝感覺功能障礙3．偽裝內(nèi)臟疾病4.偽裝精神病四.詐病的特點：1.癥狀混亂而矛盾2.過分夸大癥狀3.不正常的病程4.突然的發(fā)作和恢復(fù)5.體檢不合作五、詐病的臨床法醫(yī)學鑒定鑒定程序：大致同一般的鑒定。1.進行詳細的案情調(diào)查2.詳細詢問“病史”3.審查有關(guān)病歷、醫(yī)療證明、處方、化驗報告X線片、心電圖、腦電圖、CT片、MRI片等4全面、仔細的體格檢查和實驗室檢查5全面、客觀、科學的綜合分析6科學地作出結(jié)論鑒定注意事項：1．對被檢者的態(tài)度要誠懇，認真，同時仔細察顏觀色，以便識別真?zhèn)危屑烧T導(dǎo)式提問2．對被檢者的看法切忌先入為主，主觀臆斷，不能讓被檢者覺察到對他的懷疑，使其采取對立態(tài)度而造成識別上的困難3．文證資料在審核時應(yīng)注意真?zhèn)危匾獣r須重復(fù)檢查4．詐病需與某些罕見或異常型病以及癔病相鑒別 詐病與癔癥的鑒別：1）癔癥病人多數(shù)不承認自己有病，不愿就醫(yī)；詐病者希望別人承認他有病，對癥狀常過分夸張、渲染；2）癔病發(fā)病或終止與暗示或精神刺激有關(guān)；詐病發(fā)病有明確的目的，目的達到或不能達到時可快速“痊愈”；3）癔癥病人對鑒定人或醫(yī)生的言行常漠不關(guān)心，詐病者對被鑒定人的一言一行非常敏感，有時反應(yīng)強烈。造作病(傷)ArtificialDisease(Injury)一、概念：凡運用各種物理、化學或生物的方法，故意損害自己身體或授意別人代作損傷或致病，稱為造作病或造作傷，后者亦稱為自殘。二．造作病(傷)的目的1．逃避刑事責任。2．偽裝積極，騙取領(lǐng)導(dǎo)信任，騙取榮譽。3．逃避工作分配，考試或騙取病假而進行自傷,假稱發(fā)生了不幸災(zāi)害事故。4．誣陷他人，以達到敲詐勒索、索取賠償或報復(fù)等目的。三.造作傷的特點1.部位：(1)多選擇暴露和容易被人發(fā)現(xiàn)的部位。(2)手可及處(3)無生命危險的部位。(4)不毀容的部位。(5)部位常與造作的目的相適應(yīng)。2.造作傷的特征：以切劃傷多見，砍創(chuàng)或刺創(chuàng)較少見（1）傷數(shù)多、傷形大小一致；（2）密度大、間距小；（3）排列整齊、方向一致（4）程度輕、淺表均勻；（5）創(chuàng)口隨體表弧度而彎曲；（6）有試刀痕。三.造作病的各種方式1.造作心臟病2.造作支氣管炎3.造作黃疸4.造作糖尿病5.造作結(jié)膜炎6.造作潰瘍7.偽造出血、發(fā)熱等虐待(abuse)定義：凡經(jīng)常遭到家庭成員或照顧人故意造成的精神或肉體上的折磨、摧殘稱為虐待。虐待方式：積極和消極兩大類。虐待傷的類型：軟組織損傷；眼耳損傷；骨折；內(nèi)臟損傷。法醫(yī)學鑒定：鑒定標準尚不完善。精神障礙鑒定一、精神障礙與犯罪與精神病種類，患者性別、年齡、病期和環(huán)境差異有關(guān)，其中最重要的是精神分裂癥（schizophrenia）。精神分裂癥躁狂抑郁癥癲癇發(fā)作癔癥腦器質(zhì)性疾病酒精、藥物中毒——精神異常致傷害的特征動機短淺，費解：如被害者是與罪犯無關(guān)的過路人等，主要癥狀如感情麻木，異常思維，妄想等引起的行為異常缺乏預(yù)謀缺乏保護性手段殘忍性：不合常理——法律上的評定 根據(jù)《中華人民共和國刑法》第18條，判斷刑事責任能力和民事行為能力二、精神鑒定1、責任能力的判斷鑒定罪犯的精神狀態(tài)，特別是犯罪當時的刑事責任能力（criminalresponsibility）精神分裂癥、躁狂抑郁癥等應(yīng)鑒定犯罪行為發(fā)生時的精神狀態(tài)。鑒定人根據(jù)醫(yī)學知識、臨床經(jīng)驗、健全常識、背景資料等進行客觀推測。2、精神鑒定方法與臨床檢查法相同智力鑒定心理鑒定家族史與既往史躁狂/抑郁癥——抑郁癥：不安、悲觀、執(zhí)著、思考制止、思考延遲、食欲低下，性欲減低，早朝覺醒，中途覺醒、自我評價（罪惡妄想，貧窮妄想，虛無妄想…）藥物治療： 心理治療：激勵、不自殺約定——躁狂癥：爽快、興奮、思維奔逸、缺乏抑制、妄想、幻覺 藥物治療：鎮(zhèn)靜劑 心理治療偽裝精神病的鑒定——偽裝精神病的特征：有一定的目的性；起病急，消失快；各種精神異常表現(xiàn)孤立甚至矛盾；癥狀夸張，造作且多變；強調(diào)自己有?。粰z查和治療不合作。偽裝精神病和癔癥區(qū)別要點第七章：中毒重要性：①臨床醫(yī)師及法醫(yī)均會遇到中毒事件；②中毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)師常會誤診、漏診；③中毒事件可能系自殺、謀殺、意外，臨床醫(yī)師需按一定要求采集樣本；④中毒的法醫(yī)學鑒定：是否中毒、何種毒物、毒物含量、中毒性質(zhì)等需要綜合中毒情況調(diào)查、臨床經(jīng)過、病理解剖、毒物分析等，最后得出可靠結(jié)論。一.情況調(diào)查1.中毒者一般情況——職業(yè)上接觸何種毒物、嗜好、生活習慣2.中毒發(fā)生經(jīng)過——發(fā)作時間、死亡時間、醫(yī)院救治、用過何種藥物3.中毒表現(xiàn)4.毒物來源可能性二.中毒癥狀分析癥狀可能毒物顏面櫻紅一氧化碳、氰化物口唇青紫亞硝酸鹽、有機磷、巴比妥類迅速死亡氰化物、有機磷惡心、嘔吐、重金屬、強酸、強堿、磷化鋅腹痛、腹瀉抽搐有機磷、氰化物、士的寧昏睡酒精、催眠鎮(zhèn)靜藥、CO瞳孔改變有機磷、嗎啡、顛茄類呼吸減慢安眠鎮(zhèn)靜藥、嗎啡、CO血尿、尿閉汞、巴豆三.現(xiàn)場勘驗1.收集檢驗用的檢材檢材必須真實可靠，不加防腐劑，貼上標簽，密封冷藏。2.檢材需有專人運送、毒化實驗室有專人接收3.各種檢材采集要求①體外檢材分別收集、包裝②洗胃液不用高錳酸鉀(應(yīng)用水)、最開始的洗胃液供作檢材③血液周圍靜脈為佳④嘔吐物及胃內(nèi)容物注意收集胃粘膜上附有未溶解藥片⑤尿液及糞便⑥肝臟組織、膽汁四.尸體檢查尸體外表檢查——有否流注痕、嘔吐物、分泌物；有無腐蝕痕跡、有無特殊氣味、皮膚注射痕跡、皮膚及尸斑顏色尸體解剖檢查——注意尸斑及血液顏色，胃內(nèi)容物性狀及特殊氣味——病理組織學檢查：一般無特征性改變五.毒物分析上海地區(qū)接受毒物檢驗的單位司法部司法科學技術(shù)鑒定中心上海市公安局毒物檢驗室上海市藥物檢驗所檢驗結(jié)果的評價陽性結(jié)果－毒性大且非人體所含成份，可以肯定中毒或中毒死弱陽性結(jié)果－是否治療用藥工作或生活環(huán)境可能接觸技術(shù)操作是否有誤尸體腐敗產(chǎn)生?或死亡后毒物進入尸體陰性結(jié)果－排除檢材保存不當、毒物已被分解、服量小常見中毒A.酒精中毒毒理作用1.飲入的乙醇約80%由十二指腸及空腸吸收,其余在胃吸收胃內(nèi)食物影響乙醇吸收速度2.吸收入血后,均勻分布全身各組織,但腦中含量>血液含量3.乙醇乙醛乙酸Co2+H2O4.抑止大腦功能→皮層功能失控→興奮狀態(tài)5.死亡原因－抑制呼吸中樞－酒醉后跌傷（顱腦外傷）－酒醉昏迷后嘔吐→窒息－寒冷環(huán)境下酒醉后凍死中毒癥狀：酒精中毒癥狀與血液酒精濃度相關(guān)血液酒精濃度(mg/100ml)癥狀30-50駕駛變形、面紅、飄然感50-100話多、激動、控制力↓100-150動作不協(xié)調(diào)、站立不穩(wěn)、語無倫次150-200醉酒、嘔吐、運動失調(diào)200-300開始昏迷300-400昏迷、呼吸有鼾音、體溫↓400-500麻醉、深度昏迷、死亡致死量乙醇致死量為250-500g血中乙醇濃度400-500mg%乙醇＋鎮(zhèn)靜藥，具協(xié)同作用（增毒作用）駕駛?cè)藛T血中酒精含量規(guī)定：中國<20mg%英國<80mg%德國<30mg%美國、日本<50mg%尸體檢驗1.顏面潮紅，體腔內(nèi)有酒味2.消化道刺激征象－充血、點狀出血3.跌倒損傷：擦傷、挫傷或腦外傷4.呼吸道被嘔吐物堵塞5.檢材測血酒精濃度：股靜脈血、腦組織B.催眠、鎮(zhèn)靜類藥物中毒－巴比妥類和非巴比妥類催眠藥－白色粉末、無臭、結(jié)晶狀－常用于自殺，與職業(yè)有關(guān)，很少用于他殺－致死量較大，中毒過程長毒理作用：－中樞神經(jīng)廣泛抑制作用，大劑量時抑止延腦呼吸中樞及血管運動中樞－吸收后進入血液，分布全身組織，經(jīng)肝氧化排出，或經(jīng)腎以原形排出。 為應(yīng)用范圍最廣的藥物：大醫(yī)院急診搶救的藥物中毒病例中，英、美約占55%，我國約占40% 巴比妥類 吩噻嗪類 安定 氯氮卓中毒癥狀急性：嗜睡、神志不清、體溫下降、呼吸變慢肢體軟弱、尿潴留、瞳孔縮小→散大，反射消失，昏迷嚴重者15h呼吸停止而死亡皮疹慢性：皮疹、失眠、健忘、共濟失調(diào)尸檢發(fā)現(xiàn)：尸斑顯著、口唇及指甲青紫、內(nèi)臟淤血、肺水腫、腦水腫胃內(nèi)可見未溶解白色粉末檢材：送尿液、洗胃液、血液C.一氧化碳中毒性狀：－無色、無臭、無刺激性氣體；－凡是含碳物質(zhì)燃燒，在O2不足時燃燒不完全時可產(chǎn)生；－CO中毒多數(shù)是災(zāi)害，少數(shù)是自殺或他殺毒理作用－CO吸入肺泡→血循環(huán)→CO+Hb=HbCO(碳氧血紅蛋白)CO與Hb親和力比O2與Hb親和力大240倍HbCO解離比HbO2慢3600倍HbCO阻礙Hb攜帶O2能力→組織缺O(jiān)2－高濃度CO與細胞色素氧化酶結(jié)合，阻礙細胞呼吸→缺O(jiān)2－中樞神經(jīng)對缺O(jiān)2最敏感，故中樞神經(jīng)首先出現(xiàn)癥狀中毒癥狀a.輕度中毒（血中HbCO濃度10-20%）－頭沉重感→劇烈頭痛＋惡心嘔吐－四肢無力、共濟失調(diào)、意識清醒b.重度中毒（血中HbCO濃度大于50％）－意識喪失、大小便失禁、抽搐→昏迷、呼吸衰竭死亡。c.長期慢性中毒乏力、頭痛、眩暈、失眠、記憶力↓（神經(jīng)衰竭癥候群尸檢所見a.尸斑、血液及內(nèi)臟切面呈櫻桃紅色b.腦充血、水腫、小出血點、軟化（壞死）灶c.檢材－血液：心血、深部血（HbCO%）HbCO%<10%正常；>40%可引起死亡d.尸斑：可見點狀出血D.氰化物中毒性狀：氰化物（氰化鈉、氰化鉀、氰化鈣）白色固體，易潮解，廣泛用于冶煉、電鍍、照相、制革－容易取得氣體－氰化氫，作熏蒸劑，殺滅害蟲及鼠類液體－氫氰酸，沸點低(26.1℃)室溫下?lián)]發(fā)為氣體，無色透明，苦杏仁氣味某些植物核仁中有氫氰酸如杏銀果（白果）、杏、桃、李、木薯等。毒理作用a.氰離子(CN-)抑制細胞內(nèi)多種酶活性→細胞不能利用O2(細胞內(nèi)呼吸停止)→死亡b.局部腐蝕作用c.與血紅蛋白結(jié)合形成氰化血紅蛋白中毒癥狀大劑量中毒：突然昏倒、呼吸困難、全身痙攣，數(shù)分鐘內(nèi)死亡。小劑量中毒：頭痛、眩暈、惡心、胸悶、視野發(fā)黑、后意識喪失、肌肉痙攣、呼吸心跳停止。致死量：氫氰酸0.05-0.1g氰化物0.15-0.25g氰化氫1500-2000ppm(百萬分之幾)尸檢發(fā)現(xiàn)尸斑呈鮮紅色血液呈流動性胃內(nèi)容物有苦杏仁味，胃粘膜有腐蝕吸入致死者，肺有苦杏仁味E.有機磷農(nóng)藥中毒性狀：－用作殺蟲劑，毒力強，殺蟲譜廣－油狀，帶有大蒜樣特殊氣味中毒原因：生產(chǎn)性中毒，工人防護不嚴；意外事故，誤用農(nóng)藥容器裝食品；自殺、他殺，農(nóng)藥廣泛使用，容易取得毒理作用：抑制體內(nèi)膽堿脂酶→乙酰膽堿↑→神經(jīng)高度興奮→轉(zhuǎn)為抑制或衰竭中毒癥狀a.毒蕈堿樣癥狀（平滑肌及腺體的節(jié)后神經(jīng)纖維作用）－流涎、流淚、多汗、瞳孔縮?。雇?、惡心、嘔吐、口吐白沫b.煙堿樣癥狀（節(jié)前纖維及運動N.纖維作用）－全身肌肉不自主抽搐、痙攣→松弛性癱瘓－呼吸肌痙攣→呼吸困難c.中樞神經(jīng)癥狀（腦內(nèi)神經(jīng)作用）－興奮期：躁動、譫語、血壓↑－抑制期：昏迷、呼吸麻痹、血壓↓尸檢所見－尸斑明顯，瞳孔縮小，口吐白沫，有蒜臭氣味－胃內(nèi)容物有蒜臭味－肺淤血、水腫、細支氣管痙攣致死量：對硫磷0.1-0.3g(≈1-3滴原液)檢材：嘔吐物，胃內(nèi)容物、心血F.砷化物中毒砷（As）又稱砒，二氧化二砷（As2O3）有劇毒，又稱砒霜。性狀：白色粉末，無臭，無味，常有作他殺農(nóng)業(yè)上：作殺蟲劑、除草劑，因誤服而中毒中藥上：枯痔散、龍虎丸中含砷－醫(yī)源性中毒工業(yè)上：砷化物粉塵吸入－職業(yè)中毒毒理作用a.粘膜吸收后沉著于毛發(fā)、指甲、骨及甲狀腺等b.砷與毛發(fā)、指甲及皮膚角化組織有親和力砷沉積于毛發(fā)近端，隨毛發(fā)生長而固定于原節(jié)段中，根據(jù)毛發(fā)生長速度(0.1-0.4mm/日)和分短(1.0mm)測定砷含量，可估計砷進入人體內(nèi)時間c.亞砷酸離子(AsO3三)與體內(nèi)酶蛋白巰基(-SH)結(jié)合，使酶失去活性，影響細胞代謝d.直接損害毛細血管→麻痹性擴張→通透性↑中毒癥狀急性胃腸型－腹痛、腹瀉、水樣大便≈霍亂急性麻痹型－四肢痙攣、意識模糊、昏迷慢性中毒－神經(jīng)衰弱癥候群，多發(fā)性周圍神經(jīng)炎亞急性中毒－肝、腎損害，皮膚鞏膜黃染《中華人民共和國刑法》中規(guī)定，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。阿片（鴉片）中毒毒品概念：能引起成癮并產(chǎn)生依賴性，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮或抑制產(chǎn)生幻覺的物質(zhì)。性狀：－從罌粟果殼中提煉的生物堿，主要成分為嗎啡，可待因－二乙酰嗎啡即海洛因（heroin）－不同純度→不同方法吸食：火吸、口服、注射毒理作用：對中樞神經(jīng)產(chǎn)生興奮及抑制，以抑制為主中毒癥狀急性中毒：昏迷、呼吸淺慢、體溫↓，瞳孔縮小慢性中毒：精神萎靡，消瘦戒斷癥狀：吸毒成癮后戒斷時出現(xiàn)癥狀生理性癥狀：肌肉痙攣、流汗、抽搐、腹瀉、大小便失禁心理性癥狀：對毒品渴求的依賴性：恐慌、焦慮、煩躁不安并發(fā)癥：吸毒性共用注射器和針頭→感染（艾滋病、肝炎、皮膚膿腫）檢材采取 體外檢材? 白粉、罌粟殼、鴉片膏等 體內(nèi)檢材? 海洛因進入體內(nèi)即迅速代謝成單乙酰嗎啡（半衰期5min）,進而代謝為嗎啡? 60%-70%的嗎啡在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約10%代謝為去甲嗎啡? 單乙酰嗎啡、嗎啡均可從腎臟排泄? 短期（一周內(nèi)）取尿，長期取毛發(fā)為檢材? 往往同時檢測出可待因中樞興奮劑可卡因cocaine苯丙胺類amphetamines甲基苯丙胺、苯丙胺、MDMA藥理學作用擬交感類中樞興奮劑? 欣快、自信、有活力? 脈搏加快、血壓升高、呼吸加快、失眠、厭食（戒斷綜合征）? 疲勞、抑郁、睡眠障礙? 嚴重者激動不安、嚴重抑郁導(dǎo)致自殺念頭基本性狀 冰毒（甲基苯丙胺/去氧麻黃堿）純白結(jié)晶體 搖頭丸（亞甲二氧基甲基苯丙胺），K粉? 多為片劑，圓形、菱形、魚形等，顏色各樣? 膠囊、郵票狀紙片? ?°搖頭水?±?a?a?°聯(lián)邦泰洛其?±內(nèi)含磷酸可待因、鹽酸麻黃堿，每瓶120mL，每日使用極量60mL搖頭丸(MDMA) 俗稱“迷魂藥”，是一種中樞神經(jīng)興奮劑，兼有致幻作用的毒品。搖頭丸常在歌舞廳等娛樂場所出現(xiàn)。服用后會使人極度亢奮，可引起幻覺、幻視、眩暈、空間定向力障礙，使人極度興奮、搖頭不止，可造成行為失控引發(fā)治安問題。濫用搖頭丸可導(dǎo)致精神障礙，損害腦功能，影響思維和記憶。 MDMA的中毒表現(xiàn)有：誘發(fā)心臟病發(fā)作（室顫、心律失常、心肌缺血）致死導(dǎo)致高熱綜合征，包括代謝性酸中毒、彌漫性血管性凝血，急性腎功能衰竭中毒性肝炎導(dǎo)致肝功能衰竭多種毒品合并濫用過量中毒毒性作用下精神失常和意外毒鼠強中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的拮抗劑 抽搐：似癲癇大發(fā)作 無解藥重金屬中毒：Hg腐蝕性毒物中毒：強酸、強堿有毒植物中毒：烏頭、夾竹桃、毒蕈有毒動物中毒：蛇毒、河豚毒素物證檢驗一、概念 法醫(yī)物證學是應(yīng)用多種學科的理論知識和技術(shù)，研究并解決涉及法律方面的有關(guān)生物物證性檢材的檢驗與鑒定的一門學科。生物物證性檢材包括人體組織與器官、體液、分泌物、排泄物及由它們形成的生物性斑痕。二、法醫(yī)學物證檢驗的目的及意義 確定案件性質(zhì) 澄清事實，揭露犯罪 提供線索，縮小排查范圍 分析發(fā)案現(xiàn)場、罪犯人數(shù)及犯罪過程 個人識別，證實犯罪 肯定或否定親權(quán)關(guān)系 為查找尸源提供血型依據(jù)三、檢材的處理發(fā)現(xiàn)（血痕、精斑、毛發(fā)、唾液等）提取包裝及時送檢法醫(yī)物證的提取法醫(yī)物證的包裝 包裝物必須清潔 分別包裝，不能互相混放 及時記錄，貼好標簽，注明標志 做DNA分析用的檢材應(yīng)低溫保存法醫(yī)物證的送檢 及時送檢，防止檢材腐敗變質(zhì) 必須有相應(yīng)的對照檢材同時送檢 對有斑痕的物體完整送檢時將斑痕部位加以標記 必須填好送檢報告單 送檢人與接收檢材人共同查看檢材，觀察檢材條件 提出剩余檢材的處理意見法醫(yī)物證的檢驗 達爾文進化論、許旺和施來登的細胞學說 孟德爾遺傳定律及摩爾根的染色體學說 1900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型 DNA指紋系統(tǒng)、PCR、DNA測序血痕檢驗——血痕（bloodstains）：血液在體外干燥后形成的斑跡。血痕檢驗需要解決的問題 送檢檢材是否是血痕 如果是血痕，是人血還是動物血 若是人血，則測定遺傳標記進行個人識別 同時進行其他諸如出血量、出血時間及出血部位推斷等問題血痕分類 滴狀血液從一定的高度落下時形成滴狀，血滴的形狀因高度及方向而異：從0.1米以內(nèi)高度垂直下落時呈圓滴狀，邊緣基本光滑；從0.5米高度落下時，圓滴邊緣呈鋸齒狀；從1米高度落下時，在圓滴周圍往往濺出逗點狀或線條狀的小血痕。在受傷后行走時，血滴呈一定角度滴落地面，可形成一邊呈鋸齒狀突起的圓形或橢圓型血滴，鋸齒狀突起指示行走的方向。 流柱狀 血液從高位流向低位時形成流柱狀，下端因血液滯留而變粗。流柱狀一般由靜脈血所引起。身體上流柱狀血痕可以推斷受傷時的體位。 噴濺狀 動脈受傷血液噴射，形成噴濺狀血滴，形似感嘆號，尖端指明噴射的方向。但是重復(fù)打擊受傷部位，創(chuàng)口血液受兇器撞擊，或揮動沾有血液的兇器，血滴濺落在物體上，也可以呈噴濺狀。動脈噴濺的各個血液形狀相似，大小相等，方向一致，比較密集；后兩者大小不等，方向不一，比較分散。 擦拭狀 毛巾或衣服擦拭染血兇器或血手，則可形成面積較大，濃淡不一，境界不清，有時呈平行線條的擦拭血痕。 血印痕 手上沾有血液時，往往在器皿上，門框或門把上留有血指紋或血掌紋。腳踩血液，則可遺留血鞋印或血足印，這對個體識別有很大的價值。若兇器沾了血液又撞擊于別處（如衣服、墻壁、家具等）則可遺